心理沙盤游戲疏導(dǎo)自閉癥少年探究

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由于在認(rèn)知和社會(huì)交往溝通上存在障礙，自閉癥群體很難意識(shí)到自己的情緒狀態(tài)，不能及時(shí)表達(dá)自己的情緒，更難控制自己的情緒。自閉癥群體不能清楚地表達(dá)自己的需求，一旦需求不能得到滿足，他們開始感到困惑與不知所措，便會(huì)用本能的方法即不良情緒來(lái)表達(dá)自己的需求，長(zhǎng)此以往，開始形成情緒問(wèn)題。出現(xiàn)情緒問(wèn)題后，自閉癥患者無(wú)法認(rèn)識(shí)和理解情緒，更不能調(diào)整情緒，導(dǎo)致情緒問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，問(wèn)題越來(lái)越難以解決，形成惡性循環(huán)[1]。自閉癥兒童青少年會(huì)表現(xiàn)出極不適宜和異常的情緒反應(yīng)，這種反應(yīng)與缺乏認(rèn)知靈活性緊密相關(guān)，認(rèn)知靈活性與情緒發(fā)展相關(guān)[2]。缺乏認(rèn)知靈活性導(dǎo)致自閉癥個(gè)體在情況有變動(dòng)時(shí)不能改變?cè)械恼J(rèn)知框架，無(wú)法將新信息納入思考，使個(gè)體就不能有效解決新問(wèn)題[3-4]，因此有受挫體驗(yàn)后，容易產(chǎn)生情緒失調(diào)。自閉癥的特征導(dǎo)致他們情緒失調(diào)更為普遍和嚴(yán)重，不良情緒經(jīng)常占據(jù)主導(dǎo)，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必會(huì)對(duì)其心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，危害其身心健康，導(dǎo)致各種心身疾病。在實(shí)證研究中，行為干預(yù)的方法被用來(lái)矯正個(gè)案，音樂(lè)治療、繪畫治療、地板時(shí)光、沙盤游戲治療等心理治療方法也用來(lái)作為改變自閉癥情緒問(wèn)題的方法。音樂(lè)治療，是將音樂(lè)作為媒介，來(lái)實(shí)現(xiàn)與自閉癥兒童的溝通和互動(dòng)，利用音樂(lè)喚起他們的情緒喚醒、共鳴[5]。繪畫治療是指通過(guò)畫畫、涂鴉中的線條色彩等元素表達(dá)內(nèi)心的憤怒、焦慮、恐懼、快樂(lè)等情緒情感[6]。地板時(shí)光是在家庭環(huán)境中，父母跟隨兒童的興趣、共同參與的創(chuàng)造性活動(dòng)，增進(jìn)親子關(guān)系發(fā)展、促進(jìn)兒童情感體驗(yàn)的形成[7]。這些干預(yù)方法在自閉癥兒童情緒干預(yù)中起到一定的作用，但對(duì)自閉癥兒童的情緒干預(yù)作用有限，在日后兒童遇到復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，仍然缺乏有效的控制、調(diào)節(jié)能力[8]。沙盤游戲作為一種非言語(yǔ)、象征性、創(chuàng)造性的表達(dá)個(gè)體潛意識(shí)心理工具，能夠?qū)⑸顚有睦沓尸F(xiàn)到沙盤創(chuàng)造出的圖像上，為咨詢師理解個(gè)案、個(gè)案表達(dá)自身創(chuàng)造了條件。一些個(gè)案研究表明，通過(guò)沙盤游戲自閉癥兒童只需要少量的語(yǔ)言甚至不需要語(yǔ)言就可以表述自己的內(nèi)心狀況，有不錯(cuò)的治療效果[9]，且可以提高自閉癥兒童的語(yǔ)言表達(dá)和認(rèn)知能力[10]。本研究是通過(guò)沙盤游戲疏導(dǎo)個(gè)案的憤怒情緒，通過(guò)沙盤游戲，個(gè)案將潛意識(shí)呈現(xiàn)在沙盤上，通過(guò)講述沙盤故事，在咨詢師的引導(dǎo)下，個(gè)案認(rèn)識(shí)到其情緒產(chǎn)生的原因和他的非理性信念以及人際互動(dòng)中的他人心理。通過(guò)沙盤游戲代入，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)案認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，使個(gè)案真正理解了自己和他人在情境中的心理，這種理解不僅使其積壓的憤怒情緒得到疏導(dǎo)，而且在新的情境中，個(gè)案的憤怒情緒被激發(fā)閾限明顯提高。

1基本情況

來(lái)訪者（韓某），2020年5月到某心理工作室咨詢，14歲。在3歲時(shí)被診斷為輕度自閉癥，因憤怒情緒無(wú)法自控，母親帶其前來(lái)咨詢。出生情況：足月剖宮產(chǎn)，4kg重。懷孕之前3個(gè)月吃蛋白粉1罐和螺旋藻1罐，孕期情緒大都平穩(wěn)，懷孕3個(gè)月與丈夫生過(guò)一次氣。成長(zhǎng)史：1歲多開始正常說(shuō)話，跟家里人說(shuō)話正常，跟陌生人不說(shuō)話、不打招呼。出生至2歲，跟爺爺奶奶媽媽住一塊，爸爸在外地工作。2~3歲半，跟爺爺奶奶一塊住。3歲半開始，跟爺爺奶奶媽媽一塊生活，爸爸常年在國(guó)外工作，偶爾回家小住。正常年齡開始讀小學(xué)，讀書期間，上課不能聽課，覺(jué)得沒(méi)興趣；回家后由媽媽輔導(dǎo)，整個(gè)小學(xué)6年都是這樣度過(guò)，期末成績(jī)都能考90多分。就醫(yī)史：3歲多去中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診重度感統(tǒng)失調(diào)（重度觸覺(jué)失調(diào)、中度前庭、聽覺(jué)失調(diào)）、輕度自閉癥，智商120。去醫(yī)院之前，發(fā)現(xiàn)去幼兒園接孩子，孩子反應(yīng)慢、沒(méi)有表情，大人離開也可以，漠不關(guān)心。放學(xué)后，其他小朋友在操場(chǎng)玩游戲，他在操場(chǎng)一個(gè)人跑步。幼兒園老師反映，他獨(dú)自一個(gè)人在一個(gè)角落里，不跟其他小朋友玩。訓(xùn)練史：從6歲開始至10歲進(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練，1周上2節(jié)課，每次1h。經(jīng)過(guò)感統(tǒng)訓(xùn)練，前庭覺(jué)失調(diào)有所好轉(zhuǎn)，以前不能坐車，訓(xùn)練后可以坐車了。

2研究方法

2.1初始評(píng)估：本研究采用《兒童自閉癥評(píng)定量表》（thechildhoodautismratingscale，CARS量表），對(duì)來(lái)訪者來(lái)訪者進(jìn)行干預(yù)前評(píng)定，確定自閉癥障礙程度及特點(diǎn)，沙盤游戲結(jié)束后再次評(píng)估，以對(duì)比干預(yù)前后數(shù)據(jù)。來(lái)訪者的母親根據(jù)此量表，總得分為49分，評(píng)定為重度自閉癥。咨詢師根據(jù)此量表，總得分為37分，評(píng)定為輕度-中度自閉癥。由于評(píng)估者所觀察的場(chǎng)合不同，相對(duì)環(huán)境更為簡(jiǎn)單、輕松，在學(xué)校環(huán)境更為復(fù)雜，在家庭中表現(xiàn)更為真實(shí)，所以在評(píng)估結(jié)果上表現(xiàn)出了一定的差異。綜合量表評(píng)定的分?jǐn)?shù)、醫(yī)生診斷、咨詢師觀察，認(rèn)為韓某為輕度自閉癥。根據(jù)《TAS特質(zhì)憤怒量表》[11]，來(lái)訪者得分為29分，屬于高特質(zhì)憤怒。

2.2沙盤游戲過(guò)程：沙盤游戲心理咨詢從2020年5月9日至2020年7月25日，期間每周六對(duì)來(lái)訪者做一次沙盤，歷時(shí)3個(gè)月，共12次。來(lái)訪者與心理咨詢師進(jìn)行一對(duì)一沙盤游戲咨詢，每次操作為自發(fā)性沙盤游戲，每次沙盤游戲咨詢時(shí)間為1h，沙盤制作時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)50min，最少留出10min時(shí)間針對(duì)沙盤進(jìn)行交流。第一次見到咨詢師，打招呼時(shí)來(lái)訪者眼睛沒(méi)有看咨詢師，徑直坐到沙盤旁邊的凳子上。咨詢師簡(jiǎn)單講述沙盤游戲后，來(lái)訪者開始擺沙盤。來(lái)訪者全程坐在凳子上看沙具、拿沙件、擺沙盤，擺沙盤用時(shí)50min，期間沒(méi)有看咨詢師、沒(méi)有講話?？偣灿昧?0余件沙具。來(lái)訪者沒(méi)有為創(chuàng)建的沙盤取名字。在咨詢的最后10min，來(lái)訪者講述了如下故事：2個(gè)火影忍者動(dòng)漫人物在比武，他們從別的城市一直打到這個(gè)城市。這個(gè)城市被外敵入侵，坐在高層樓房下面椅子上的人是國(guó)家首腦，但是沒(méi)有什么能力。對(duì)于完成沙盤創(chuàng)作的感覺(jué)，他覺(jué)得有欠缺感，想把沙盤擺得更完美，細(xì)節(jié)也不想放過(guò)。此外，還有滿足感和放松感。其母親主訴他來(lái)做沙盤的主要原因是憤怒情緒，在學(xué)校跟同學(xué)發(fā)生不愉快，他回家后會(huì)跟母親說(shuō)“要?dú)⒘四莻€(gè)同學(xué)”；在家時(shí)，出現(xiàn)一些違拗他的情況，也會(huì)發(fā)脾氣。筆者問(wèn)他，生活中最讓他生氣的事情是什么，他回答是計(jì)劃被打亂，以及之前上學(xué)住校時(shí)宿舍同學(xué)太吵鬧導(dǎo)致他睡不好覺(jué)。筆者問(wèn)他，生活中會(huì)有完美主義和注重細(xì)節(jié)的事情嗎？他回答平時(shí)也有，不嚴(yán)重，比如買東西會(huì)買最好的等級(jí)，如果錢不夠，就會(huì)先不買，攢錢再買。對(duì)于感興趣的事情，比較追求完美，其他不在乎的事情無(wú)所謂。通過(guò)初始沙盤可以看出，這是關(guān)于入侵、對(duì)戰(zhàn)、戰(zhàn)爭(zhēng)的主題，能夠反映出他內(nèi)心的憤怒情緒。通過(guò)對(duì)故事的講述，可以看出來(lái)訪者具備豐富的畫面想象力和良好的邏輯思維能力。通過(guò)他進(jìn)入沙盤室跟筆者的互動(dòng)，可以看出來(lái)訪者在社交方面存在的問(wèn)題：忽視他旁邊的人，沒(méi)有表現(xiàn)出想聯(lián)結(jié)或關(guān)注的興趣，自顧自地沉浸在自己的世界里；與人交流不看對(duì)方，交流時(shí)平鋪直敘，情感反應(yīng)平淡。其完美主義也體現(xiàn)在對(duì)規(guī)則的刻板遵守，不允許例外情況的發(fā)生，一旦老師不按時(shí)下課，他會(huì)覺(jué)得特別憤怒。第二次沙盤開始，來(lái)訪者分別用“小強(qiáng)盜”“黑無(wú)常”“記者”“和尚”作為自我像。各個(gè)自我像代表了來(lái)訪者自我概念的不同側(cè)面和理想自我。他的自我像分別代表了“惡”“旁觀者”“善”，他在內(nèi)心將善惡兩級(jí)化，沒(méi)有交叉和融合。通過(guò)12次沙盤創(chuàng)建與講沙盤故事，咨詢師看到這也體現(xiàn)了他對(duì)于世界和他人和自己的完美主義、理想化，這一點(diǎn)貫穿于他的生活方方面面。他的憤怒情緒就來(lái)源于超出他所認(rèn)為的規(guī)則和理想之處。在對(duì)于理想的極端完美主義要求下，以及因自閉而具有的社交障礙，來(lái)訪者對(duì)自身的評(píng)價(jià)也要比實(shí)際偏低。他認(rèn)為自己是“小丑”并且“不合群”，在交友方面，沒(méi)有自信，自己可以付出更多，但是對(duì)于“麻煩別人”卻沒(méi)有信心，內(nèi)心深處不相信會(huì)有人樂(lè)于幫助自己；對(duì)于咨詢師反饋給他的帥氣、聰明、善良，他表示并沒(méi)有覺(jué)知到。在沙盤游戲基礎(chǔ)上，咨詢師通過(guò)角色扮演、認(rèn)知療法，讓來(lái)訪者明白了他對(duì)于善惡、規(guī)則及他人和世界的認(rèn)識(shí)是一種理想化和絕對(duì)化狀態(tài)，現(xiàn)實(shí)中的人擁有現(xiàn)實(shí)的條件、情緒情感和不同的動(dòng)機(jī)。來(lái)訪者因此增強(qiáng)了心理理論能力，能夠換位思考，懂得他人的內(nèi)心，同時(shí)明白了自己的內(nèi)心，明白了情緒的產(chǎn)生不是不可控的，是與自己的想法有關(guān)的，因而具有了把握情緒的自我效能感。自我像的交織、轉(zhuǎn)換，從正邪兩個(gè)面向，到客觀中正且有使命感的記錄者，來(lái)訪者內(nèi)心一直是有對(duì)正義、希望、善的向往的，從對(duì)邪惡的戰(zhàn)斗、敵視態(tài)度，到對(duì)邪惡本身或者其代表的人或事物的理解、接納、轉(zhuǎn)化，來(lái)訪者內(nèi)心有了對(duì)極端兩級(jí)的包容性和理解性。他的內(nèi)心隨著對(duì)正義、邪惡的理解和兼容，變得更加強(qiáng)大、更加自信，對(duì)未來(lái)更有希望。

3效果評(píng)估

沙盤游戲效果評(píng)估：采用《TAS特質(zhì)憤怒量表》，咨詢結(jié)束3個(gè)月后讓來(lái)訪者填寫自評(píng)量表，得分為13分。12次咨詢結(jié)束后，韓某媽媽表示，韓某生氣、發(fā)脾氣次數(shù)明顯減少，幾乎沒(méi)有什么憤怒情緒了。期間有一次，因?yàn)槟棠滩蛔屗蛴螒?，提醒他該睡覺(jué)了，他有一些不高興，但是沒(méi)有像以前一樣表現(xiàn)出暴躁，而是自己意識(shí)到自己的情緒后，下樓跑了一圈?；貋?lái)后，情緒就平復(fù)了。在咨詢師征求韓某媽媽意見，是否同意將此案例寫成論文，韓某媽媽告訴咨詢師：“別說(shuō)不用真名，用真名也行，你對(duì)我們幫助太大了，多多宣傳，讓更多的像我孩子這樣的人得到幫助！”3個(gè)月后，咨詢師再次訪問(wèn)韓某媽媽，韓某媽媽稱，韓某真的是像變了一個(gè)人一樣，幾乎沒(méi)有再生過(guò)氣。經(jīng)過(guò)12次沙盤，這一咨詢過(guò)程，在沙盤上，韓某的沙盤經(jīng)歷了從極度憤怒到和平平靜的轉(zhuǎn)變；在講述的故事里，韓某的認(rèn)知角度發(fā)生了改變，從對(duì)外界影響的機(jī)械反應(yīng)到可以經(jīng)過(guò)頭腦重新評(píng)估，從自發(fā)地升起情緒到對(duì)自己的情緒有了覺(jué)知。不論是從沙盤的展現(xiàn)上，還是言語(yǔ)表達(dá)上，韓某的憤怒情緒得到了他自己的理解和釋放，不再是快速的刺激-反應(yīng)模式，對(duì)憤怒情緒的閾限有所提高，對(duì)自己認(rèn)識(shí)和處理憤怒情緒有了覺(jué)知和控制感。

4討論

在使用沙盤游戲咨詢中，自閉癥來(lái)訪者能夠最大程度地通過(guò)創(chuàng)造、象征表現(xiàn)自己的內(nèi)心世界。沒(méi)有沙盤游戲，就沒(méi)有對(duì)來(lái)訪者了解的入口，更談不上理解。但是，對(duì)于沙盤游戲的運(yùn)用不能僅僅停留在其呈現(xiàn)圖像和激發(fā)潛意識(shí)的層面，還要通過(guò)交流讓來(lái)訪者的深層信念和認(rèn)知方式浮現(xiàn)出來(lái)，這時(shí)就要用認(rèn)知咨詢方法找出、糾正來(lái)訪者歪曲或錯(cuò)誤的認(rèn)知加工模式。此外，還可以通過(guò)心理劇、角色扮演等咨詢方法促使其站在他人角度理解問(wèn)題，增強(qiáng)其心理理論能力。對(duì)于非理性信念的轉(zhuǎn)變以及心理理論的增強(qiáng)能夠增加來(lái)訪者的自信以及解決情緒問(wèn)題的自我效能感。在本研究中，來(lái)訪者有尚多方面的能力是不為人所知的，即使是他最親近的人，對(duì)他的認(rèn)識(shí)也是不足的。來(lái)訪者的超常智商沒(méi)有被家長(zhǎng)所重視，根據(jù)來(lái)訪者的表現(xiàn)，咨詢師推斷韓某有學(xué)習(xí)障礙。如果來(lái)訪者的這一特點(diǎn)在早期被發(fā)現(xiàn)，他的父母可以接受其學(xué)習(xí)障礙，找到適合他的學(xué)習(xí)方法，不僅可以使他的學(xué)業(yè)表現(xiàn)良好，還可以避免學(xué)習(xí)問(wèn)題給他造成的情緒壓抑。來(lái)訪者的母親在韓某整個(gè)小學(xué)階段，把大部分精力都放在學(xué)習(xí)上，將她的期望放在希望韓某能像正常孩子一樣完成學(xué)業(yè)，而忽視了對(duì)來(lái)訪者社交方面的培養(yǎng)和訓(xùn)練。來(lái)訪者的情緒表達(dá)、社交技能如果能在早期得到有效的理解和引導(dǎo)，他的自閉程度會(huì)得到更大程度的降低。

作者:劉曉菲 任燕 楊紅 單位:山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)院 山西白求恩醫(yī)院精神衛(wèi)生科