中醫(yī)藥學學術發(fā)展創(chuàng)新思路
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1學科方向變革的背景
隨著全球科學格局的變化,中醫(yī)藥學的學科方向需要調(diào)整變革與創(chuàng)新。所謂科學大格局應該包括著概念的更新,思維模式的轉變,理論框架的構建與付諸實踐行動的指南。其中的重要因素,應該是科學概念的更新和宇宙觀的深化。當英國物理學家史迪芬•霍金在1974年做黑洞預言時,整個科學界為之震驚。黑洞是一個只允許外部物質(zhì)和輻射進入而不允許物質(zhì)和輻射從中逃離的邊界(eventhorizon)所規(guī)定的時空區(qū)域。黑洞會發(fā)出耀眼的光芒,體積會縮小,質(zhì)量要無限大,甚至會爆炸。黑洞是一種引力極強的天體,就連光也不能逃脫。當恒星的史瓦西半徑小到一定程度時,就連垂直表面發(fā)射的光都無法逃逸了,這時恒星就變成了黑洞。說它“黑”,是指它就像宇宙中的無底洞,任何物質(zhì)一旦掉進去,“似乎”就再不能逃出。由于黑洞中的光無法逃逸,所以我們無法直接觀測到黑洞。宇宙中黑洞的物質(zhì)運動是不規(guī)則的、非線性的、不確定性的,顯然它是我們研究的對象。2010年11月16日美國宇航局宣稱,科學家通過美國宇航局錢德拉X射線望遠鏡在距地球5000萬光年處發(fā)現(xiàn)了僅誕生30年的黑洞,其中有90%的暗物質(zhì)。尚今我們可以看到的物質(zhì)只占宇宙總物質(zhì)量的不足10%(約5%左右)。暗物質(zhì)無法直接觀測得到,但它卻能干擾星體發(fā)出的光波或引力,其存在能被明顯地感受到。在宇宙中,暗物質(zhì)的能量是人類已知物質(zhì)能量的5倍以上。
暗能量更是奇異,以人類已知的核反應為例,反應前后的物質(zhì)有少量的質(zhì)量差,這個差異轉化成了巨大的能量;而暗能量可以使物質(zhì)的質(zhì)量全部消失,完全轉化為能量。宇宙中的暗能量是已知物質(zhì)能量的14倍以上。上述宇宙天體的觀測與發(fā)現(xiàn)又會對中醫(yī)藥學有什么影響呢?中醫(yī)藥學確切說不是唯物為主的,而是以唯象為主體,是非線性和不確定性的,強調(diào)關系本體論,注重能量與信息的時空轉換等,這些無疑是與現(xiàn)代大科學的宇宙觀相吻合的!始于20世紀中葉的一個爭論比較久遠的問題,那就是中醫(yī)藥學被稱做經(jīng)驗醫(yī)學,學科本身有沒有自己的理論?有,又是一個什么樣的理論?資深科學家錢學森先生對中醫(yī)中藥的事業(yè)很關心。他十分肯定地說:中醫(yī)藥學有自己的理論,中醫(yī)藥學的理論是現(xiàn)象理論、非線性理論、是巨系統(tǒng)的復雜理論。它的理論價值一方面體現(xiàn)了中華文明科學哲學的底蘊,體現(xiàn)了中國人崇尚真、善、美;另一個方面,它能夠指導實踐,維護健康和防治疾病。其與線性科學不同,具有很大的發(fā)展?jié)摿?如思維模式。上世紀初期,西學東漸,還原論盛行,還原論無疑給人們帶來了工業(yè)文明的進步,給人類的精神文明和物質(zhì)文明都創(chuàng)造了良好的條件,功不可沒。然而還原論的盛行,特別是“”提出“打倒孔家店”,否定了優(yōu)秀的中華文明,是一個重大的錯誤。21世紀已經(jīng)過去了十年,迎來了中華文明的復興,呈現(xiàn)東學西漸與西學東漸并行的時代,全球截止到2009年已有720多所孔子學院,關注學習中國的文史哲。長期的農(nóng)耕文明、象形文字造就了中國人的形象思維。形象思維是中醫(yī)藥學的原創(chuàng)思維,形象思維決定著我們重視觀察和體悟。我們重視病人的客觀表現(xiàn),做好望聞問切四診的檢查,就是通過四診收集到病人“象”的表現(xiàn),醫(yī)生運用自己已有的知識與經(jīng)驗,對于“象”作出分析,是臨床醫(yī)生診療工作的依據(jù),這是主體的認知過程,將主體、客體、象、意、體結合,是具有可操作性的象思維?！跋笏季S”屬于動態(tài)的整體,其所使用的工具有視、嗅、聽、味、觸等感知層面,還可有超感官之形而上層面的內(nèi)容,而且是更為重要的。如老子的“大象無形”、頓悟等。
健康理念的更新是21世紀中醫(yī)藥學重要的源動力。20世紀以還原論為主體的西醫(yī)學是建立在以“病”為中心的模式上,今天則需要從診治“人的病”向關懷“病的人”轉換。忽視了主體是“人”,過度注重醫(yī)療技術的進步而忽視人文關懷是錯誤的,以致出現(xiàn)心理障礙、精神疾病發(fā)病率增高又得不到合理的診療等。隨著科學技術的不斷發(fā)展,全球均重視了醫(yī)療改革,突出表現(xiàn)在醫(yī)學模式的轉變和健康理念的更新。健康不僅是醫(yī)學問題,更是社會問題。醫(yī)學研究的目的最終是人類的生活滿意度與生存幸福感,強調(diào)的是人與自然的和諧及社會的可持續(xù)發(fā)展,關注的是滿足各類人群的不同醫(yī)療需求和實在的療效,重視個體化醫(yī)療與循證醫(yī)學證據(jù)等,這是引起西方學者關注中醫(yī)藥學的內(nèi)在因素之一。中醫(yī)藥學的原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢可引領21世紀醫(yī)學發(fā)展的方向。其整體醫(yī)學思想、多維恒動的關系本體認識論、順應自然的各種療法有其存在的廣闊天地。為此,中醫(yī)藥學學科建設要堅持我主人隨,弘揚原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢,重視傳承和在傳承基礎上的創(chuàng)新。要植根于大科學的背景之下,要適應大環(huán)境的變遷。所謂大環(huán)境的變遷應該包括自然生態(tài)與人文生態(tài)。要服務于大衛(wèi)生的客觀需求,促進國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,要朝向全社會的廣大民眾,要提高為廣大民眾服務的公平性和社會可及性,要讓廣大群眾能夠得到及時、合理、安全、有效的防治,對常見病、多發(fā)病能夠吃得上藥、吃得起藥,能夠把中醫(yī)的適宜技術加以推廣,更要重視人文關懷,及時解除病人的痛苦。為實現(xiàn)中醫(yī)藥學科的總體目標,科學與人文融合互動,東學西學兼收并蓄,來建構統(tǒng)一的新醫(yī)學、新藥學,為人類的健康事業(yè)作出更大的貢獻。在這里要強調(diào)的是學科建設要貫徹“我主人隨”的原則。20世紀的中醫(yī)前輩們是為了中醫(yī)的生存而奮爭,現(xiàn)在我們需要面臨的是為中醫(yī)藥未來的發(fā)展謀策略。我們主張以國學、國醫(yī)為主體,有主有從,中西結合,同時,歡迎和團結一切關心中醫(yī)藥學發(fā)展的多學科人員與社會的有識之士參與進來。
2中醫(yī)藥學學科方向概述
21世紀的醫(yī)學不應該繼續(xù)以疾病為主要的研究領域,應當以人類和人群的健康作為主要的研究方向,這也是世界衛(wèi)生組織的意見。中醫(yī)藥學的學科方向是在自然哲學的引領下實施醫(yī)學健康行動,針對“以人為本”的健康問題與中醫(yī)藥學的臨床優(yōu)勢病種,以辨證論治為主體方向的個體化診療手段,不斷完善中醫(yī)藥學的評價方法體系,以獲取共識性的循證證據(jù),進而提高中醫(yī)藥學理論的科學性與技術的可及性,保證技術使用的安全性與穩(wěn)定性,建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)國內(nèi)外通行標準,不斷地提升中醫(yī)藥學的國際學術影響力。自然哲學是任何自然科學的引領指針,在“道”的層面。本世紀的自然哲學觀重視系統(tǒng)科學為核心的網(wǎng)絡信息鏈接為主的模式,強調(diào)關系本體論和實踐第一性的觀點。這也為中醫(yī)藥學的發(fā)展提供了良好的發(fā)展機遇,同時也是重要的挑戰(zhàn)?？v觀上世紀醫(yī)學科學的發(fā)展軌跡,是以二元論和還原論為中心展開的純生物性理論與技術的發(fā)展方向;代價是醫(yī)學人文的失落,浪費主義盛行,衛(wèi)生資源的短缺,壽命雖有延長但伴隨痛苦的增加,眼中只有“病”而沒有主體的“人”,過度追逐科學化,以生物學標準判別療效。雖然在傳染病和感染性疾病治療方面取得了重大的成績,為人類的健康作出了不可磨滅的功績,推動了醫(yī)學科學的發(fā)展,但同時也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)學主體“人”的復雜性、能動性、非線性、不確定性等特質(zhì),尤其是現(xiàn)代宇宙觀的重大變化,帶來了人們視覺域的不斷拓寬,特別是現(xiàn)代信息技術的快速發(fā)展對中醫(yī)藥學帶來的是更多的機遇。新的自然哲學觀引領下的健康新理念主要強調(diào)的有:突出“以人為本”的價值目標,主張整體系統(tǒng)的和諧與統(tǒng)一的理念,注重關系本體論的認識方法,在真實世界的背景下開展相關的科學研究,注重人文關懷、人的道德和人的社會適應性能力的培養(yǎng)。
把針對“以人為本”的健康問題與中醫(yī)藥學的臨床優(yōu)勢病種作為中醫(yī)藥學研究的主要領域。中醫(yī)藥學歷來是重視“人”這一主體因素的。“人為本,病為標”、“治病救人”等理念深刻烙印在中醫(yī)藥學人的腦海中。人有生物學屬性,更有社會心理屬性,每個人均有1×1014個細胞,同時還有寄生于人體上比人體自身細胞多10倍的細菌,多么龐大的軍團!人的健康問題又是十分廣闊的天地,中醫(yī)藥學有著十分豐富的內(nèi)涵。目前中醫(yī)治未病(包括亞健康防治)思想與工程不斷推進,中醫(yī)養(yǎng)生和中醫(yī)飲食文化的研究也十分活躍,中醫(yī)心理學也開始為人們所重視。在中醫(yī)藥學的研究領域,“十一五”期間國家各類研究計劃把重點放在了現(xiàn)代難治病的辨證論治方案和證治規(guī)律上,其中包括臨床流行五病,即高血壓病、冠心病、中風病、腫瘤及糖尿病;對新發(fā)突發(fā)傳染病的防控也有專項資助。2009年發(fā)生的甲型H1N1流感、2010年的手足口病,中醫(yī)藥在防控上起到了重要的作用。在優(yōu)勢病種上,以辨證論治為主體的方向,如何把握好時間、空間的轉換,尋找到證候演變的拐點,有效診治與闡發(fā)機理是我們的優(yōu)勢。譬如冠心病,有胸部悶痛、心電圖不正常,可以確診為冠心病,然而介入造影檢查冠狀血管完全是通暢的,未見有斑塊,它只是微血管的血循障礙;中醫(yī)稱為“病絡”,是絡脈的病,按“絡脈者,常則通,變則病,變則必有病絡生,病絡生則絡病成”,通過審證求因、明辨導致病絡的核心病機,依據(jù)共性的病理環(huán)節(jié)進行治療,運用復方中藥的標準湯劑多獲較好的療效。以“證”為人類健康維護的中心加以展開,“有是證,則用是藥”,貫徹“我主人隨”的主體性原則,因人、因時、因地的三因制宜。天人相應、形神一體、動態(tài)時空等,均有其合理的內(nèi)核。
保證技術使用的安全性與穩(wěn)定性,建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)標準。針對中醫(yī)藥優(yōu)勢病種診治療效的共識性問題有二:一是療效的循證證據(jù)不足;另一是擔心中醫(yī)藥技術的安全性。前者要不斷地完善中醫(yī)藥學的評價方法體系,以獲取公認的循證證據(jù),這是目前中醫(yī)藥學術領域重要的方面之一。要充分而客觀地看待循證醫(yī)學,一要學,二要懂,三要用,四要知道局限性,五要為我所用、創(chuàng)新與發(fā)展。特別是關注“人”和“病人”的評價研究,如自我感知、心理承受、知情同意等。在安全、有效、穩(wěn)定的大前提下亟待建立規(guī)范的中醫(yī)藥行業(yè)標準,這是一把公平的尺子,是人們均應該遵守的“游戲規(guī)則”。否則難以比較,無法約束而使行業(yè)行為處于無序的狀態(tài)。要以全球的視野去處理中醫(yī)藥學的相關問題,這樣才有一定的高度,才有和諧的發(fā)展環(huán)境,才能使中醫(yī)藥學有良好的國際學術影響力?，F(xiàn)今提出的中醫(yī)藥學學科方向的調(diào)整變革問題,是基于目前二元論與還原論逐漸被多元大科學的革新所取代,同時一元論與系統(tǒng)整體論的興起也需要不斷地拓展,把“人”放在天與地之間來看人的健康,來看人的疾病,精氣神一體,象與形融通。我們主張科學和人文融合互動,然而醫(yī)學的方向不能夠從人文到人文,如果是從人文到人文,過分強調(diào)象思維,不與形體融通,就不能更好地維護健康。這是一個值得高度重視的大問題。現(xiàn)在人們問責大學,問責大學培養(yǎng)的人才社會適應性差。從中醫(yī)藥學科看,主要是我們培養(yǎng)的人才實踐技能不足,亟需強化基本功訓練等。值得思考的中醫(yī)教育是跟著西方的模式走,是借鑒,能趕超嗎?要重新調(diào)研,要吸收宋代書院及太醫(yī)院教習,優(yōu)化目前中醫(yī)藥學的教學資源,闖出中國人自己的路!
3中醫(yī)藥學學科方向內(nèi)涵的調(diào)整
以人類健康為主要研究方向,在具體的學術內(nèi)容上朝向個體化醫(yī)學(personalized)、預測醫(yī)學(pre-dictive)、預防醫(yī)學(preemptive)、參與醫(yī)學(partici-patory)(簡稱4P醫(yī)學)作出調(diào)整,以適應轉化醫(yī)學(translationalmedicine)與網(wǎng)絡醫(yī)學(networkmedi-cine)的發(fā)展。東學西學融合提倡4P醫(yī)學,由于人類基因組計劃的順利完成以及分子生物學技術和生物信息學的迅猛發(fā)展,藥物遺傳學從中得到了強有力的推動,個體化醫(yī)學的概念也是在此背景下發(fā)展起來的。基于藥物遺傳學的發(fā)現(xiàn)如何去發(fā)展個體化醫(yī)學,受到各方面的高度重視。對于患相同疾病的不同病人,現(xiàn)在的用藥方法是用同樣的藥,而在將來的個體化醫(yī)學中,由于可以預測不同病人的藥物效應,即使是治療同一種疾病,醫(yī)生也可能根據(jù)病人的遺傳背景來選擇合理的藥物和最合適的劑量。同時,醫(yī)學模式中的心理、社會與環(huán)境等方面也是個體化醫(yī)學的重要內(nèi)容。顯然中醫(yī)藥臨床醫(yī)學的核心———辨證論治的理念與技術將在21世紀的個體化醫(yī)學方面有充分的發(fā)展機遇。各類人群,不同的環(huán)境,得病的機率是不一樣的。南甜北咸,東辣西酸,是人們適應當?shù)刈匀画h(huán)境的一種生存需求與本能。四川人為什么吃辣椒?因為四川地區(qū)是一個濕氣較重的區(qū)域,火神派醫(yī)生多生長在四川,其用附子非常多,做菜都可以加附子。所以人適應生存環(huán)境是長期積累的過程。人養(yǎng)成生活習慣的條件,包括自然生態(tài),也有社會環(huán)境。中醫(yī)關注一個人在一定社會環(huán)境、自然環(huán)境下,整個生長過程、成長經(jīng)歷,再加上他現(xiàn)在的表現(xiàn),通過望聞問切綜合地觀察與評價,所以中醫(yī)學才是真正的個體化醫(yī)學,包括個體化診斷和個體化治療。
未病先防、已病防變提倡預測醫(yī)學,預測疾病的發(fā)生和發(fā)展,其重點應該放在病前的早期監(jiān)測上,可及時地預測、辨識健康狀態(tài)及變化趨勢,一旦發(fā)現(xiàn)異常變化就要及時采取相應的防護措施。預測醫(yī)學包括各種氣候、物候、環(huán)境、致病因素等,既要關注環(huán)境等自然條件,又要關注是什么樣的人得了什么樣的病、怎么樣去調(diào)理、針對人體的狀態(tài)通過調(diào)身心去解決對病證的治療等問題。中醫(yī)多通過望、聞、問、切的宏觀觀察方法,也可以結合現(xiàn)代科技手段、應用生物學指標做微觀的研究。中醫(yī)治未病思想和五運六氣學說是代表性的預測醫(yī)學。關于整體醫(yī)學指引下的預防醫(yī)學,即是對疾病的發(fā)生與發(fā)展的過程進行人為的干預,包括藥物干預、營養(yǎng)干預,或者是生活行為干預,這是目前應對慢性病公認的最佳策略。中醫(yī)藥學中整體系統(tǒng)醫(yī)學思想早已有之,且有明確的內(nèi)在標準,如“氣脈常通”“陰平陽密”“積精全神”“形與神俱”等。具體干預的方法也眾多:“法于陰陽,和于術數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”;“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”;“志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”等,均為實踐證實有效的生活調(diào)攝方法?！懊褚允碁樘臁?《漢書》),中國人最講究飲食與營養(yǎng),中國在全球最有影響力的文化之一就是飲食文化,在醫(yī)學領域中也形成了獨具特色優(yōu)勢的飲食療法:“調(diào)”為核心的理念與相應的豐富烹調(diào)技術。不僅有藥物干預方法,還有祝由調(diào)心、調(diào)氣、調(diào)神、針灸等上百種外治方法,且多為天然、可及、安全、經(jīng)濟、有效等干預措施。
至于參與醫(yī)學,即對個人的健康并不是被動地僅由醫(yī)生來決定如何進行診斷和治療,倡導自己也要主動地參與到對自身健康的認知和自覺維護的全過程中,主張自然科學與社會科學的融合,提倡科學與人文融通。中醫(yī)藥學歷來重視人的智慧能力,“人為本,病為標”,“正氣存內(nèi),邪不可干”。機體在發(fā)病學中占有最重要的地位,是決定著病人在臨床上是否發(fā)病的關鍵。治病的目的是救人,“人”是核心,是健康的主體。轉化醫(yī)學作為重點的變革之一,要凸現(xiàn)個體化醫(yī)學的中醫(yī)藥學優(yōu)勢,同時還要參與到全球衛(wèi)生信息化工作中,重視高概念時代的醫(yī)學導向,為構建統(tǒng)一的新醫(yī)藥學奠基。什么叫高概念?一要有現(xiàn)代的大科學理念;二要研究復雜的相關性,要敢于突破原有的學術邊界,提倡整合;三要在實踐中踐行詮釋與創(chuàng)新。目前美國已有38所大學醫(yī)學院建立了轉化醫(yī)學中心,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2006年起實施“臨床與科研成果轉化獎勵計劃(ClinicalandTranslationalScienceAwards,CTSAs)”,美國國立衛(wèi)生院每年投入5億美元用于推進轉化醫(yī)學。轉化醫(yī)學這個方向的變革是由廣大民眾對醫(yī)藥的客觀需求拉動的,要以病人為出發(fā)點去研究、開發(fā)和應用新的技術,強調(diào)的是病人的早期檢查和疾病的早期評估。在現(xiàn)代的醫(yī)療系統(tǒng)中,我們清晰地看到醫(yī)學的研究進程向一個更加開放的、以病人為中心的方向快速發(fā)展,以及對于從研究出發(fā)的醫(yī)學臨床實踐的社會包容。故此,轉化醫(yī)學倡導以病人為中心,從臨床的實際工作中去發(fā)現(xiàn)和提出科學問題,再做基礎研究與臨床應用基礎的研究,然后將基礎科研成果快速轉向臨床應用,基礎與臨床科技工作者密切合作,進而提高醫(yī)療的總體水平。所以,轉化醫(yī)學的研究模式主張要打破以往研究課題組單一學科或有限合作的模式,強調(diào)多學科、多機構、多層次組成課題攻關組,發(fā)揮各自的優(yōu)勢,通力協(xié)作。中醫(yī)藥學歷來以臨床醫(yī)學為核心,從臨床到基礎,臨床是開端,通過基礎的研究、機理的研究再回到臨床上來,還要以臨床研究為最根本的評價標準,因為基礎理論升華、中藥研究與開發(fā)的源泉都在臨床。醫(yī)院要到院前去轉化,院前就是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村;臨床上的成熟技術要向產(chǎn)業(yè)轉化,研究的成果要向效益方面轉化,要應用到基層上去;醫(yī)、教、研、產(chǎn)要向人才培養(yǎng)轉化。轉化醫(yī)學的模式要具有普適的價值,才能得到很好的應用,更要有永續(xù)的動力去支撐可持續(xù)發(fā)展。轉化醫(yī)學的模式需要穩(wěn)定的結構,過去的提法是創(chuàng)新團隊,進一步朝向產(chǎn)、學、研聯(lián)盟的更新;近來已有專家提出“多學科聯(lián)合體”這一新概念,未來我們應該建立多學科聯(lián)合體。多學科的聯(lián)合體有3項要求:第一,一定要有多學科、多機構、多層次性的穩(wěn)定結構;第二,要引領轉化醫(yī)學的研究方向,要朝向基層、朝向臨床、朝向應用,將農(nóng)村、社區(qū)慢性病的防治、防控突發(fā)傳染病等作為研究的重點;第三,要實行醫(yī)、產(chǎn)、學、研、資一體化。資源的“資”,要求前置進入市場,進行資本的有效運作,在實踐中來提高學科自主運作的綜合能力,這也是我們把維護健康和防治疾病工作做好的保證。如此,我們就能夠取得基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險、促進健康基金會等有效的參與和大力支持,就能夠有資本的高效支撐,中醫(yī)藥學的學術發(fā)展必然會更加順暢和健康地向前快速發(fā)展。
總之,轉化醫(yī)學的重點要前移,移到預防上來;重心要下移,移到社區(qū)和鄉(xiāng)村中去。網(wǎng)絡醫(yī)學也是調(diào)整變革的熱點。還原論的思想與方法功不可沒,但是用它來解決生物醫(yī)藥復雜的病理過程,特別是多因素、多變量與多組織器官變化的過程就十分困難了。這個過程是一個非常復雜的病理生理過程的轉化,必然要涉及到機體相關性的網(wǎng)絡系統(tǒng)與多重靶點效益的整合互動時空。從系統(tǒng)生物學的觀點來看,機體受到某一個應激性刺激的時候,它就出現(xiàn)一個網(wǎng)絡的系統(tǒng)調(diào)控,應激系統(tǒng)運作,到一定的時候還會啟動機體的代償功能,一直到系統(tǒng)失控時,才表現(xiàn)出疾病的表征。這樣一個復雜的過程,不只是特異性、機體自我適應性,還有機體自組織、自修復、自調(diào)節(jié)等方方面面。所以,疾病的過程是一個非常復雜的過程,涉及到機體整體、各系統(tǒng)、各器官、各層面組織細胞,它的共有特征就是網(wǎng)絡協(xié)調(diào)性。在這種背景下,要認真地總結前人的經(jīng)驗,把原有的中醫(yī)藥學的學說與理論,合理地延伸到所謂的神經(jīng)體液免疫的網(wǎng)絡之中,延伸到細胞的分子網(wǎng)絡體系之中。網(wǎng)絡醫(yī)學不僅僅是人們理解的用計算機遠程會診、哪個醫(yī)生看什么病、享受醫(yī)療資源,更重要的是網(wǎng)絡醫(yī)學是來解釋健康與疾病,特別是復雜性、難治性疾病的。這種機體產(chǎn)生的各個組織細胞的復雜病理變化有它的網(wǎng)絡變化的整合效應。探索復雜疾病之間的內(nèi)在關聯(lián),重要的是要解決表征問題,根據(jù)表征與基因組學和蛋白組學、代謝組學等,不僅要了解基因,還要知道基因的功能以及它與表征的關系。所以,我們在衡量臨床疾病診治的過程中,不僅要注意反映疾病真實面貌、治療的效果,還要注意它的臨床中間節(jié)點,同時也要注意影像學等檢測的客觀指標的表征變化,把這些主觀的評價表征和科學數(shù)據(jù)結合起來。疾病是多因素、多變量、多環(huán)節(jié),它呈現(xiàn)出一個多層次的網(wǎng)絡結構,我們要解釋在網(wǎng)絡中它的共性病理環(huán)節(jié)是什么?它不是一個單靶點,而是一個多靶點的節(jié)點的協(xié)調(diào)變化。
這就是中醫(yī)要解決的證候的核心病機,所以網(wǎng)絡醫(yī)學、病理生理學都具有一個非常親緣的關聯(lián),都是揭示疾病發(fā)生的主導環(huán)節(jié)與多節(jié)點、多靶點的互動,這樣就可以去探索宏觀與微觀的結合、關系本體與實體本體的鏈接。正因為網(wǎng)絡醫(yī)學是構建在系統(tǒng)內(nèi)、整體內(nèi)的,故重在綜合。在網(wǎng)絡醫(yī)學引領下,基于基因組學、蛋白組學、代謝組學等系統(tǒng)生物整體觀念,把疾病理解成表征,即是中醫(yī)“證候”。表征的基因是一個功能化的概念,基因節(jié)點就是多靶點,與藥物受體三個要素互動,運用計算機技術,觀察藥物對病理網(wǎng)絡的干預和影響,這樣就使研究的新藥更貼近于疾病的本質(zhì),從而提高研究的效率。在前期“973項目”的研究中已提出了復方組合化學這一新的復方中藥概念,在網(wǎng)絡藥理學基礎上提出來的研究復方組合化學的新方法,它是針對復雜疾病系統(tǒng)的多靶點、多環(huán)節(jié)的。復方網(wǎng)絡藥理學,它是以蛋白質(zhì)組學、基因組學等系統(tǒng)生物學為基礎的。隨著自然科學的發(fā)展,運用基因芯片技術以及二位凝膠點、蛋白凝膠點等,我們不僅能夠識別基因,同時可以探討這個基因的功能,以及基因功能在什么條件下、什么時間上實現(xiàn)蛋白質(zhì)表達及多個基因的組合互動等。通過對先進技術的組合,我們可以繼續(xù)沿著這個方向去研究,完全有可能反映系統(tǒng)的復雜問題。
4中醫(yī)藥學的學術創(chuàng)新門徑
面向未來,最為重要的是學科建設和人才培養(yǎng)。
4.1注重學科建設
第一,是學用詮釋學。詮釋學是理解、解釋與應用三位一體的科學,對于學科的骨架概念進行詮釋也是創(chuàng)新。如中醫(yī)學的概念,沖、任、天癸、玄府、氣液、病絡等概念是西醫(yī)學中沒有的,要給出一個清楚的概念使人能夠懂得、能夠接受、能夠理解,在國內(nèi)外的生物醫(yī)學期刊上發(fā)表。聯(lián)系到評價一所高校的整體水平,要看教師(醫(yī)師、研究人員等)包括研究生每年能有多少篇論文被SCI收錄,又有多少能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥學的學術水平、有國際學術影響力的文章,這些是比較重要的。將西醫(yī)學沒有的概念給予詮釋,被接受并吸收了就是對于醫(yī)學科學的充實,關鍵在于它能夠指導臨床。例如,在2003年傳染性非典型性肺炎(SARS,下稱“非典”)的中醫(yī)藥應對過程中,運用了中醫(yī)詮釋。在參加非典死亡病例的病理解剖中,我們真正地看到了“肺熱葉焦”的形態(tài),非典的病原體是明確的,變異的冠狀病毒導致出血性肺炎,打開胸腔看,肺葉萎陷干枯,滿腔的胸血水。怎么解釋?機理是什么?至今不清楚。按中醫(yī)詮釋,金元醫(yī)學大家劉河間在其著作《素問玄機原病式》中有“氣液玄府”理論,就能夠很好地解釋非典為什么會出現(xiàn)這樣的胸血水和“肺熱葉焦”。由于毒邪的感染,疫毒之邪侵犯了肺中的絡脈,絡脈瘀滯而滲出了血液,血液又通過了膈膜,膈膜上的孔隙是不是細胞間質(zhì)還需要進一步求證。依據(jù)劉河間的學說,其機理是滲出的血液通過膜上的“玄府”而滲透進了胸腔的。這個例子中最可貴的不只是我們看到了“肺熱葉焦”是一種什么樣的狀態(tài),更重要的是它能用來指導我們的臨床治療。它是由于疫毒之邪導致了病絡的形成,通過玄府滲出來的胸血水,那么需要用解毒清熱、涼血化瘀的治法,可使用辨證的中醫(yī)湯劑,也可大量地使用靜脈注射液,包括清熱解毒的喜炎平、熱毒寧等,還有活血化瘀的復方丹參注射液、丹紅注射液等,再用一些益氣養(yǎng)陰中藥治療,盡早投藥治療可取得較好的療效。通過中醫(yī)藥的綜合搶救很多病人就有了生還的希望,還能減少大量激素沖擊治療帶來骨質(zhì)疏松的弊病。
第二,是循證醫(yī)學。循證醫(yī)學不等于隨機對照實驗,然而循證醫(yī)學的理念為大家所共識。循證醫(yī)學不一定完全適合于中醫(yī)學,然而我們要得到一個共識的療效,就必須更新現(xiàn)有的評價方法,去創(chuàng)新方法學,才能達到共識的療效。共識的療效就是說中醫(yī)藥的臨床實驗所取得的療效,中醫(yī)認可,西醫(yī)也認可,中國人認可,外國人也認可。如此,我們不僅可在核心刊物發(fā)表文章,而且在國際著名醫(yī)學雜志上也能夠發(fā)表文章。例如2009年甲型H1N1流感的防控,首先在預防方面我們研究了一張小復方,有魚腥草、金銀花、菊花、薄荷、生甘草,制成標準湯劑送給大、中、小學生和基地受閱部隊食用,當時北京7、8月份時還沒有疫苗研制出來。通過回顧性的研究,做了3萬多例的回顧性調(diào)查證實,中醫(yī)藥是有一定預防作用的。在佑安醫(yī)院做的263例輕癥的臨床實驗,一組使用蓮花清瘟膠囊,一組使用達菲膠囊,進行了甲型H1N1流感治療的非劣性檢驗,結果說明蓮花清瘟膠囊治療效果不比達菲膠囊差,而且在流感樣癥狀緩解方面還有它的優(yōu)勢。關于完善評價方法體系,我們對于疾病防控,特別是社區(qū)慢性病的防控,隨機對照臨床實驗是有局限性的,可采用實用性的隨機臨床實驗。要比較中醫(yī)在參與治療中是否起作用?起什么樣的作用?在什么樣的時空間起作用?起到了多大的作用?能體現(xiàn)出中醫(yī)的療效優(yōu)勢和它的特質(zhì)嗎?從而服務于廣大民眾,同時也要發(fā)表學術論文,還要在國際上、在SCI數(shù)據(jù)源的專業(yè)雜志上發(fā)表文章,這樣也就提高了我們中醫(yī)藥學的整體學術水平和國際學術影響力。
4•2提高人才素質(zhì)與學術創(chuàng)新能力
第一,就是要兼通文史,透視組學,宏觀與微觀、綜合與分析要逆向?qū)印W術方向的調(diào)整與變革的最高理念是宇宙觀,宇宙是由大而無外的大一與小而無內(nèi)的小一共同構成的,大一寓有小一,小一中涵有大一,兩者相兼容而為用,大一含天體、地學、物候、氣候,小一含蛋白質(zhì)、分子、中子甚至比中子更小的。綜合和分析,宏觀和微觀,關系本體論和實體本體論,要去對接。宏觀的研究向下,微觀的研究向上,如果能夠?qū)由?找到契合點,這就是一種重大的發(fā)現(xiàn)。然而機會常常是擦肩而過的,平行地擦肩而過,沒有能夠契合在一起,大概需要幾代人,需要幾十年、上百年的工夫。然而,大一融入小一,小一醞于大一,大一小一能夠融通,東學西學能夠兼容,科學與人文能夠融合互動,這是一個重要的理念。我們當前所面對的是如何體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢,其重點在臨床醫(yī)學。首先是有肯定的療效,而后要制定診療指南和規(guī)范標準,并且具有可推廣和輻射的能力,再后去發(fā)現(xiàn)其中的機理。
第二,要科學與人文的有機融合。學科帶頭人要能夠兼通文史,特別要關注科技發(fā)展史,包括對中醫(yī)的各家學說等應該有很好的把握。傳承是基礎,創(chuàng)新是目標。要實現(xiàn)創(chuàng)新的目標,要通過崇尚國故、追思前賢、善于學習借鑒等手段來實現(xiàn)。例如“小學”,這個“小學”是指對文字的釋譯。藥者毒也,藥能對抗疾病,如大黃、附子等;藥者厚也,藥也能夠補充營養(yǎng),像阿膠、鹿茸、熟地黃之類;藥者瀹也,瀹有疏導調(diào)節(jié)之功。這個“瀹”字,三點水,說明水是源泉,上善若水,積淀厚重;右面上是一個人,人底下一個橫,一是陽,斷開了當然就是陰,一畫開天,人貴陽氣;三個口為團隊,群體,三生萬物;再下面是一個冊字。團隊所謀之事,含事理、倫理、哲理,有和合配伍的物質(zhì)群體,才能起到疏導調(diào)節(jié)的作用,這當然需要實踐和時間的更多檢驗。
第三,是透視組學一定要用系統(tǒng)論來指導還原分析。要從整體出發(fā),進行還原分析的研究,通過還原分析的研究回歸到整體上來。要重視表征,重視觀察、體悟、司外揣內(nèi)等,這是中醫(yī)藥學的特點之一?；颉⒌鞍踪|(zhì)、代謝組學和表征之間的關聯(lián),我們希望能做逆向的對接,然后它非?？赡苁瞧叫械牟良缍^,對于新的技術應該著眼于整合,使之成為系統(tǒng)才具有創(chuàng)造功能。
第四,是動態(tài)的觀點。太極圖是平面的示意圖,快速旋轉的時候,你就再看不出來黑與白,而是一個灰色,你再也看不到白魚的黑睛和黑魚的白睛了,因為都融合了。還有由動態(tài)時空出現(xiàn)多維的界面,此時太極就沒有了外邊圈的界限了,整體是一個混沌的,所以它是復雜的、非線性的,它是不確定性的。它可以演化成千千萬萬的變化。這是中國人的哲學,這種見解來自于農(nóng)耕文明與象形文字的象學,這也為中醫(yī)提供了良好的發(fā)展機遇。
第五,是多學科交叉滲透融合。理念、技術、器物3個層面中技術和器物不具備學科專屬性,而具有學科屬性的是理念,請大家要注重對中醫(yī)藥學理念的思考、理解、學習和應用。譬如光譜質(zhì)譜與功能核磁共振等科學儀器裝備的應用,催生了生物醫(yī)藥的新技術,同時可為多學科研究服務。中醫(yī)藥融入的多學科當分成兩類,一類是傳統(tǒng)的天文、星占、術數(shù)、歷法、物候、地理、呂律等,另一類是現(xiàn)代數(shù)學、物理、化學、生物學、地理學、信息學、邏輯學等。為適應當今中醫(yī)藥學學術方向的變革與創(chuàng)新,一定要著眼于人,著眼于人的素質(zhì)、水平的提高,克服急功近利思想,加強道德、學風建設,大力提倡“精神成人、專業(yè)成才”。廣大中醫(yī)藥工作者要做真正的學人,學術所化之人,做敢于選擇走最艱險道路的人,為構建我們創(chuàng)新性的國家而努力工作。
