中醫(yī)隨證治療用藥模式探討

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何謂“隨證治療”

“觀其脈證”和“隨證治療”之“證”是“證”的簡化字，是病人將自己感覺到的身體不適告訴醫(yī)生，即今天“癥狀”之“癥”。脈象有醫(yī)生切按所得，是客觀體征的代表，“脈證”并舉，反映仲景對臨床資料的收集既強調主觀癥狀，亦重視客觀體征?！半S證治療”之“證”又包含“脈”?！白C”即證據(jù)，“證”是包括癥狀、體征在內的一切證據(jù)，是處方用藥治療的依據(jù)。用作方藥應用的證據(jù)最多的是病人的臨床癥狀?！疤柌。^痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之?！保?3）“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！保?5）同樣是太陽病，因具體癥狀的不同，而分別使用桂枝湯和麻黃湯治療。除了癥狀（包括體征），還有體質也是證據(jù)，如尊榮人，骨肉肌膚盛，多用黃芪治療，因為肥胖之人水多，腠理疏松汗出，而黃芪利水且止汗；“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”（31）。一是臍下悸多見于瘦人，二是瘦人臍下悸是水，用五苓散治療。人體的胖瘦是選擇不同方藥治療的依據(jù)之一?！吧訇幉。嫉弥?，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”（301）“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。”（302）對照這兩條原文，都是少陰兼表證，都有發(fā)熱、脈沉的臨床表現(xiàn)，都用麻黃附子治療，前者配用細辛是因為“始得之”，而后者配伍甘草是因為“得之二三日”，所以這里就是根據(jù)病程的長短而決定不同的用藥，病程成了處方用藥的依據(jù)?！皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！保?0）“傷寒表不解，心下有水氣”是對惡寒發(fā)熱、咳喘、干嘔等癥狀的補充或概括，也是方藥應用的證據(jù)。但我們要清楚，病機在“隨證治之”的用藥模式中雖然是證據(jù)，但僅僅是證據(jù)之一，而不是完全證據(jù)，也不是唯一證據(jù)。而且，仲景用藥時，最終還是要落實到具體的臨床癥狀上，咳、渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M以及喘，都是“心下有水氣”的具體體現(xiàn)，“若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖”。癥狀、體征是證據(jù)的重要組成部分，但不是全部。證據(jù)，除了癥狀、體征外，還有病人的病史、病變產(chǎn)生的原因、治療的過程、已經(jīng)用過的治療方藥、用藥后的反應以及病人的體質等。所以，隨證治療就是憑證而治，是根據(jù)病人癥狀等表現(xiàn)進行治療。隨證治療模式，即是針對病人的癥狀、體質等“證據(jù)”，直接使用特定方藥的治療方式。

隨證治療的過程

隨證治療模式的第一步是辨識脈證，即仲景所謂的“平脈辨證”?！捌健闭摺氨妗币玻捌矫}辨證”即是辨識脈象、癥狀等臨床證據(jù)。“未持脈時，病人叉手自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此……”（75）醫(yī)生叫病人咳嗽，而患者不咳嗽，說明病人沒能聽到問話。在病人沒有說明自己耳聾的情況下，醫(yī)生通過問話，來辨認病人的耳聾癥狀。醫(yī)生望而知其“病人叉手自冒心”，“教試令咳”（問診），病人“不咳”（聞診），然后切診“持脈”。叉手自冒心等癥狀體征以及“重發(fā)汗”的治療過程都是治療的證據(jù)?！捌矫}辨證”就是通過望問聞切諸手段，尋找和辨認證據(jù)。隨證治療模式的第二步，即進入治療階段。在識別病人的癥狀、體征等證據(jù)的基礎上，給予相應的方藥治療。“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保?4）隨著“發(fā)汗過多”“心下悸”“叉手自冒心”等證據(jù)的辨認，直接引出桂枝甘草湯的治療。隨證治療這種用藥模式，就是根據(jù)病人特定的癥狀、體征等臨床征象，選用對應的方藥治療，“合是證用是方”“有是證用是藥”，是一種直接、簡捷的用方用藥方式。其中沒有過多地談論癥狀的病因、病機及治療的原則、方法，也不需要用嚴格的邏輯去推理證明。而辨證論治強調的是辨別辨認病因病機，緊緊圍繞病機進行治療。隨證治療與辨證論治是兩種不同的中藥應用模式。

隨證治療的核心是方證對應

隨證治療是根據(jù)癥狀等具體證據(jù)直接導出具體的方藥?！胺揭宰C立”，方藥與脈證之間具有密切的對應關系。由于方與證兩者之間的對應關系，所以仲景直接用方藥來命名證，即“證以方名”?！秱摗贰督饏T要略》中多處出現(xiàn)“桂枝證”“柴胡證”“柴胡湯證”“柴胡湯病證”等文字?！皞辶眨瑖I而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯……”（149）“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”，追求的是方藥與證之間的對應。所用方藥與病人證的對應，是隨證治療模式的核心內容。仲景在通脈四逆湯證下自注“病皆與方相應者，乃服之”，強調的就是所用方藥必須與疾病的證完全對應。藥物及方劑都有明確的應用根據(jù)即指征?！暗娨蛔C便是，不必悉具?！痹诰唧w的疾病辨治中，證據(jù)或者是一個，或者是幾個。方劑可以有一味藥組成的單味方，也可以是有幾味藥組成的復方。一味藥可以治療幾個證，也可以幾味藥治療一個證。

隨證治之是經(jīng)典的用藥模式

長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》是我國最古的方書，雖然文字缺失較多，但仍可看出，其五十二病下，有的一病一治，有的一病多治，在具體的病證下，列出治療的方藥。如疽病方：“治白蘞、黃芪、芍藥、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蘞，肉疽倍黃芪，腎疽倍芍藥?！敝档米⒁獾氖?，其中不少醫(yī)方后面注明“已驗”“嘗試”“令”（靈驗的意思），說明通過臨床實踐，這些方藥的有效性已經(jīng)得到驗證，是被證明了的治療該病證的有效方藥。全書記載的是治療的病證與有效方藥之間的對應關系。這種方藥與病證之間的對應關系一經(jīng)確立，就可指導醫(yī)生的臨床運用。這種根據(jù)已經(jīng)明確的方證關系，以某方藥物治療對應的臨床病證的方式，就是隨證治療模式。《內經(jīng)》中“十三方”也有相似的記載，如：“有病身熱解墮，汗出如浴，惡風少氣，此為何病？岐伯曰：病名酒風。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以澤瀉、術各十分，麋銜五分，合以三指撮為后飯?！薄坝胁⌒母?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以雞矢醴，一劑知，二劑已?！彼盟幬锱c臨床表現(xiàn)相對應，只是有些處方還未有相應的名稱。醫(yī)圣張仲景“勤求古訓，博采眾方……并平脈辨證”，搜集和積累了大量的方證，形成了比較完整的隨證治療體系。張仲景的《傷寒論》《金匱要略》中的方證是張仲景及其前人長期醫(yī)療經(jīng)驗的結晶，是臨床隨證治療的最好范例，病證與方藥之間具有很好的對應關系，有是證用是方，用是方必有效?！肚Ы鸱健贰逗蛣┚址健贰秹凼辣Ｔ返葰v代醫(yī)書也基本上延用了隨證治療的用藥模式，只是其中所用的方藥與“脈證”之間的關系已沒有《傷寒論》《金匱要略》那樣緊密。

隨證治療用藥模式的不同層次

《傷寒論》《金匱要略》是隨證治療的典范，對《傷寒論》《金匱要略》兩書方證內容掌握的程度不同，其隨證治療的水平也不一樣，治療的病證范圍及臨床療效也有很大的差異。隨證治療的運用大致有如下幾個層次及境界。

第一層次，知道常用方的典型方證。如，能記誦“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（12）等條文內容，所以臨床上見到惡風寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩（弱）的病人，能想到用桂枝湯治療。對桂枝湯的運用局限于典型的中風表虛證。

第二層次，在掌握典型方證內容的基礎上，記住方藥的加減與癥狀變化之間的關系。如能記誦“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”（14）“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”（43）等條文，所以臨床能根據(jù)所見癥狀的具體情況，對桂枝湯進行適當?shù)乃幬锛訙p，可以用以外感病的咳喘或項背拘緊的治療。

第三層次，能記誦不典型的方證，知常達變?！疤柌?，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”（13）；“傷寒發(fā)汗已解。半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”（57）；“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯”（25）；“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”（42）；“病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯”（54）；“病常自汗出者……宜桂枝湯”（53）；“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯……”（15）。對照13、57、25條方證，桂枝湯治療發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮數(shù)或脈洪大這種非典型的中風表虛證；而對照53、54、15條方證，臨床用桂枝湯治療陣發(fā)性烘熱上沖、臉部潮紅而汗出的更年期綜合征。桂枝湯的應用超出了外感病的范圍。

第四層次，全面掌握仲景方證，將方劑的應用進一步擴大?！疤幉。}浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（276）；“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”（274）；“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之……”（279）。如果能掌握這些方證，就會用桂枝湯治療以疼痛為主要表現(xiàn)的脾虛寒病證。如果能記住《婦人妊娠病脈證并治篇》第一條原文，臨床見到妊娠惡阻，還有想到用桂枝湯治療的可能。

第五層次，不但明曉方與證的關系，對方與方、證與證、藥與證之間的關系也了然于胸。對藥物的絕對量、相對量（用量比例），炮制、劑型等都有所考量，能體會仲景方證以外的原文的深意。如同樣是桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗五味藥，只因為桂枝絕對量和相對量的變化，治療的病證就不一樣。治療氣從少腹上沖心胸時桂枝須重用（桂枝加桂湯），治療腹?jié)M時痛時重用的不是桂枝而是芍藥（桂枝加芍藥湯）。仲景所用的桂枝與現(xiàn)代所用桂樹之細小嫩枝有所不同，實際上兼有肉桂的作用，所以可針對不同的病證，使用桂之不同藥用部位。在治療外感病時可單純用桂枝，在治療腹痛時，除用桂枝外，還可適當加用肉桂，甚至直接換成肉桂。

在仲景方證中，桂枝或芍藥都能治療小便不利的病證，如五苓散證、真武湯證。桂枝、芍藥都有利尿作用，兩藥合用治療小便不利，完全符合常理。但是，通過反復學習比對，發(fā)現(xiàn)仲景雖然經(jīng)常桂枝與芍藥一起用，如桂枝湯、桂枝湯類方、小建中湯、黃芪建中湯、桂枝茯苓丸等，但唯獨在治療小便不利時，兩藥絕不在一起用。而能體悟到這些真諦的醫(yī)生，自然在臨床上不會將桂枝和芍藥同用來治療小便不利。

對張仲景方證內容掌握的程度，直接決定隨證治療模式的應用機會及療效。要想全面掌握仲景方證，尤其是進入最高層次，需要經(jīng)過一個非常艱苦的修煉過程。任何人都不可能一蹴而就、一步登天。必須下大力氣，下苦功。背誦原文及記憶方藥是基本功，從熟讀背誦開始，不斷學習，不斷實踐，不斷體悟，才有可能登堂入室，進入“一覽眾山小”的最高境界。在學習、實踐、再學習、再實踐的過程中，不斷提高隨證治療的用藥水平，著名中醫(yī)學家岳美中要求“對重要經(jīng)典定期溫習，像《傷寒》《金匱》，每年一般都系統(tǒng)溫習一遍”，就是這個道理。

如果對《傷寒論》《金匱要略》的方證、藥證內容的掌握水平都能達到第五層次，那臨床治療疾病就能游刃有余，左右逢源，就不愁“無方可用”。但令人遺憾的是，直正能達到最高境界的人太少，絕大部分醫(yī)生的水平還處于第一、第二層次，所以“隨證治療”模式的應用境況很不理想。（本文作者：趙鳴芳 單位：南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院）