中醫(yī)診斷學(xué)課程臨床實踐教學(xué)探討
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摘要：中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實踐是聯(lián)系臨床各科技能的重要基礎(chǔ)課程，為提高臨床實踐教學(xué)水平和質(zhì)量，本文結(jié)合本院的教學(xué)實踐進(jìn)行了臨床實踐教學(xué)的設(shè)計與探索，并分析了實施中存在的問題與對策，使中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)更加合理、完善，充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學(xué)課程聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用，切實提高學(xué)生的辨證思維能力和中醫(yī)診斷技能。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；臨床實踐；問診；脈診；辨證
1鞏固理論知識，拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容
中醫(yī)診斷學(xué)的理論知識內(nèi)容繁多，信息量大，學(xué)生很難在有限的理論教學(xué)中達(dá)到有效的理解與掌握。因此在進(jìn)行臨床實踐之前，教師可以根據(jù)學(xué)生對理論知識的掌握程度，采用學(xué)科思維導(dǎo)圖的方式，將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的分析構(gòu)建，幫助學(xué)生將所學(xué)理論知識進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、辯證性的思考，從而達(dá)到理解性記憶。以脈診為例，學(xué)生是否掌握28種脈象的特點與臨床意義，將直接影響到實踐訓(xùn)練的效果。如果采用六綱脈（浮、沉、遲、數(shù)、虛、實）為基本分類方法進(jìn)行脈象異同比較，不僅能幫助學(xué)生提綱挈領(lǐng)地鑒別相似脈象，還可依據(jù)脈象特征異同進(jìn)行歸類[1]。臨床實踐教學(xué)之前，教師可采用提問方式，使學(xué)生對脈診的內(nèi)容進(jìn)行主動思考以強(qiáng)化理解與記憶。另外，鼓勵學(xué)生在課外背誦《瀕湖脈學(xué)》，該書對于脈象的描述生動形象，有助于學(xué)生更好地理解與體會脈象，分析各類脈象產(chǎn)生的機(jī)理與臨床意義，在脈診訓(xùn)練前達(dá)到理解和強(qiáng)化的最佳效果[2]。
2增加模擬訓(xùn)練，提高感性認(rèn)識
中醫(yī)診療是一個復(fù)雜的過程。具有不同臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，獲取患者的四診信息不同，辨證治療的效果各異。進(jìn)行臨床四診信息采集時，不僅需要具備一定的方法、技巧、經(jīng)驗，更應(yīng)具備科學(xué)的思維方法和規(guī)范的操作程序。因此臨床實踐前有必要對臨診過程進(jìn)行模擬訓(xùn)練，將理論知識轉(zhuǎn)化為實際應(yīng)用的技能。問診是中醫(yī)診察疾病的重要方法。內(nèi)容涉及患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等多個方面。在問診模擬訓(xùn)練中可采用情景模擬教學(xué)法[3]，教師作為醫(yī)生針對一個具體的病患進(jìn)行深刻全面的問診，讓學(xué)生觀察如何在診察疾病過程中靈活運用所學(xué)理論知識獲取臨床資料。在詢問病情時，不僅圍繞患者的主要痛苦，有目的地一步步深入詢問所屬系統(tǒng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅等病變，還要詢問其他相關(guān)的系統(tǒng)。不僅觀察患者的癥狀表現(xiàn)，還要留意外界環(huán)境對疾病的影響。要幫助學(xué)生在問診時充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維，通過辨證思索強(qiáng)化問診的內(nèi)容，把握問診的方法與臨床意義。學(xué)生在接觸真實病患之前，可采用仿真模擬互動的方式讓學(xué)生模擬醫(yī)生進(jìn)行實踐演練，比如根據(jù)典型病案進(jìn)行某一病證案例的模擬問診，教師針對問診中存在的問題予以指導(dǎo)與糾正[4]。通過不斷練習(xí)以達(dá)到熟練掌握問診技巧的目的。舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，通過對舌質(zhì)、舌苔的觀察，了解病情的診察方法。學(xué)生在對病患進(jìn)行舌診時容易出現(xiàn)觀察不足的問題，不能迅速捕捉到舌質(zhì)、舌苔的特點。因此，在臨床實踐之前教師需要讓學(xué)生掌握伸舌姿勢與望舌要領(lǐng)。學(xué)生組成小組，互相觀察舌象，練習(xí)伸舌與望舌。如果1次觀察不足，可以多次伸舌進(jìn)行觀察，并及時記錄觀察內(nèi)容。由于理論教學(xué)課時有限，學(xué)生在望舌時難以分清舌質(zhì)的紅、淡紅、絳色，舌苔的黃、白等，教師可以利用舌診圖片直觀地展示給學(xué)生舌質(zhì)和舌苔的不同狀態(tài)，并結(jié)合不同疾病，說明舌診的診斷特點和臨床意義[5]，加深對于理論知識的認(rèn)識和理解。脈診是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分和最具特色的診法之一。學(xué)習(xí)脈診既要掌握脈學(xué)的基本理論、基本知識，又要掌握切脈的基本技能。臨床實踐前，首先要讓學(xué)生掌握診脈的基本方法，比如布指、運指、總按、單按等，學(xué)生分成小組互相診脈，體會指下的觸感。教師查看每一位同學(xué)的脈診方法是否得當(dāng)，并給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。學(xué)生以健康人居多，脈象多為平脈，學(xué)生可以通過診脈體會正常脈象的特點。另外，可以讓學(xué)生利用脈象模擬裝置——脈診儀或者脈診手來體會不同脈象的指感特征。脈診模擬裝置往往會加強(qiáng)或突出脈象的特點，教師需要提醒學(xué)生實際患者的脈象變化往往比儀器要弱，因此練習(xí)時要側(cè)重體驗不同脈象之間的差異性，而不單純是脈象應(yīng)指的感覺，以防學(xué)生在遇到真實患者時難以判斷脈象。由于臨床患者的病情復(fù)雜，一位患者可能存在多種脈象，即相兼脈。遇到復(fù)雜情況時，可以先從學(xué)生最容易判斷的病理脈象開始，再逐漸診察其他脈象的變化，并從某一種脈象提示的多種臨床意義中做出較為適當(dāng)?shù)脑\斷。臨床帶教時可以選擇不同類型的病患進(jìn)行脈診訓(xùn)練，師生共同討論，把脈象中的變化與特征落實在指下。
3重視診法并用，提高思辨能力
中醫(yī)診斷學(xué)課程臨床實踐的目的主要是要培養(yǎng)學(xué)生望聞問切四診綜合運用能力和辨證診斷能力。臨床實踐課前，選取3～5名典型病患，收集患者的門診與住院病歷。學(xué)生10～12人為1組，跟隨帶教老師一起對典型病患進(jìn)行四診信息的采集與證候的判斷。一般由2名學(xué)生針對同一病患進(jìn)行問診，如患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。以1名同學(xué)為主，另1名同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充詢問，通過合作解決實際問題，避免問診過程中信息采集的遺漏。每位同學(xué)進(jìn)行面色、舌象等的觀察與脈診的采集并進(jìn)行記錄。帶教老師與臨床醫(yī)生對學(xué)生診察的整個過程進(jìn)行仔細(xì)觀察，并詳細(xì)記錄學(xué)生診療中存在的問題，待學(xué)生診察后進(jìn)行補(bǔ)充和指導(dǎo)。四診信息采集完整后，主要由學(xué)生敘述患者的病情，包括主訴、現(xiàn)病史、舌象脈象等具體內(nèi)容，并給出證候的判斷分析。帶教老師與臨床醫(yī)生針對學(xué)生講述逐一作出評價與指導(dǎo)，例如，主訴是否明確，現(xiàn)病史是否條理清晰，舌質(zhì)舌苔的判斷是否完整準(zhǔn)確，脈診的布指、運指是否正確等。師生共同針對收集的病情資料進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生的辨證思維，探討中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等診斷結(jié)論。臨床醫(yī)生根據(jù)病患情況介紹中醫(yī)診療方案，比如治法、處方、用藥等內(nèi)容。學(xué)生隨時提出問題，師生共同討論解決，課后學(xué)生完成病案書寫與臨床實踐訓(xùn)練報告。遇到久病、重病患者，舌質(zhì)和舌苔提示的病理本質(zhì)不一致時，如何結(jié)合四診信息進(jìn)行辨證是學(xué)生存在疑問較多的地方。實踐時首先由學(xué)生作出判斷并講解其理論依據(jù)，教師進(jìn)行點評。教師在實踐訓(xùn)練中應(yīng)注重對學(xué)生整體觀念和辨證思維的培養(yǎng)，使學(xué)生在實踐中切實提高辨證能力。
4倡導(dǎo)病證結(jié)合，提高應(yīng)變能力
學(xué)生在臨床實踐中可以體驗臨床收集信息的過程，體悟診療中存在的不足，不斷掌握臨床診療技巧，提高應(yīng)變能力。一般情況下，學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐后，能夠根據(jù)“十問歌”的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的問診，但學(xué)生很難在短時間內(nèi)圍繞具有辨證意義的重點進(jìn)行詢問，做到診察與辨證相結(jié)合。例如，如何通過問診分辨消渴患者的腎陰虛證與腎陽虛證。究其原因，一方面是對于證候的辨證要點與區(qū)別點掌握不扎實，另一方面是對中西醫(yī)的病證特點掌握不足。因此，教師可以通過布置作業(yè)對臨床常見病的辨證治療進(jìn)行拓展性學(xué)習(xí)。課下由學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過檢索數(shù)據(jù)庫與查閱文獻(xiàn)，進(jìn)一步了解疾病的病因病機(jī)特點與中西醫(yī)治療方法，待下一次臨床實踐訓(xùn)練時由學(xué)生根據(jù)作業(yè)內(nèi)容來講解所查閱疾病的臨床診療。學(xué)生在實踐訓(xùn)練中不僅練習(xí)掌握了四診的技巧，而且對于中西醫(yī)疾病之間、病證之間、證候之間聯(lián)系的認(rèn)識也逐漸加深，提高了學(xué)習(xí)的興趣性與主動性，為進(jìn)一步理論與實踐的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。舌苔和舌質(zhì)或脈象與癥狀變化不一致的時候，甚至出現(xiàn)完全相反的變化時，辨證應(yīng)當(dāng)對二者的病因病機(jī)及相互關(guān)系進(jìn)行全面、綜合分析，判斷病變的本質(zhì)。例如，見到舌紅絳，苔白滑膩時，舌色與舌苔反映的病性相反，可能提示病患素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕之邪，痰食內(nèi)停。再如診察到脈滑，多提示痰飲、痰濕內(nèi)停，如果病患未見胸悶、頭身困重、痰多等癥狀，但已出現(xiàn)了邪脈，要從脈。患者經(jīng)常畏冷、四肢發(fā)涼、大便稀溏、小便清長、脈數(shù)，這時脈數(shù)就不能認(rèn)為是熱證，而是陽氣虧虛，要從癥。教師在臨床實踐帶教中時常需要針對臨床可能遇到的問題給出合理的建議與處理方法。例如，如何通過良好的溝通獲取所需要的信息，如何處理生理變異的脈象，如何應(yīng)對先診脈再診病的情況等等。使學(xué)生在診察病患時能夠應(yīng)對自如，得心應(yīng)手，診病的同時獲得患者的信任與尊重。
5小結(jié)
中醫(yī)診斷學(xué)課程的臨床實踐教學(xué)在診法與辨證綜合能力的培養(yǎng)方面意義重大，關(guān)系到學(xué)生能否熟練地掌握中醫(yī)四診的方法與技巧，從而完整地采集病情資料進(jìn)行準(zhǔn)確辨證，有效保證臨床診療效果[6]。因此，教師在教學(xué)中需要根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計各具特色的教學(xué)環(huán)節(jié)，探索切實可行、行之有效的教學(xué)方法，確實讓學(xué)生學(xué)有所獲、學(xué)有所長，縮短課堂與臨床之間的差距，提高臨床實踐技能，訓(xùn)練規(guī)范化的診療，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境的需求。
參考文獻(xiàn)
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作者：王佳佳 王智瑜 劉文蘭 單位：首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院
