一例脊髓型頸椎病患者的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理
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[[摘要]報(bào)告1例項(xiàng)痹患者的中醫(yī)護(hù)理體會，通過中醫(yī)辨證運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)配合子午流注—對癥局部穴位艾灸、刮痧、中藥熱熨及中藥外敷等措施，制定個(gè)性化飲食護(hù)理及情志護(hù)理方案，指導(dǎo)患者“米”字頸椎康復(fù)操、抗衡米子功、頸椎生理曲度訓(xùn)練，干預(yù)后患者頸部疼痛、肢體麻木等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
[[關(guān)鍵詞]頸椎?。患顾栊?；中醫(yī)護(hù)理；康復(fù)護(hù)理
頸椎間盤退行性病變及其病理改變引起周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）刺激或受壓，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。頸椎病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，又名“項(xiàng)痹”。中醫(yī)理論認(rèn)為頸椎病的病因無外乎外感風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、肝腎虧虛、氣血不足、外傷、畸形等幾個(gè)方面。在內(nèi)外致病因素的作用下，機(jī)體氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不暢，“不通則痛”，隨之出現(xiàn)一系列臨床癥狀。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為“本虛標(biāo)實(shí)”，肝腎虧虛，氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪客居經(jīng)脈，氣血瘀滯為標(biāo)[1]。
1臨床資料
患者男，50歲，否認(rèn)藥物食物過敏史及家族史，緣患者2018年4月無明顯誘因下出現(xiàn)頸部疼痛伴雙上肢麻木，無頭暈頭痛，行走穩(wěn)定性欠佳，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，查頸椎MR，提示：頸椎退行性變：C4-5、C5-6及C6-7椎間盤突出；診斷為脊髓型頸椎病，經(jīng)對癥處理后，患者癥狀稍緩解予出院。出院后反復(fù)出現(xiàn)頸部疼痛伴雙上肢麻木，有站立不穩(wěn)感，可行走但穩(wěn)定性欠佳，休息后無明顯改善，予當(dāng)?shù)亻T診行理療等治療（具體資料未提供）癥狀仍反復(fù)。一周前患者自覺頸部疼痛伴上肢麻木較前加重，伴站立不穩(wěn)加重，嚴(yán)重影響日常生活及工作，為求進(jìn)一步診治，遂至我院門診就診，擬“脊髓型頸椎病”于2018年07月24日收入針灸科。入科查體：體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓126/85mmHg。中醫(yī)望聞問切：神清，精神一般，情緒焦慮，表情自如，面色正常，形體適中；言語清晰，語聲正常，氣息平順，未聞及異常氣味；毛發(fā)濃密，有光澤，皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹白苔；舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。小便調(diào)、三天未解大便。專科檢查：頸椎生理曲度變直，雙側(cè)頸肌稍緊張，C6/7頸椎橫突壓痛（+），活動(dòng)度正常?？垌斣囼?yàn)（-），轉(zhuǎn)移試驗(yàn)（-）雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肢體感覺對稱、正常。四肢肌力、反射對稱正常，余病理征未引出。入院中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹?。ㄌ叼鲎杞j(luò)型）；西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病。患者自理能力評估100分，無需依賴，生活完全能自理，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最終篩查0分。疼痛評分（NRS）評分5分，輕度影響睡眠。焦慮評分（SAS）61.5分，屬中度焦慮。通過干預(yù)，患者疼痛較輕緩解，疼痛評分1分，頭暈、雙上肢麻木有所改善，焦慮評分（SAS）降至42分無焦慮。。
2護(hù)理問題及干預(yù)措施
患者護(hù)理重點(diǎn)是緩解頸部疼痛、雙上肢麻木等癥狀，提高活動(dòng)耐力，加強(qiáng)頸部功能鍛練，防跌倒，指導(dǎo)患者掌握2個(gè)頸部保健運(yùn)動(dòng)操，為后期預(yù)防提高健康指導(dǎo)。通過中醫(yī)辨證患者屬“氣虛痰瘀”證型，中醫(yī)護(hù)理上以“虛則補(bǔ)之，緩則治其本”為原則，以“化痰祛瘀，通絡(luò)止痛”為法。
2.1中醫(yī)護(hù)理技術(shù)配合子午流注
2.1.1疼痛與脾失健運(yùn)、氣血運(yùn)行不暢，痰瘀阻絡(luò)有關(guān)?；颊咛弁词悄壳爸饕淖o(hù)理問題。西藥予以甲可彌保以營養(yǎng)支持，塞來昔布膠囊止痛，中藥以半夏天麻白術(shù)和桃紅健脾、祛濕、化痰。中醫(yī)技術(shù)可給予針灸、按摩、艾灸、刮痧等技術(shù)進(jìn)行干預(yù)。五子散熱奄包熱熨法治療以溫經(jīng)通絡(luò)、輸筋活血止痛。五子散熱熨：晨起半小時(shí)后活動(dòng)肩部頸部關(guān)節(jié)，于肩頸部來回?zé)崽N(yùn)，溫度以患者感覺適度為宜。藥熨法作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)重要分支，是一種內(nèi)證外治，由內(nèi)透表，繼而實(shí)現(xiàn)舒筋通絡(luò)的治療手段[2]。加之中藥成分中含有萊菔子、紫蘇子、白芥子、菟絲子、補(bǔ)骨脂，具有加強(qiáng)局部血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝吸收[3]的作用，選擇在晨起半小時(shí)活動(dòng)頸部關(guān)節(jié)后執(zhí)行，是因幾小時(shí)睡眠中，頸部血流相對緩慢，頸部關(guān)節(jié)于晨起后處于一個(gè)僵硬狀態(tài)，活動(dòng)開后給與一個(gè)局部熱熨，可緩解上訴癥狀促進(jìn)局部血液循壞，改善疼痛。穴位按摩：藥物熱熨后給予患者者局部穴位按摩，穴位主要選擇肩井、風(fēng)池、大椎、天宗、合谷、曲池外關(guān)等，采用推拿、提、搓、揉等按摩手法，20min/次，1次/天，一周為一個(gè)療程。刮痧治療：予巳時(shí)給予頸部大椎至肩頸局部刮痧治療，隔一天一次，用中藥制劑痹痛液為刮痧潤滑劑，手法選擇補(bǔ)法，以局部刮至微微泛紅即止，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的目的。艾灸療法：予酉時(shí)對痛點(diǎn)或取穴大椎、曲池，肩井穴施以溫灸，20min/次，1次/天，1周為一個(gè)療程。兩周后對患者進(jìn)行疼痛評分（NRS）為0分，經(jīng)過以上中醫(yī)治療手段，患者疼痛得到明顯改善。2.1.2感覺活動(dòng)障礙與脾失健運(yùn)、氣血運(yùn)行阻滯、筋脈失養(yǎng)有關(guān)。針對患者雙上肢麻木的護(hù)理措施，可選擇拍打雙上肢及局部雙手關(guān)節(jié)牽拉活動(dòng)配合冷熱水交替浸泡的方法。督促患者于晨起及午休后自上而下由外及內(nèi)拍打雙上肢，持續(xù)時(shí)間為5min，達(dá)到促進(jìn)局部血液循壞、刺激局部穴位及神經(jīng)肌肉的目的。冷熱水交替浸泡雙手改善局部感覺障礙[5]，熱水溫度為（40℃~50℃），冷水溫度為（5℃~10℃），先冷水浸泡10min，繼而熱水浸泡10min，再冷水浸泡10min，總共刺激30min。建議可配合中藥舒筋活絡(luò)洗劑進(jìn)行冷熱療法。浸泡后配合局部手指關(guān)節(jié)牽拉活動(dòng)及按摩雙手合谷穴及頸椎區(qū)，持續(xù)5min?；颊咦允龃朔黠@緩解其雙上肢及雙手麻木的癥狀且方便易行。一周后評價(jià)患者雙上肢麻木已消失，且雙手麻木明顯減輕。2.1.3子午流注配合五行音樂療法緩解失眠、焦慮、便秘、脾胃虧虛、脾失健運(yùn)、氣血不足、心神失養(yǎng)患者可出現(xiàn)便秘、失眠、焦慮等癥狀。中醫(yī)干預(yù)措施以耳穴壓豆緩解失眠、腹部按摩改善便秘為主。耳穴壓豆選穴神門、交感、心、脾、胃等，選擇辰時(shí)巳時(shí)刺激脾、胃兩穴，改善脾胃功能，子時(shí)午時(shí)刺激神門、交感、心三穴，睡前1小時(shí)避免刺激。腹部按摩選穴中脘、天樞、氣海等進(jìn)行順時(shí)針按摩20~30次，配合手法點(diǎn)按，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理腸胃、補(bǔ)中益氣、促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而緩解便秘，宜在飯后1小時(shí)或1個(gè)半小時(shí)后進(jìn)行。子午流注配合五行音樂療法，在辰時(shí)（胃經(jīng)當(dāng)令）、巳時(shí)（脾經(jīng)當(dāng)令）或進(jìn)餐時(shí)播放陶笛、塤演奏的宮調(diào)式音樂，即土樂，推薦曲目《十面埋伏》，通過刺激脾胃促進(jìn)消化功能改善便秘。午時(shí)（心經(jīng)當(dāng)令11：00~13：00）、亥時(shí)（三焦經(jīng)當(dāng)令21：00~23：00）播放屬火的徵音即屬水的羽音，可補(bǔ)益陽氣、調(diào)養(yǎng)心經(jīng)，緩解疲勞促進(jìn)睡眠等，推薦曲目《紫竹調(diào)》、《催眠曲》、《夢幻曲》等。在以上治療的基礎(chǔ)上，選擇患者在進(jìn)行中醫(yī)治療時(shí)播放《廣凌散》、《平湖秋月》、《胡笳十八拍》等音樂，達(dá)到健脾養(yǎng)血、益氣寧心安神、梳順肝氣等作用。經(jīng)過以上治療措施患者失眠、焦慮、便秘等癥狀均有改善。
2.2知識缺乏：與未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)
2.2.1頸部功能訓(xùn)練①米子功：指導(dǎo)患者“米”字頸椎操訓(xùn)練，即轉(zhuǎn)動(dòng)脖子，用下巴寫“米”字，具體方法：使頭盡量向左上方拉伸成45°，而后斜行劃線拉伸至右下45°，頭回正；然后將頭盡量向右上方拉伸成45°，而后斜行劃線拉伸至右下45°，頭回正；接下來，使頭盡量向左邊轉(zhuǎn)，回正后再向右邊轉(zhuǎn)，回正；最后讓頭盡量向上拉伸，回正后再向下低，回正，整個(gè)過程需要緩慢進(jìn)行，且保持頸部肌肉繃緊，幅度盡量大，每天兩次，每次5min。②抗衡米子功：本功法是米子功的延續(xù)，它在米子功的每個(gè)動(dòng)作上都加以對抗的力，指導(dǎo)患者向前低頭時(shí)，用一手掌抵住下頜，用一定的力量向頭后用力推，即與低頭方向相反對抗用力。向后仰頭時(shí)，雙手抱頭枕部，向頭前方用力，與仰頭相對抗。以此類推。③頸椎生理曲度訓(xùn)練：睡竹筒法：指導(dǎo)患者每天中午和晚上睡覺前仰臥床上，去枕，頸椎后面放一個(gè)用毛巾包裹的竹筒（高度與拳頭等高）或可樂瓶練習(xí)30~60min；頸部拉筋法，即仰臥床上，把肩胛骨的一半伸到床沿，雙手盡量向后伸展，頭部自然下垂堅(jiān)持5~8min。在中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上配合頸椎操聯(lián)合療法應(yīng)用于頸椎病治療中效果顯著，對于緩解患者臨床癥狀有重要意義[6]。2.2.2飲食調(diào)護(hù)患者因久病，脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，易出現(xiàn)消化不良，便秘等癥狀?；颊呒膊偬叼鲎杞j(luò)證型，應(yīng)多食化痰祛濕通絡(luò)之品。告知患者需要補(bǔ)充多樣化飲食營養(yǎng)，將脂肪、維生素、有機(jī)綠色食品以及膳食纖維等物質(zhì)，按照合理比例，均衡攝入?；颊咭ＷC每天攝入新鮮的水果、蔬菜以及粗糧等，防止出現(xiàn)暴飲暴食現(xiàn)象。補(bǔ)充蛋白通常應(yīng)選擇豆制品、牛奶、蛋類、魚肉等若有患者出現(xiàn)便秘癥狀，需要攝入一些富含纖維素的食物，也可選用蜂蜜水促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有助于新陳代謝。可選擇食療藥膳等治療方式，將大棗、枸杞子、黑芝麻、黑木耳等藥材放入食物中，使患者的抗病能力得到提高[7]。2.2.3延續(xù)性健康教育同患者一起制定出院后頸椎操執(zhí)行小冊子，根據(jù)其工作生活習(xí)慣制定相應(yīng)條目，與其家人一起建立交流群，讓家屬督促患者執(zhí)行。制定復(fù)診計(jì)劃，在群內(nèi)定時(shí)發(fā)送頸椎并預(yù)防及頸椎保健的相關(guān)知識，電話隨訪其掌握程度。在生活中告知患者一下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①枕頭與睡眠姿勢：睡眠時(shí)保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為好。枕頭軟硬適中，高低適宜。側(cè)臥時(shí)枕頭的高度相當(dāng)于一邊肩寬，仰臥位時(shí)枕頭高度一般為12~15cm，應(yīng)置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢，使其復(fù)合頸椎的生理曲度。②姿勢與時(shí)間：避免長時(shí)間低頭或伏案工作，長期伏案最好使用與桌面呈10~30°斜面的工作板，一般工作1小時(shí)，做1~2min鐘頸部活動(dòng)或改變姿勢。③保暖與加強(qiáng)頸椎保健鍛煉：平時(shí)注意活動(dòng)頸椎關(guān)節(jié)和頸部保暖，冬天最好床高領(lǐng)毛衣或系圍巾，夏天不要對頸部吹空調(diào)或電風(fēng)扇。適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行頸部按摩，方法有捏頸法、摩頸法、搖頸法等。通過低頭仰頭、回頭望月、頸臂抗力、仰臥垂頭法、游泳等，長期堅(jiān)持可預(yù)防頸椎病復(fù)發(fā)[8]。
3評價(jià)
經(jīng)過以上護(hù)理措施，一周后、兩周后分別對患者進(jìn)行護(hù)理評價(jià)，7月31日患者疼痛評分（NRS）降至3分，8月7日疼痛評分降至0分?；颊唠p上肢麻木逐漸減輕，兩周后僅有雙手指關(guān)節(jié)間斷麻木。患者排便恢復(fù)至一天一次，入睡時(shí)間提前至晚上10點(diǎn)，較前易入睡，且睡眠時(shí)間可達(dá)8小時(shí)?；颊呓箲]評分（SAS）由61.5分中度焦慮降至42分無焦慮。在功能鍛煉方面，患者掌握了頸部米子操及頸部抗衡米子功以及頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)牽拉等運(yùn)動(dòng)，并且能夠按照制定的頸椎保健操執(zhí)行小冊子按時(shí)間段交替進(jìn)行，對自身疾病也有一定的認(rèn)識，能夠在功能鍛煉，飲食調(diào)護(hù)及生活起居等方面著手改善自身疾病及預(yù)防復(fù)發(fā)。4總結(jié)頸椎病是最常見的骨科疾病之一，大量文獻(xiàn)表明，頸椎病日益年輕化，這不僅對患者造成嚴(yán)重的身心痛苦，更帶來了一系列社會問題[9]。其致病因素主要是跟人們的日常起居生活息息相關(guān)，隨著科技的進(jìn)步，人民生活水平的提高，電子產(chǎn)品已進(jìn)入到每個(gè)人的生活和工作中，而長期伏案工作，玩手機(jī)以及不良的坐姿臥姿及生活飲食習(xí)慣，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率逐年上升。目前頸椎病的治療手段主要有手術(shù)治療及保守治療，而保守治療中又以中醫(yī)護(hù)理手段為主及康復(fù)功能鍛煉預(yù)防為輔。通過此次個(gè)案護(hù)理表明，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)配合中醫(yī)康復(fù)手段不僅在緩解頸椎病患者頸部疼痛、雙上肢麻木等癥狀上取得了顯著療效，在緩解因疾病帶來的便秘、失眠、焦慮等伴隨癥狀也有較好的作用。頸椎病的預(yù)防重在日常生活保健及飲食起居，未病防病、既病防變，預(yù)防頸椎病應(yīng)普及健康教育，重視功能鍛煉及養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣。
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作者：楊珊 郭艷楓 單位：廣東省中醫(yī)院總院