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本文作者:宋云娟 單位:云南省第二人民醫(yī)院
病因病機(jī)
七情是常人的情志活動(dòng),七情通五臟,七情太過(guò)則屬內(nèi)傷治病的主要病因。七情情志活動(dòng)分屬五臟,為心所統(tǒng),但與肝的關(guān)系尤為密切,因肝主疏泄,七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝的情志障礙病理基礎(chǔ)是疏泄失調(diào),可分為疏泄不及和疏泄太過(guò)兩方面。疏泄不及的實(shí)證以情感抑郁為特征,其虛證為恐懼;疏泄太過(guò)為實(shí)證,以暴怒為特征。肝郁脾虛證是涉及肝脾二臟最常見(jiàn)的臨床證候,其相互之間生理功能、病理變化聯(lián)系緊密?!鹅`柩•病傳》說(shuō):“病先發(fā)于心,一日而之肺,二日而之肝,五日而之脾”。指出二臟的病理生理的因果關(guān)系。肝郁脾虛包括了肝氣郁結(jié)及脾氣虛兩類(lèi)證候,前者屬邪實(shí),后者屬正虛?!端貑?wèn)•靈蘭秘典輪》說(shuō):“肝者,將軍之官,謀慮出焉”?!端貑?wèn)•六節(jié)藏象論》說(shuō):“肝者……魂之居也”。肝的疏泄功能正常,氣機(jī)調(diào)暢,血運(yùn)暢通,則心情開(kāi)朗舒暢?!堆C論》說(shuō):“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。肝的疏泄功能,協(xié)助脾胃之氣得升降,促進(jìn)消化。肝氣郁結(jié),橫克脾土,形成肝郁脾虛之虛實(shí)夾雜證?!毒霸廊珪?shū)•飲食門(mén)》“怒氣上肝則肝木之氣必侵脾土,而胃氣受傷致妨飲食,此雖以肝氣之逆,而肝氣無(wú)不漸散,而脾氣之傷受其困矣。此不必重肝而當(dāng)重在脾也”。肝郁脾虛證是因怒氣傷肝致肝失疏泄,肝木之氣抑郁橫逆而犯脾土,導(dǎo)致脾虛;肝郁脾虛臨床見(jiàn)證有以“肝郁”為主的,有以“脾虛”為主的,還有“肝郁”、“脾虛”并重的幾種類(lèi)型。
病理機(jī)制
根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,肝郁脾虛證患者的主要生理病理有:(1)植物神經(jīng)功能異常,血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)含量減低;(2)血漿環(huán)核苷酸cAMP/cGMP比值下降;(3)血黏度升高,紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng);(4)小腸吸收功能降低。4項(xiàng)重要變化中3項(xiàng)以上同步出現(xiàn)率達(dá)65%。說(shuō)明肝郁脾虛證主要是神經(jīng)體液失調(diào)與氣血運(yùn)行以及消化機(jī)能障礙的綜合表現(xiàn)。植物神經(jīng)系統(tǒng)(或稱(chēng)自主神經(jīng)),分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分,其功能是調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體(消化腺、汗腺、部分內(nèi)分泌腺)的活動(dòng),在雙重支配的器官中,交感和副交感神經(jīng)的作用往往具有拮抗的性質(zhì)。據(jù)研究觀察,肝病實(shí)證各證以交感神經(jīng)偏亢為主,肝病實(shí)證臨床表現(xiàn):情志抑郁、煩躁易怒、頭脹暈痛、面紅、目赤、口干、脈弦或弦數(shù)等,與交感偏亢密切相關(guān);肝病虛證各證以副交感偏亢為主,肝病虛證臨床表現(xiàn):周身乏力、頭暈、肢倦、膽怯、脈虛無(wú)力等,與副交感偏亢有關(guān);兩臟相關(guān)證候肝郁脾虛證、植物神經(jīng)功能失調(diào)以雙相紊亂為主,其臨床表現(xiàn)與單一的實(shí)證、虛證完全不同,肝郁脾虛為虛實(shí)夾雜證,其癥狀與交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)均偏亢有關(guān)。
臨床辨治
肝郁脾虛是中醫(yī)臟腑病癥中最常見(jiàn)的證型之一。主要涉及肝脾兩臟。肝郁主證:(1)精神抑郁;(2)胸脅脹痛或乳房、少腹脹痛;(3)咽部有梗阻感;(4)脈弦或小弦。脾虛主證:(1)四肢倦怠乏力;(2)納差;(3)腹脹;(4)便溏。具有肝郁主證2項(xiàng)以上,脾虛主證1項(xiàng)以上均符合肝郁脾虛證。治法:疏肝解郁,健脾益氣。主方四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、痛瀉要方,常用藥物:柴胡、陳皮、芍藥、枳實(shí)、白術(shù)、甘草、香附、木香、茯苓、當(dāng)歸等?!毒霸廊珪?shū)•飲食門(mén)》“五臟之邪皆通脾胃,如肝邪脾者,肝脾俱實(shí),單平肝之可也,肝強(qiáng)脾弱,舍肝而救脾可也”。又“……但當(dāng)察其逆滯之有無(wú),如無(wú)胸痛脹滿等證,則不必疏氣,單宜以養(yǎng)脾益氣為主,如五味異功散,歸脾湯之屬是也”。對(duì)肝郁脾虛證的治療方法歸納:(1)當(dāng)臨床“無(wú)胸痛脹滿”之“肝郁”癥狀時(shí),單宜以“養(yǎng)脾益氣”,治療用“五味異功散”;(2)當(dāng)具有“肝脾俱實(shí)”之癥時(shí),治療則“單平肝即可”;(3)當(dāng)癥見(jiàn)“肝強(qiáng)脾弱”時(shí),治療則“救脾”為主。
小結(jié)
當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,節(jié)奏快,各方面壓力較大,身心疾病發(fā)病率越來(lái)越高。臨床實(shí)踐中,許多疾病如慢性胃炎、慢性腸炎、潰瘍病、神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、抑郁癥、月經(jīng)失調(diào)、功能性胃腸病等雖分屬于不同疾病范疇,但均與情志、壓力和精神因素等密切相關(guān),即皆存在肝郁脾虛證,辨證關(guān)鍵在于異病同證。治療時(shí)除了給予疏肝解郁、健脾益氣外,還應(yīng)該配伍溫中和胃、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)理沖任等治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝氣調(diào)則心境開(kāi)朗舒暢,肝疏泄失調(diào),則導(dǎo)致情志病的發(fā)生和加重。對(duì)于肝郁脾虛證,除給予相應(yīng)藥物治療外,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者怡志閑情,忌郁忌怒的心理治療,提高患者的認(rèn)識(shí)能力,正確對(duì)待疾病的發(fā)生,疏導(dǎo)過(guò)激情緒,理性地接受和配合治療,促進(jìn)疾病的治愈。