糖尿病患者中醫(yī)研究論文

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1病因病機

邱作成等[2]認為本病多本于脾腎虧虛，標于痰濁瘀毒。消渴患者飲食不節(jié)，思慮傷脾，脾虛生痰，病久痰瘀互結，瘀毒內生。彭萬年重視陽氣的作用，提出陽虛為本，燥熱為標的病機理論[3]。消渴日久，脾腎陽虛，陽虛致氣血運行不暢，水液不化，痰濁瘀毒等病邪叢生。陳瑞萍等[4]從肝論治，認為肝失疏泄、肝氣郁結是其病機。肝郁犯脾，脾虛生痰，痰瘀互結，絡脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣疼痛等表現(xiàn)。沈璐等[5]詳細論述了瘀血與本病的發(fā)病關系。認為其病機演變規(guī)律為：陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾瘀，瘀血貫穿了本病的早中末三期。郭慧等[6]從絡病理論闡發(fā)本病病機，認為瘀阻脈絡是DPN發(fā)病的關鍵。劉雪琴[7]認為脾虛乃糖尿病發(fā)病之本。脾虛不運，水谷不能充養(yǎng)四肢、肌肉，絡脈失養(yǎng)，進而導致四肢麻木甚至痿痹?？偟膩碚f，本病多因消渴日久，耗傷氣陰，氣血陰陽虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，病位在肌膚、筋脈，涉及肝、脾、腎等臟腑，屬本虛標實，虛實夾雜。其中氣血陰陽虧虛是本病的病理基礎，痰濁瘀血作為本病的重要病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)展，是本病的病理關鍵。

2辨證論治

本病如前所述以氣血陰陽虧虛為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀以其不同的程度貫穿于DPN整個病程的始末。臨證應根據(jù)病史長短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，以辨虛實，虛有氣虛、陰虛、陽虛之別，實有瘀血、痰濁之異，但總以虛實夾雜最為常見。治療以健脾益氣養(yǎng)陰，活血化瘀通絡為法，或溫補脾腎，或除濕化痰，總宜使瘀去痰消，絡脈暢通。戴芳芳在治療上將其分為3型：①氣虛血瘀型。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡；藥用黃芪、陳皮、生地、當歸、赤芍、丹參、香附等。②脾虛痰阻型。治以健脾化痰，通經(jīng)活絡；藥用蒼術、白術、山藥、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、僵蠶等。③瘀血阻滯型。治以活血化瘀，通絡止痛；藥用延胡索、香附、木香、桃仁、紅花、玄參、雞血藤、赤芍等。[8]唐紅總結多年臨床經(jīng)驗，認為本病以氣陰兩虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結最為常見，還可見陽虛寒凝等證型。在辨證論治基礎上，多以加味生脈散、補陽還五湯、加味桂枝茯苓丸、加味金匱腎氣丸等對應治療，同時結合自創(chuàng)的糖絡寧穴位外敷法，專用于活血化瘀、通絡止痹。[9]呂仁和教授根據(jù)本病虛實夾雜的病機特點，提出了“以正虛定證型、以邪實定證候”的辨證思路。將證型分為4種：氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、精虧髓乏。將證候分為8種：肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結滯、瘀血內阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱。上述證候與證型可相互參見，如氣陰兩虛、瘀血阻絡。[10]張發(fā)榮教授將本病分為4型：①氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡，方選六味地黃湯合生脈散加減；②脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡，方選葛根芩連湯合平胃散加減；③肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減；④痰瘀交阻型，治以活血化瘀、豁痰通絡，方選二陳湯合補陽還五湯加減。[11]索建蘭等[12]亦采取這種辨證分型進行論治，臨床治療取得了較好的效果。黃江榮等[13]將38例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為3型：痰瘀阻絡型、陽虛寒凝型、脾虛絡阻型，配合西藥進行辨證治療，總有效率為92.10%，與對照組（52.68%）比較有顯著性差異（P<0.01）。羅試計[14]將38例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎虧虛4型配合西藥辨證治療，治療組總有效率89.47%，比對照組療效更為顯著（P<0.05）。

3專方治療

田文紅等[15]用當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例，總有效率87.5%，癥狀積分、血黏度治療前后有顯著性差異（P<0.01）。郭國讓[16]用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變29例，顯效8例，有效14例，無效7例，有效率為75.8%。楊樺等[17]用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例，治療后運動神經(jīng)傳導速度明顯提高，總有效率90.0%。馬健等[18]用補陽還五湯化裁治療糖尿病周圍神經(jīng)病變60例，結果治療組患者中醫(yī)臨床癥狀和體征的有效率為81.67％（P<0.05）；臨床療效、神經(jīng)傳導速度、患者TCSS評分較治療前有明顯改善，且治療組與對照組比較有顯著性差異（P<0.05）。高志生等[19]自擬柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例。結果治療組主觀癥狀積分改善、神經(jīng)體征積分改善、治療有效率等均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

4中藥制劑治療

隨著科技的進步，制藥工業(yè)的發(fā)展，越來越多的中藥或方劑被加工成中藥制劑廣泛應用于臨床，該方面的報道亦有不少。杜書章[20]利用Meta分析方法對丹紅注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床試驗進行分析，對10項研究進行同質性檢驗和合并效應量的估計。結果：①同質性檢驗：χ2=2.8100，自由度df=9，P>0.05。②合并效應量的估計：OR合并95%可信區(qū)間為3.0153-6.0291。OR合并的驗：χ2=67.3200，P>0.05。張大明[21]應用參麥注射液聯(lián)合燈盞花素注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變31例，總有效率為93.55%（P<0.05）。韓亞玲等[22]用川芎嗪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變40例，結果治療組總有效率92.5%（P<0.05）。張景岳等[23]用疏血通聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變36例，結果總有效率91.7%（P<0.05）。

5中醫(yī)外治法

忻維克等[24]采用活血通絡方足浴改善DPN癥狀。對90例糖尿病患者同時采用控制血糖（藥物和飲食控制）及中藥足浴療法等措施進行療效判定。結果：中藥足浴療法有效緩解患者肢體麻木（80.36%）、灼熱（93.88%）、刺痛（85.71%）、發(fā)冷（85.71%）等癥狀；2組密歇根神經(jīng)病變篩選法比較，治療組總有效率為80%，較對照組明顯改善（10%）；雙側下肢振動閾檢查顯示治療前后治療組較對照組明顯改善（P<0.001）。劉國用等[25]采用中藥外洗療法（外洗方主要由桃仁、紅花、乳香、沒藥、桂枝、生地、當歸、川芎、赤藥、青風藤、海風藤、徐長卿等組成）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變56例，結果顯效19例，有效31例，無效6例，總有效率89.3%，治療后周身關節(jié)疼痛、腫脹及肢體麻木不仁等癥狀均改善明顯，與治療前比較有顯著性差異（P<0.05）。

6針灸治療

DPN以肢體麻木、四肢感覺障礙為主要表現(xiàn)，病理關鍵為痰瘀等病邪阻絡，針灸治療通過刺激腧穴來疏通經(jīng)絡、運行氣血，在治療本病方面確有意想不到的效果。袁振濤等[26]將79例住院病人隨機分成治療組（40例）和對照組（39例），在常規(guī)治療的基礎上，治療組加針刺治療，主穴取足三里、三陰交、脾俞、胃俞、肺俞、肝俞、腎俞、豐隆、陽陵泉、關元、氣海等，并隨癥配穴。結果治療組總有效率87.5%，對照組總有效率61.6%（P<0.05）。程艷等[27]對100例糖尿病早期周圍神經(jīng)病變的患者進行對照觀察。在控制血糖的基礎上，治療組增加針灸治療，取穴：三陰交、足三里、絕骨、昆侖、太沖、關元、氣海，并隨癥配穴。結果：治療后針灸組癥狀改善顯效率、有效率較對照組明顯增高（P<0.01）；治療后針灸組神經(jīng)體征評分較對照組明顯降低（P<0.001），針灸組組內治療后神經(jīng)體征評分較治療前明顯降低（P<0.001）；治療后針灸組MCV、SCV有效率均較對照組明顯增高（P<0.01），針灸組組內治療后較治療前MCV、SCV明顯增快（P<0.001）。徐波[28]在常規(guī)治療的基礎上，采用雙側足三里穴注射復方當歸注射液治療DPN37例，結果總有效率94.6%（P<0.05）。

7結語

DPN是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，如不及時干預，極易成為糖尿病致殘的重要因素之一。近年來，眾多中醫(yī)醫(yī)家及學者對DPN的研究都取得了一定的成果。在病機認識上雖然百花齊放，但仍不離以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀毒阻絡為標之旨；治療上更是八仙過海，各顯神通，形成了以益氣養(yǎng)陰、活血通絡、化痰祛瘀為基本治法，中藥湯劑、制劑、專方專藥、足浴外洗、針灸治療等廣泛應用的格局。然而，目前研究仍然存在一些問題，如：樣本量太少，且大多是臨床療效觀察，深入的理論研究還有待進一步開展；療效標準的不統(tǒng)一，專方專藥的普遍性仍有待商榷等。因此加快建立健全中醫(yī)標準化，更加深入地研究中醫(yī)藥防治DPN的機理顯得尤為重要。

作者：王鴻慶 孫繼飛 徐云生 單位：山東中醫(yī)藥大學