急性缺血性中風(fēng)病中醫(yī)藥學(xué)論文
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1資料與方法
1.1臨床資料
1.1.1病例來源
全部病例550例，來源于2007年10月—2008年12月山東省八家地市級中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。隨機(jī)分為中醫(yī)綜合組（治療組）和西醫(yī)綜合組（對照組）。治療組275例，退出12例，最終進(jìn)入療效分析263例，男155例，女108例，年齡63．29歲±9．38歲。對照組275例，剔除2例，最終進(jìn)入療效分析273例，男171例，女102例，年齡63．52歲±10．20歲。兩組患者在發(fā)病性別、年齡、職業(yè)情況、文化程度、開始治療時(shí)間、既往病史、治療前中醫(yī)證型等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），資料均衡可比。
1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)
符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷，屬中經(jīng)絡(luò)者；符合西醫(yī)急性腦梗死診斷，神志清者；以首次中風(fēng)者為主，若為復(fù)中，則以往基本未留肢體運(yùn)動功能障礙者；起始時(shí)間：腦梗死一般發(fā)病一周內(nèi)，伴神志障礙或進(jìn)展性卒中者待病情穩(wěn)定、神志清楚后即可開始；年齡在35歲以上，80歲以下。填寫知情同意書。
1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）；腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；重度腦水腫者或昏迷等病情不穩(wěn)定者；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫，引起腦栓塞者；合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者；嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者；80歲以上，35歲以下；參加其他藥物研究治療者；中風(fēng)病史并留有嚴(yán)重后遺癥者；患者及家屬對治療康復(fù)持極消極態(tài)度，不能積極配合者。
1.1.4剔除和退出研究標(biāo)準(zhǔn)
不能堅(jiān)持治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者；臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；納入研究后，影像診斷提示出血轉(zhuǎn)換，小面積的滲血不需退出研究，若發(fā)現(xiàn)大面積的團(tuán)塊狀出血，則需退出研究，退出指征由各中心負(fù)責(zé)人決定；受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提出退出臨床試驗(yàn)；受試者未按時(shí)來院復(fù)診時(shí)，應(yīng)電話、信件等咨詢理由，咨詢其后的經(jīng)過。
1.2治療方法
1.2.1兩組基礎(chǔ)治療
內(nèi)科基礎(chǔ)治療：抗腦水腫降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、控制血糖、降溫治療、預(yù)防合并癥、神經(jīng)保護(hù)劑等。常規(guī)護(hù)理：體位的選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)中風(fēng)患者所處的時(shí)期制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練方案，積極進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。心理康復(fù)：醫(yī)護(hù)人員針對病人具體情況，因人而異地做好思想工作。
1.2.2中醫(yī)治療組的治療方法
中藥辨證論治湯劑加靜脈輸注，風(fēng)痰瘀阻證給予息風(fēng)復(fù)癱寧加清開靈（醒腦靜）注射液；氣虛血瘀證給予益氣復(fù)癱寧加生脈注射液；肝腎虧虛證給予補(bǔ)腎復(fù)癱寧加脈絡(luò)寧注射液?？祻?fù)手法，以改良的陸氏中風(fēng)病中醫(yī)康復(fù)手法為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論與實(shí)踐技術(shù)，制定的系列康復(fù)方法。根據(jù)病情，采取由被動到主動，由簡單到復(fù)雜動作，由生活能力訓(xùn)練到職業(yè)技能訓(xùn)練的步驟。針灸治療，針對中風(fēng)病的基本病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素采用石氏“醒腦開竅針刺法”。
1.2.3西醫(yī)對照組的治療方法
溶栓治療，發(fā)病3h內(nèi)急性缺血性腦卒中者，積極采用靜脈溶栓治療。降纖治療：腦梗死早期應(yīng)用（特別是12h以內(nèi)），適用于合并高纖維蛋白原血癥者?？鼓委煟浩鸩?8h之內(nèi)應(yīng)用?？寡“迥委煟簾o禁忌證的不溶栓患者在卒中后及早（最好48h內(nèi)）開始使用阿司匹林，溶栓患者在24h后使用阿司匹林。
1.3評估標(biāo)準(zhǔn)及主要觀察指標(biāo)
1.3.1評估標(biāo)準(zhǔn)
分別于患者入院時(shí)、第7天、第14天、第28天及第60天隨訪時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分、日常生活能力Barthel（MBI）指數(shù)評分、運(yùn)動功能（FMA）評分、認(rèn)知功能（MMSE）評分、生活質(zhì)量（SSQOL）評分。根據(jù)治療結(jié)果，分析治療組和對照組患者費(fèi)用，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。
1.3.2主要觀察指標(biāo)
兩組患者治療前后NIHSS、Barthel指數(shù)、FMA、MMSE、SSQOL評分、住院費(fèi)用進(jìn)行成本－效果分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)，F(xiàn)檢驗(yàn)，方差分析，協(xié)方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α取0．05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1兩組入院時(shí)各項(xiàng)量表評分比較
2.2兩組出院時(shí)臨床療效
2.2.1治療28d兩組運(yùn)動功能嚴(yán)重程度
Ⅰ級（嚴(yán)重）：＜50分，嚴(yán)重運(yùn)動障礙；Ⅱ級（明顯）：50分～84分，明顯運(yùn)動障礙；Ⅲ級（中度）：85分～95分，中度運(yùn)動障礙；Ⅳ級（輕度）：96分～99分，輕度運(yùn)動障礙；正常：100分。通過秩和檢驗(yàn)，Z＝－2．208，P＝0．027，兩組治療28d后運(yùn)動功能嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2.2治療28d兩組Barthel指數(shù)比較
通過協(xié)方差分析，統(tǒng)計(jì)控制治療前因素的作用，獲得處理因素，P＝0．004，治療組較對照組Barthel指數(shù)在治療28d具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2.3治療28d兩組SS－QOL積分比較
通過協(xié)方差分析，統(tǒng)計(jì)控制治療前因素的作用，獲得處理因素，P＝0．662，兩組SS－QOL積分在治療28d無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3兩組院內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率比較
住院期間治療組與對照組均未出現(xiàn)死亡，隨訪期內(nèi)兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
2.4兩組住院費(fèi)用比較
經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者在藥費(fèi)、住院總費(fèi)用方面，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療組藥費(fèi)、住院總費(fèi)用低于對照組；住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
2.5兩組的成本－效果分析
兩組患者的成本包括住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥費(fèi)等；效果用神經(jīng)功能缺損評分的減少、日常生活能力評分的增加、運(yùn)動功能評分的增加、認(rèn)知功能評分的增加、生活質(zhì)量評分的增加來表示。
3討論
衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（health economics）是在20世紀(jì)五六十年代形成和發(fā)展起來的學(xué)科，是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對方案進(jìn)行評價(jià)的一種方法，主要目的是考察治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，為衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供決策輔助。雖然在我國開展只有20多年的時(shí)間，但近幾年該領(lǐng)域有了長足的發(fā)展，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)、人民健康與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的相互制約關(guān)系、衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和經(jīng)濟(jì)資源的合理使用，以及揭示衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)規(guī)律發(fā)生作用的范圍、形式和特點(diǎn)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法有多種，其中成本－效果分析是較為完備的經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法之一，其目的在于通過分析尋找某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案。鑒于中風(fēng)病臨床治療方案的多樣性，在達(dá)到預(yù)期治療結(jié)果的中西醫(yī)治療中，以最少費(fèi)用的最佳治療方案成為研究的關(guān)鍵，對中醫(yī)綜合治療方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析就顯得十分重要。應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法對本方案進(jìn)行成本－效果分析，兩組患者成本包括住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥費(fèi)等；效果用神經(jīng)功能缺損評分減少、日常生活能力評分增加、運(yùn)動功能評分增加、認(rèn)知功能評分增加、生活質(zhì)量評分增加來表示。兩組患者在藥費(fèi)、住院總費(fèi)用方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組藥費(fèi)、住院總費(fèi)用低于對照組；同時(shí)NIHSS評分每減少1分，ADL評分每增加1分，F(xiàn)MA評分每增加1分，MMSE評分每增加1分，SSQOL評分每增加1分，治療組所需花費(fèi)均較對照組少，提示本方案經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。本研究表明，中醫(yī)綜合治療方案對于治療急性缺血性中風(fēng)病具有顯著的療效，本方案較對照組在達(dá)到最佳的治療效果同時(shí)費(fèi)用使用更加合理，特別對于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源和人們消費(fèi)水平相對較低的地區(qū)，更能顯出該方案的優(yōu)越性，是值得推廣的經(jīng)濟(jì)、合理、有效方案。
作者：曹曉嵐 趙世珂 胡浩 田立 王白玲 陶素愛 陳建強(qiáng) 付巍 王金橋 李東曉