骨髓增生異常的中醫(yī)研究現(xiàn)狀
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關(guān)鍵詞：骨髓增生異常綜合征；辨證分型；病因病機(jī)；有效驗(yàn)方；綜述
骨髓增生異常綜合征（MyelodysplasticSynd-romes，MDS）屬于惡性髓系疾病，因骨髓造血干細(xì)胞異常克隆增殖所致。臨床表現(xiàn)為貧血、出血、肝脾腫大等。伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及世界對中醫(yī)的肯定，通過大量實(shí)踐證實(shí)了中醫(yī)藥治療骨髓增生異常綜合征療效理想，對其減緩轉(zhuǎn)白速度及降低轉(zhuǎn)白率起積極作用。MDS是一組異質(zhì)性髓系疾病，主要特征是無效造血，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少，疾病進(jìn)展呈動(dòng)態(tài)性變化，50%易死于全細(xì)胞減少的并發(fā)癥，25%以上易轉(zhuǎn)化為白血病，現(xiàn)因其發(fā)病率，致死率及惡變程度高越來越受到大家重視[1]。中醫(yī)獨(dú)特個(gè)體化辨證施治體系，在治療MDS有較大突破。以下將對MDS中醫(yī)相關(guān)研究進(jìn)展作詳細(xì)綜述。
1MDS病因病機(jī)
MDS屬中醫(yī)虛證、血證、熱勞等范疇，臨床上表現(xiàn)為虛證為主的無力、心悸、頭暈、納差等，但也伴有實(shí)證，如發(fā)熱、出血等。MDS主要病因有內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因即先天、后天、疾病因素。張宇等[2]認(rèn)為MDS病機(jī)以“虛”為本，主要責(zé)之脾腎，根據(jù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨，骨藏髓，髓生血”，MDS骨髓象改變應(yīng)從腎而論，“脾主統(tǒng)血,氣血生化之源，主四肢肌肉”說明血液之生成和輸布與脾密切相關(guān)，“邪之所湊，其氣必虛”，說明MDS表現(xiàn)的貧血、出血、發(fā)熱與氣虛有關(guān)。徐崇藝等[3]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為MDS病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，其中脾腎虧虛為本，邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，痰瘀內(nèi)動(dòng)為變。馬西虎等[4]總結(jié)MDS病機(jī)為“正虛為本，邪毒為源，毒瘀互結(jié)”，劉教授認(rèn)為MDS多發(fā)于老年人，隨著年齡增長脾腎功能漸衰，氣血虧虛，呈一派虛損之象，邪毒易乘，侵髓壞血，暗耗精血，正虛愈來愈重，無力御邪外出。虛久必瘀、瘀必阻絡(luò)，因毒致瘀，毒瘀搏結(jié)，氣血虧虛漸進(jìn)加重，進(jìn)而導(dǎo)致“臟腑衰竭，精氣乃絕”之象。扈冰等[5~6]根據(jù)氣血陰陽辨證為綱，認(rèn)為MDS病機(jī)“氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻”，隨著疾病不斷進(jìn)展陰虛愈重，提出了益氣養(yǎng)陰活血大法。孟嫣[7]認(rèn)為，其機(jī)制于陰陽不可調(diào)和而造成了相火妄動(dòng)，外感六淫之邪或內(nèi)傷讓機(jī)體陽過盛而陰不足。總結(jié)以上各醫(yī)家相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其病因關(guān)鍵在于虛、毒、瘀三個(gè)病理變化過程，“虛”是MDS發(fā)病的根本，在本虛的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)血瘀、熱毒在病理過程中的作用。
2中醫(yī)辨證分型、分期論治
MDS個(gè)性化治療策略是目前研究的大方向，中醫(yī)藥治療MDS優(yōu)勢在于辨證論治，能夠全面了解MDS不同階段證候特點(diǎn)和轉(zhuǎn)化規(guī)律，把辨證與辨病有機(jī)結(jié)合起來，更能提高療效。許鳴等[8~9]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MDS常規(guī)治療中加用中醫(yī)辨證分型分期論治能明顯提高療效，在造血干細(xì)胞移植聯(lián)合中醫(yī)辨證分型可以提高M(jìn)DS患者治療有效率和總體生存率。曹巖[10]以氣虛陰陽辨證為本，闡釋MDS由氣虛失養(yǎng)、邪毒不實(shí)→氣血不足、邪毒不盛→氣血陰虛、毒瘀轉(zhuǎn)盛→正氣衰敗、毒瘀熾盛的病機(jī)演變過程。同樣，劉曉東等[11]闡釋MDS由正氣漸虛、邪毒未甚→正氣耗傷、邪毒漸聚→陰陽俱虛、邪盛正衰病機(jī)演變規(guī)律。上述均反映了機(jī)體邪毒由淺入里，逐步深入的過程，又體現(xiàn)了正虛邪實(shí)的疾病進(jìn)展的趨勢變化。根據(jù)MDS疾病的不同階段辨證分型特點(diǎn)，或以補(bǔ)虛為主，或以祛邪為主，或兩者兼顧，才能不傷及正氣。相關(guān)研究報(bào)道MDS低危期（RA、RAS、RCMD）主要表現(xiàn)貧血、乏力等，此階段正氣虧虛為主，疾病進(jìn)展相對緩慢，主要以扶正為主兼以清解邪毒[12]。隨著疾病進(jìn)展，MDS高危期往往出現(xiàn)高熱、出血、感染、肝脾腫大等癥狀，此階段正虛邪盛，易轉(zhuǎn)化為白血病，應(yīng)該重用解毒化瘀，佐以健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰之品。
3有效驗(yàn)方
各醫(yī)家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)體悟及MDS的基本病機(jī)，設(shè)立有效驗(yàn)方，以下是關(guān)于臨床研究較為深入有效驗(yàn)方介紹。胡曉瑩等[13]闡釋MDS病機(jī)關(guān)鍵在于虛、火、毒、瘀，創(chuàng)立健脾補(bǔ)腎活血解毒方；陸嘉惠等[14]用健脾補(bǔ)腎活血解毒方隨癥加減治療MDS患者，共30例，治療期為3個(gè)月，治療總有效率達(dá)73.3%。而且通過研究表明，對RA，RAS兩型患者效果理想。冀小波等[15]認(rèn)為MDS以“虛”為本，運(yùn)用蘭州方中以四參補(bǔ)中益氣，合六味地黃湯、生脈散、甘麥大棗湯、桂枝湯以補(bǔ)腎生髓、益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營衛(wèi)、安神寧血，兼有實(shí)邪，則予活血化瘀、解毒祛邪之藥，以達(dá)到攻補(bǔ)兼施之療效。青黃散在古代醫(yī)籍《世醫(yī)得效方》中記載[16]，具有解毒涼血、消積散瘀的功用，其中雄黃、青黛對急性早幼稚粒細(xì)胞白血病有很好的治療效果。高寵等[17]運(yùn)用益髓青黃散，對36例MDS患者進(jìn)行臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展越重，有效率越高。胡令彥等[18~19]認(rèn)為MDS基本病機(jī)“氣陰兩虛，血瘀內(nèi)阻”提出益氣養(yǎng)營活血大法，發(fā)現(xiàn)益髓顆粒劑能明顯的抑制增殖和促進(jìn)分化雙重作用，而且無不良反應(yīng)，對MDS-R型為臨床療效顯著。馬傳寶等[20]發(fā)現(xiàn)姜黃北沙參自擬方顯著提高M(jìn)DS化療療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。
4MDS中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究
MDS細(xì)胞凋亡異常與髓內(nèi)造血細(xì)胞發(fā)育不良、無效造血和白血病相關(guān)。有研究者使用益髓解毒方干預(yù)治療，抑制了MDS細(xì)胞凋亡調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子（JAK2-STAT5、Bcl-xLmRNA）表達(dá)，發(fā)揮治療作用。在研究中發(fā)現(xiàn)健脾補(bǔ)腎活血解毒方改善MDS骨髓細(xì)胞的雙向凋亡水平。生血合劑對于調(diào)控細(xì)胞因子釋放起到了有效的作用，降低干擾素（IFN-r），腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，從而改善骨髓造血功能。有研究發(fā)現(xiàn)青黃散對MDS異常高甲基化及低甲基化雙重調(diào)控作用。上述內(nèi)容進(jìn)一步說明了中醫(yī)藥在MDS治療中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)在機(jī)理的相關(guān)性，可以從中找到中藥治療有效靶點(diǎn)，并開拓新的治療途徑。
5結(jié)語
近年來關(guān)于MDS臨床療效觀察的研究較多，但中醫(yī)藥相關(guān)的分子層面的研究卻屈指可數(shù)。陸嘉惠等[21]研究治療骨髓增生異常綜合征中，采用中醫(yī)藥治療，得到了較為明顯的效果，與分子層面存在相關(guān)性，但缺乏大樣本病例系統(tǒng)觀察。如何發(fā)揮中西醫(yī)有效結(jié)合研究，需要我們不斷努力，擬定有關(guān)分型的標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效和預(yù)后評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，最大限度發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。
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作者:王玉光 陸嘉惠 單位:上海中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)院血液科