質(zhì)量控制中三甲兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理

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摘要目的:對兒科病房護(hù)理質(zhì)量管理采取有效的過程質(zhì)量監(jiān)控，使影響護(hù)理質(zhì)量的因素處于最佳控制狀態(tài)。方法將過程控制理論應(yīng)用于護(hù)理三級質(zhì)量控制中，通過建立護(hù)理過程質(zhì)量控制方案，設(shè)置質(zhì)量安全園地、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化床旁交班、強(qiáng)化不良事件根源管理、采取個(gè)體與體系追蹤法進(jìn)行護(hù)理過程質(zhì)量控制，分析整理過程質(zhì)量控制問題，對關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)進(jìn)行管理和實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。對實(shí)施前后護(hù)理人員運(yùn)用質(zhì)量管理工具能力、不良事件發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果實(shí)施過程質(zhì)量控制，護(hù)理人員運(yùn)用質(zhì)量管理工具種類增多，由以前的魚骨圖、根源分析法、QI三種質(zhì)量分析方法增加至六種，對QCC、追蹤法、失效模式質(zhì)量分析工具使用頻率增加，能根據(jù)具體情況采用不同的質(zhì)量管理工具;2014年不良事件發(fā)生率4．6%，2015年不良事件發(fā)生率3．2%，下降1．4%，不良事件得到有效控制;危重病合格率、急救物品管理合格率、病人滿意率等五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)與2014年相比P＜0．001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)現(xiàn)壓瘡零發(fā)生，醫(yī)院感染率得以有效控制。結(jié)論過程質(zhì)量控制有利于兒童病房護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，能實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提升，確保病人安全，是一種優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量管理方法。

關(guān)鍵詞:過程控制;質(zhì)量管理;護(hù)理結(jié)局指標(biāo)

過程質(zhì)量控制是護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是對設(shè)定的質(zhì)量管理目標(biāo)，通過建立質(zhì)量控制方案，明確質(zhì)控范圍、標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)、具體實(shí)施方法、反饋途徑、測量結(jié)果等，對質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，判定其是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，對質(zhì)量問題采取措施進(jìn)行補(bǔ)救并防止再發(fā)生，使各個(gè)環(huán)節(jié)和所有影響因素始終處于有效的控制狀態(tài)［1］。我院自2015年起在全院護(hù)理單元實(shí)施過程質(zhì)量控制管理，護(hù)理人員質(zhì)控能力明顯提升，質(zhì)理管理工具運(yùn)用種類增多，護(hù)理質(zhì)量結(jié)局得以改善，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1完善護(hù)理三級質(zhì)量控制體系

形成以護(hù)理部成員、分管片區(qū)護(hù)理專家、護(hù)士長為質(zhì)控成員的三級質(zhì)控體系［2－4］，負(fù)責(zé)制訂全院護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)，總協(xié)調(diào)全院護(hù)理質(zhì)控，重點(diǎn)質(zhì)控二級質(zhì)控組織檢查的重點(diǎn)問題點(diǎn)、對不良事件進(jìn)行追蹤;由質(zhì)控小組、護(hù)士長組成的二級質(zhì)控，分組負(fù)責(zé)專項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)控，由科室總質(zhì)控、科室專項(xiàng)質(zhì)控負(fù)責(zé)人組成的一組質(zhì)控，負(fù)責(zé)科室內(nèi)分項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)量控制［5－7］。應(yīng)明確各級質(zhì)控小組人員質(zhì)量控制范圍、監(jiān)測項(xiàng)目、工作職責(zé)與流程。

1．2建立過程質(zhì)量控制方案

1．2．1過程質(zhì)控方案包括

質(zhì)控目的、使用范圍，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控人員職責(zé)、質(zhì)控目標(biāo)、具體實(shí)施六步驟，實(shí)施具體步驟中應(yīng)明確(檢查人、檢查頻率、檢查對象、檢查內(nèi)容、記錄、反饋、整改、信息交流、分析)等內(nèi)容。醫(yī)院設(shè)定的護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)，危重病人與基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離與醫(yī)院感染、健康教育、急救物品、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、傷口造口與壓瘡管理，均按要求設(shè)立過程質(zhì)量控制方案。

1．2．2過程控制方案實(shí)施

以危重病人與基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控方案為例，方案應(yīng)明確由誰去檢查、每周檢查幾次，每次檢查幾個(gè)病人，檢查哪個(gè)類型的病人，如隨機(jī)抽取一個(gè)(入院24小時(shí)、呼吸機(jī)病人、CRRT、腦監(jiān)/亞低溫、入院＞1周、特殊藥物或特殊處理病人、轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出病人)，針對明確的檢查病人，再明確這些病人具體的檢查內(nèi)容，如(基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理與并發(fā)癥、管道護(hù)理、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、病情觀察)，每次有針對性檢其中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)內(nèi)容。記錄方法，要求采取5W1h的描述方法，何事、何人、何地、何時(shí)、何因、采取怎樣的解決方法，記錄在專用的過程質(zhì)量控制表格上，便于追蹤時(shí)進(jìn)行根源分析。對檢查后發(fā)現(xiàn)問題要追蹤到人，并通過現(xiàn)場反饋、當(dāng)面反饋、電話反饋、微信反饋等方式反饋到當(dāng)事人，要求當(dāng)事人簽字確認(rèn)。并將檢查結(jié)果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)張貼于科室質(zhì)量安全園地向全科通報(bào)，并在每月月底之前由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將檢查問題點(diǎn)進(jìn)行追蹤并錄入電腦發(fā)給質(zhì)控組長，每月科室質(zhì)量分析會議對問題進(jìn)行分析整改，資料整理歸檔。

1．3開展過程質(zhì)量控制

［8］通過開展床旁標(biāo)準(zhǔn)化交班、設(shè)立質(zhì)量安全園地、開展不良事件系統(tǒng)追蹤、進(jìn)行過程質(zhì)量控制幾大質(zhì)量管理抓手開展過程質(zhì)量控制。

1．3．1建立標(biāo)準(zhǔn)化床旁交班

建立床旁交接checklist，明確不同病人的交班重點(diǎn)，新病人側(cè)重健康教育，融洽護(hù)患關(guān)系;危重病人側(cè)重病情觀察、治療、護(hù)理、用藥、心理狀況、檢查情況，導(dǎo)管、皮膚狀況及本班已完成和需下一班完成的工作;手術(shù)病人側(cè)重術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后專科情況觀察;出院病人側(cè)重出院指導(dǎo)，意見征求等。過程質(zhì)量控制時(shí)，針對上述環(huán)節(jié)內(nèi)容進(jìn)行檢查，可以發(fā)現(xiàn)工作中的細(xì)節(jié)問題［9－10］，及時(shí)糾正不足，幫助護(hù)士總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士處事預(yù)見性，確保護(hù)理安全。

1．3．2設(shè)立質(zhì)量安全園地

各科室設(shè)立“護(hù)理質(zhì)量安全園地”園地以白板形式懸掛在方便護(hù)士能隨時(shí)閱讀到并避免病人能看到之處，將護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)、內(nèi)容、過程質(zhì)量控制記錄表分類懸掛于質(zhì)量安全園地內(nèi)，各質(zhì)控小組成員將檢查問題點(diǎn)記錄在此，護(hù)理人員每天下班前閱讀并簽字，確保自己的存在的問題自己已發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行整改，每月科室質(zhì)控分析會議上，各項(xiàng)質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行3分鐘發(fā)言，質(zhì)控小組長進(jìn)行5分鐘發(fā)言，護(hù)士長作15分種發(fā)言，分層次總結(jié)當(dāng)月質(zhì)控情況，護(hù)理部片區(qū)專家每周下病房抽查科室質(zhì)控會議情況，查看問題整改狀況，每季度護(hù)理部組織一次全院護(hù)理質(zhì)量講評會議，分析全院護(hù)理質(zhì)量，提出下季度質(zhì)控重點(diǎn)。

1．3．3不良事件追蹤管理

［11］通過成立不良事件管理委員會，對不良事件采取無懲罰性上報(bào)［12－13］，護(hù)理部每月組織多學(xué)科(醫(yī)務(wù)部、信息部、采購部、數(shù)據(jù)部、后勤保障部、質(zhì)管部等)專家參與的不良事件討論會議，將討論結(jié)果形成護(hù)理不良事件紀(jì)要公布在護(hù)理質(zhì)量通訊欄目內(nèi)向全院公示，將需要改進(jìn)的問題按科級層面及院級層面向臨床及醫(yī)院提交建議及要求，需要臨床解決的問題，1周后針對問題點(diǎn)到臨床進(jìn)行追蹤檢查［14］，查看問題解決情況，向醫(yī)院提交的問題，由質(zhì)管部提出討論并從醫(yī)院層面進(jìn)行問題解決。

1．4數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1．4．1數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于護(hù)理專家過程質(zhì)量控制檢查中的檢查數(shù)據(jù)及不良上報(bào)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)。

1．4．2評價(jià)指標(biāo)

對護(hù)士質(zhì)控分析能力，掌握質(zhì)量控制工具運(yùn)用方法;護(hù)理不良事件發(fā)生率;臨床科室急救物品、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理、文件書寫合格率及病人滿意率等結(jié)局指標(biāo)來進(jìn)行評價(jià)。

1．4．3統(tǒng)計(jì)分析

將數(shù)據(jù)采用excel進(jìn)行導(dǎo)出，并經(jīng)邏輯檢查形成最終數(shù)據(jù)庫。采用SPSS19．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用構(gòu)成比和率對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用卡方檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，以P＜0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2．1質(zhì)控分析能力增強(qiáng)

實(shí)施過程質(zhì)量控制以來，全院護(hù)理人員更新了質(zhì)控觀念，形成全員參與的質(zhì)量控制文化，與2014年相比，護(hù)理人員進(jìn)行不良事件分析時(shí)，使用質(zhì)量管理工具種類增多，由魚骨圖、根源分析法、QI手法三種方法增加至六種，對QCC法、追蹤法、失效模式法質(zhì)量分析工具使用頻率增多，能根據(jù)具體情況采用不同的質(zhì)量管理工具。

2．2護(hù)理不良事件發(fā)生率下降

我院2014年全年出院60543萬人次，2015年出院人次62897人次，增漲3．9%，而2014年不良事件率4．6%，2015年不良事件率3．2%，下降1．4%。

2．3護(hù)理質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)改善

急救物品、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理、文件書寫合格率及病人滿意率與2014年相比P＜0．001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)現(xiàn)壓瘡零發(fā)生，醫(yī)院感染率得以有效控制，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提升，確保了病人安全。

3討論

3．1過程質(zhì)量控制有效提升護(hù)理人員質(zhì)量控制分析能力

結(jié)果分析顯示，護(hù)理人員運(yùn)用質(zhì)量管理工具由三種擴(kuò)展到六種，護(hù)理人員使用質(zhì)量管理工具種類增多，對QCC法、追蹤法、失效模式法質(zhì)量分析工具使用頻率大幅度提升，且能根據(jù)具體情況采用不同的質(zhì)量管理工具。過程質(zhì)量控制管理涵蓋了醫(yī)院護(hù)理管理者、中層管理人員，臨床一線護(hù)理管理人員及護(hù)理人員，人人參與質(zhì)量控制、討論與分析，形成了質(zhì)量控制的主人翁意識，提而且培養(yǎng)了護(hù)理質(zhì)量管理意識和護(hù)理管理能力，從而有效地提高了護(hù)理質(zhì)量［14］，有利于護(hù)理質(zhì)量管理的靈活、動態(tài)控制。過程質(zhì)量控制在保證結(jié)果與監(jiān)督效果的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了對過程與環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，從科室層面到醫(yī)院(個(gè)體及系統(tǒng))來解決實(shí)際工作的問題，使質(zhì)量管理更加貼近實(shí)際，貼近臨床，質(zhì)量管理形成PDCA閉環(huán)。

3．2過程質(zhì)量控制有效控制不良事件發(fā)生

結(jié)果顯示，與2014年相比護(hù)理不良事件發(fā)生率下降1．4%，疑似警訊事件發(fā)生率呈下降趨勢，通過標(biāo)準(zhǔn)化床頭交接班，明確各類病人交接的重點(diǎn)，對重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)［15］、重點(diǎn)時(shí)間段進(jìn)行管理，各級質(zhì)控人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)過程問題，并將檢查問題通過質(zhì)量安全園地展示，確保工作中的問題能隨時(shí)被當(dāng)時(shí)人及他人及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，從環(huán)節(jié)上進(jìn)行有力的監(jiān)控。同時(shí)對發(fā)生的不良事件通過每月不良事件分析討論，形成專家共識，對由護(hù)理部及醫(yī)院解決的問題，通過修訂工作標(biāo)準(zhǔn)、修改制度流程來進(jìn)行改善，須科室解決的問題，通過系統(tǒng)追蹤來解決并改進(jìn)，確保不良事件的發(fā)生得到有效監(jiān)管。

3．3過程質(zhì)量控制能有效改善護(hù)理結(jié)局

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)多重視對護(hù)士專業(yè)技能的考核，而較少關(guān)注患者的內(nèi)心感受，過程質(zhì)量控制在內(nèi)容上涵蓋了急救物品、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理、文件書寫、壓瘡管理、醫(yī)院感染等內(nèi)容，與開展過程質(zhì)控前比較P＜0．001，有統(tǒng)率學(xué)意義，壓瘡零發(fā)生，醫(yī)院感染率得以有效控制，通過有效改善護(hù)理質(zhì)量［16］，病人滿意度得以提升，而患者滿意度是結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果模式的核心要素［17］，對滿意度的評價(jià)護(hù)士，護(hù)士能站在患者角度對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而使患者對其各個(gè)方面均滿意。

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作者:謝鑑輝 李枝國 丁川中 劉新 熊亮 熊華 朱麗輝 單位:湖南省兒童醫(yī)院護(hù)理部