甲狀腺腫下中醫(yī)研究論文
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1病因病機
現(xiàn)代醫(yī)家在總結古代醫(yī)家言論的基礎上對其病因病機有著進一步的理解。許芝銀認為本病早期多以心肝火旺，灼傷陰液為主，病久多致氣陰兩傷，雖病情雜，其病機當為本虛標實，本虛以陰虛為主，標實為郁火、痰濁與血瘀。[1]戴芳芳等[2]認為熱毒是本病發(fā)病的始動因素。王曉強[3]認為“心肝火旺、血分熱盛”是毒性彌漫性甲狀腺腫的主要病機。陳惠等[4]認為本病的基本病機為陰虛陽亢，甲亢初期，陰虛氣滯痰凝兼見；甲亢中期，虛實夾雜陽亢為本；甲亢后期，氣陰兩虛夾濕痰瘀。李英杰認為本病肝郁肝火只是甲亢的一過性表現(xiàn)，陰虛火旺才是甲亢的本質。[5]
2臨床治療
2.1分期治療
李賽美將本病分成3期論治，初期：實證為多，多屬陽明或陽明少陽合病，尤以陽明熱實證為多，治以清解陽明實熱，方選白虎湯、白虎加人參湯，或合以四逆散。中期：虛實夾雜為主，治以滌痰化瘀、軟堅散結為主，益氣養(yǎng)陰為輔，采用程國彭《醫(yī)學心悟》的“消瘰丸”加山慈姑、貓爪草、夏枯草作為基礎方，隨癥加減，佐以柴胡、白芍等疏肝之品，標本同治。或治以小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期：病程遷延，損及脾胃，久病之傷，窮必入腎，脾腎兩虛，太少合病，治以柴芍六君湯或理中湯加減，匡扶正氣[6]。李彤寰等[7]根據(jù)病機的演變過程將其本病為3期。早期：邪盛癥重階段，臟腑氣機紊亂，心肝火旺，熱盛為毒，臨床表現(xiàn)一派火熱之象，辨證屬陽熱亢盛之實證。中期：毒邪深入臟腑、血分，正不勝邪的階段。熱毒、痰毒、瘀毒交互為患，互為病理因素，兼有氣陰不足，辨證屬虛實夾雜。晚期：毒邪蘊伏于內(nèi)，正不勝邪，雖無明顯外候，實屬隱患階段。久病入絡，痰瘀熱毒，耗傷氣陰，使疾病遷延難已，反復發(fā)作，辨證屬本虛標實，以虛為主。因此對早期患者當以清熱解毒為主，可兼以苦寒、辛寒直折其火，以斷其蔓延之路；甲亢后期，則當以益氣養(yǎng)陰為主。路志正教授認為甲亢病機特點屬“本虛標實”，以“肝腎心脾虧虛”為本，“肝郁胃熱、化火生風、痰瘀停滯”為標。初期以肝郁胃熱為主，治宜理氣解郁、清肝瀉火，常用逍遙散、丹桅逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。中期以心脾氣陰兩虛明顯，治以益氣養(yǎng)陰、軟堅散結，常用生脈散加減。后期多屬脾腎兩虛，痰瘀互結，治以健脾補腎、化痰祛瘀散結，健脾可選用參苓白術散、歸脾丸等加減。[8]
2.2辨證分型治療
崔秋環(huán)等[9]將本病分為2型論治。①肝火旺盛型，治以清肝瀉火、消癭散結，藥用：龍膽草、夏枯草、梔子、丹皮、柴胡、白芍、當歸、牛蒡子、射干、龍骨、牡蠣、浙貝、白芥子、玄參、甘草；②心肝陰虛型，治以滋陰降火、寧心柔肝，藥用：生地、沙參、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、當歸、枸杞、丹參、炒棗仁、五味子、遠志、川楝子。吳旻[10]將本病分為8型治療。①肝郁氣滯證，治宜疏肝解郁、理氣消癭，方用柴胡疏肝散合小柴胡湯或消瘰散加減。②氣滯痰凝證，治宜理氣化痰、消癭散結，方用四海玉舒丸或海藻玉壺湯加減。③瘀血內(nèi)結證，治宜理氣活血、化痰消癭，方用消瘰丸合海藻玉壺湯加減，若為寒痰氣滯，可用半夏厚樸湯加減；若為熱痰氣滯，則改為小陷胸湯加減。④肝火亢盛證，治宜清肝瀉火、散結消癭，方用龍膽瀉肝湯或珍珠母湯加減。⑤心肝陰虛證，治宜滋陰清熱、養(yǎng)心柔肝，方用天王補心丹或一貫煎加減。⑥肝腎陰虛證，治宜滋補肝腎、養(yǎng)陰散結，方用生脈散合六味地黃丸加減。⑦肝陰虛陽亢生風證，治宜平肝熄風、滋陰潛陽，方用天王補心丹加天麻鉤藤飲或大定風珠加減。⑧胃熱亢盛證，治宜清胃除熱、益氣養(yǎng)陰，方用白虎加人參湯合麥門冬湯或白虎加人參湯合四逆散加減。高益民將本病分為氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型，治宜理氣化痰、清利濕熱、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰，分別予疏肝化痰湯、茵陳蒿湯、二至丸、增液湯化裁。[11]
2.3經(jīng)驗方治療
一些醫(yī)家使用經(jīng)驗方治療本病。高天舒使用消癭散結湯加減（夏枯草、浙貝母、柴胡、郁金、莪術、法半夏、紫蘇子、鱉甲）治療肝火旺盛、痰氣互結型甲亢，療效顯著[12]。劉桂芳等[13]將80例甲亢患者隨機分為兩組：對照組30例采用甲巰咪唑治療，治療組50例采用夏枯草湯加減治療（夏枯草、酸棗仁、浙貝母、炒梔子、桃仁、紅花、生地），治療組總有效率為92.00％，對照組為93.33%，二者比較無顯著性差異（P>0.05），但治療組在改善甲狀腺腫大、突眼等方面明顯優(yōu)于對照組。胡愛民強調在甲亢的早中期，選用疏肝健脾、泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進行加減，使肝氣調暢，脾得健運，陰液回復，郁火清瀉，則諸癥可解[14]。胡思榮常謂治療癭病氣不行則郁難開，痰不化則結難散，痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進痰結，以痰之生成、致病為線索，以行氣化痰散結法貫穿整個治療始終，常用溫膽湯化裁，既有祛痰行氣之功，又有增補養(yǎng)心神之力，治標不忘本，臨床療效顯著[15]。劉倩[16]將60例心肝陰虛火旺型甲亢患者隨機分為治療組和對照組。治療組服用清熱抗甲片治療，對照組服用甲巰咪唑治療，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.7%，治療組未出現(xiàn)白細胞下降及肝功能異常，對照組有1例病人出現(xiàn)白細胞下降，2例病人出現(xiàn)肝功能異常。
2.4針灸配合藥物治療
夏勇等[17]將52例患者隨機分為針藥組27例和西藥組25例。針藥組采用針刺足三里、內(nèi)關、三陰交等聯(lián)合甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂25μg/d，西藥組僅予甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂25μg/d，連續(xù)治療3個月后發(fā)現(xiàn)針藥并用能更好地改善甲亢癥中所存在的高代謝綜合征、高循環(huán)癥候群、神經(jīng)肌肉、消化系統(tǒng)等方面的相關癥狀。許偉明等[18]將45例甲亢突眼患者隨機分為針推組（25例）與西藥組（20例），針推組采用針灸配合穴位按摩，選擇睛明、球后、承泣等為針刺主穴，配合手法按摩頸后部及眶周局部各穴，西藥組靜脈點注地塞米松和氨甲蝶呤，口服潑尼松，結果發(fā)現(xiàn)針推組突眼度改善明顯優(yōu)于西藥組。張娟等[19]將80例初發(fā)甲亢患者隨機分為治療組40例和對照組40例。對照組予丙硫氧嘧啶片口服配合禁碘飲食，治療組在丙硫氧嘧啶片口服的基礎上配合氣癭、腎俞、足三里等穴穴位埋線，結果顯示治療組總有效率92.5%，對照組總有效率82.5%。賈翠霞等[20]通過針刺合谷、太沖穴，甲狀腺腫大腺體圍針刺配合小劑量甲巰咪唑口服3月，治療1例反復發(fā)作甲亢患者，結果其甲狀腺大小恢復正常，甲狀腺功能亦恢復正常，隨診1年未復發(fā)。
2.5中西醫(yī)結合治療
毒性彌漫性甲狀腺腫的西醫(yī)治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術治療。近年來，在毒性彌漫性甲狀腺腫的治療方面，各地學者也都進行了一些新的探索，如介入栓塞治療[21]、甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療[22]、甲巰咪唑與糖皮質激素聯(lián)合治療[23]、經(jīng)皮無水乙醇注射治療[24]、甲殼多糖治療[25]、生長抑素類藥物治療[26]，雖然取得了一定的療效，但缺乏大量病例的長期統(tǒng)計研究，無法確定其確切的遠期療效、復發(fā)率及安全性。而中醫(yī)藥在改善全身癥狀、調節(jié)免疫機制等方面有著一定的優(yōu)勢。中西醫(yī)結合治療可大大縮短改善癥狀的時間，減少西藥的副作用及降低復發(fā)率。李彤寰等[27]將60例甲亢患者隨機分為治療組和對照組，治療組用小劑量甲巰咪唑聯(lián)合銀甲散（銀花、連翹、天花粉、夏枯草、山慈姑、浙貝等）治療，治療組控制率43.7%，總有效率93.3%；對照組控制率22.7%，總有效率86.3%，提示中西醫(yī)結合治療本病既可減少甲巰咪唑的治療劑量，又具有更好的臨床療效。查鏡雨等[28]用復方調癭合劑（夏枯草15g、太子參15g、炒白芍15g、玄參15g、浙貝母10g、炒梔子15g、牡丹皮10g）聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢，總有效率95%，高于西藥對照組的90%。王曉強[3]將55例初發(fā)甲狀腺功能亢進癥患者隨機分為治療組30例與對照組25例。兩組均采用西藥甲巰咪唑對癥處理，治療組加用中藥涼血抗甲湯（生地、丹皮、赤芍、夏枯草、玄參、浙貝、生牡蠣、梔子、連翹、生甘草等），兩個月后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率86.7%，對照組總有效率76.0%。
3結語
綜上所述，中醫(yī)藥治療毒性彌漫性甲狀腺腫有著良好的療效，與單純西藥治療相比，中醫(yī)更強調辨證論治，通過全方位的調動身體機能，來改善全身癥狀以使甲狀腺功能趨于平衡，特別在調節(jié)人體免疫機制方面顯示出了獨特的優(yōu)勢。而西藥僅單純側重抑制甲狀腺激素水平來達到治療目的，在改善全身癥狀方面缺乏優(yōu)勢。在不良反應方面，中醫(yī)藥治療更能降低如白細胞減少、藥疹、肝臟損害等不良反應的發(fā)生率。但是，中醫(yī)藥治療也有不足之處，如辨證分型有很大的差異，療效判定缺乏科學統(tǒng)一的評判標準，一些含碘中藥的使用也存在爭議，而中藥煎服方法的不便更降低了患者的依從性，實驗研究也多為臨床試驗對照，基礎研究非常少。因此，制定統(tǒng)一的辨證分型標準與嚴格的基礎研究方案，才能對本病進行更深入的研究，以更好地繼承和發(fā)揚中醫(yī)精華，為更多的患者造福。
作者：王穎 戴芳芳 單位：南京中醫(yī)藥大學