病理學(xué)案例教育方式的運(yùn)用

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病理學(xué)是用自然科學(xué)的方法研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸，揭示疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，闡明疾病本質(zhì)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科[1]。同時(shí)病理學(xué)是溝通醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的一門重要橋梁學(xué)科，其教學(xué)效果的好壞直接影響到今后臨床課程的學(xué)習(xí)。隨著我國(guó)高等教育體制改革的深入，高校的一再擴(kuò)招使精英教育轉(zhuǎn)向大眾教育，院校規(guī)模大導(dǎo)致教育資源相對(duì)匱乏。我們一直沿用“結(jié)構(gòu)式課堂教學(xué)”，隨著時(shí)代的發(fā)展，已顯示出與實(shí)踐脫節(jié)，缺乏創(chuàng)新精神和批判性思維培養(yǎng)環(huán)節(jié)的弊端與不足，這一模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前人才培養(yǎng)的需求。20世紀(jì)80年代末傳入我國(guó)的案例式教學(xué)，既是一種教學(xué)活動(dòng)，也是一種教學(xué)方法，對(duì)教學(xué)條件和資源的要求有較大的伸縮空間，可以為現(xiàn)階段我國(guó)普通高等醫(yī)學(xué)本科教育提供改革、適應(yīng)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育新趨勢(shì)、改善現(xiàn)有狀況的方法和理念。因此我們?cè)诓±韺W(xué)教學(xué)中有目的、有步驟地探索實(shí)施了案例教學(xué)，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，改進(jìn)學(xué)習(xí)效果，加強(qiáng)創(chuàng)新能力，從而切實(shí)提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1高校病理學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及開展案例教學(xué)的必要性

案例式教學(xué)是指教育者本著理論與實(shí)際相結(jié)合的宗旨，遵循教學(xué)目的、要求，針對(duì)教學(xué)內(nèi)容，選擇恰當(dāng)案例，并以案例為基本素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過師生、生生之間相互討論、積極參與，平等對(duì)話與研討，以及教師講評(píng)來促使學(xué)生充分理解問題、解決問題，從而實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際、學(xué)以致用的一種教學(xué)方法[2]。病理學(xué)是一門高度實(shí)踐性的學(xué)科，在疾病診斷尤其是腫瘤良、惡性的診斷中，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有其他任何檢查都不可替代的權(quán)威性，在臨床醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用。對(duì)醫(yī)學(xué)生來講，學(xué)習(xí)病理學(xué)要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機(jī)聯(lián)系。傳統(tǒng)教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生缺乏參與性，理論教學(xué)與實(shí)踐相脫節(jié)。案例式教學(xué)可以有效地解決上述難題，學(xué)生進(jìn)行案例討論時(shí)，需要學(xué)生調(diào)動(dòng)綜合知識(shí)，在解決具體問題過程中逐步完成知識(shí)的整合，這種過程及結(jié)果均有利于學(xué)生的知識(shí)體系的構(gòu)建與鞏固。同時(shí)實(shí)施案例教學(xué)也是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過程，教師在組織指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行案例分析時(shí)，需要教師不斷學(xué)習(xí)、探索提高自身的科研能力，從而使教師的素質(zhì)也得到提升。

2案例教學(xué)法的應(yīng)用原則

2.1真實(shí)性原則

好的案例素材對(duì)于案例教學(xué)來說能起到事半功倍的效果。在病理的外檢診斷工作和醫(yī)療糾紛尸體解剖工作中盡管可以使用的案例很多，但找到一個(gè)合適的案例并不容易。案例所展示的必須是一個(gè)真實(shí)的事件，既要包含問題又要有解決問題的方法。如鄭金洲先生認(rèn)為“一個(gè)案例就是一個(gè)實(shí)際情境的描述，在這個(gè)情境中，包含有一個(gè)或多個(gè)疑難問題，同時(shí)也可能包含有解決這些問題的方法[3]。”為了提高學(xué)生的興趣可以選擇一些學(xué)生在以后的工作中可能會(huì)遇到的案例，比如一些比較常見的醫(yī)療糾紛案例，此類案例往往涉及到醫(yī)學(xué)各科知識(shí)和相關(guān)的法律知識(shí)，可以讓學(xué)生有身臨其境的感覺，可以感同身受。通過對(duì)真實(shí)案例的層層剖析也可以培養(yǎng)學(xué)生的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，激發(fā)其學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力，提高其臨床思維能力，培養(yǎng)出醫(yī)德高尚，醫(yī)療技術(shù)過硬的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，使其在未來的醫(yī)療工作中謙虛、嚴(yán)謹(jǐn)，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2規(guī)范性原則

案例的選擇必須與教學(xué)內(nèi)容相聯(lián)系，與教學(xué)目標(biāo)相吻合，避免案例選用的隨意性。案例教學(xué)的內(nèi)容概念表述要準(zhǔn)確，原理論證要嚴(yán)謹(jǐn)。設(shè)計(jì)思路要富于啟發(fā)性和引導(dǎo)作用，通過案例應(yīng)用，能啟發(fā)學(xué)生的思維，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力。在案例的選擇上應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)典的內(nèi)涵豐富的案例，案例不僅要涉及學(xué)生已掌握的知識(shí)，還要有利于臨床思維水平的提高。使學(xué)生在分析案例時(shí)，能夠激發(fā)學(xué)生的發(fā)散式思維，從多個(gè)層次、多個(gè)角度來提出問題、解決問題，完成學(xué)生知識(shí)的整合。

2.3適應(yīng)性原則

合理設(shè)計(jì)教學(xué)案例對(duì)教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容的完成十分重要。案例教學(xué)的難易程度要符合學(xué)生實(shí)際，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)和學(xué)時(shí)來選用案例。案例選擇的太簡(jiǎn)單不利于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力；選擇的案例太復(fù)雜會(huì)打擊學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。所以案例的選擇要綜合考慮學(xué)生當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)，選擇的案例要能夠綜合體現(xiàn)學(xué)生已掌握的知識(shí)點(diǎn)，還要在此基礎(chǔ)上適度創(chuàng)新，讓學(xué)生能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)提出問題，并在整合知識(shí)的基礎(chǔ)上解決問題，讓學(xué)生體會(huì)到運(yùn)用所學(xué)解決實(shí)際問題的樂趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。遵循以上原則，我們?cè)趯W(xué)生學(xué)習(xí)了局部血液循環(huán)障礙章節(jié)后給學(xué)生列舉案例：某女，59歲，騎三輪車被撞傷，左側(cè)髖部著地，X線平片示：左股骨干骨折?；颊呷朐汉蠹词┬泄钦蹱恳?fù)位?；颊哂谕鈧?5日胸部突發(fā)性疼痛，呼吸困難，心動(dòng)過速死亡。引導(dǎo)學(xué)生思考可能的死亡原因是什么？首先讓學(xué)生想象如果做尸體解剖會(huì)發(fā)現(xiàn)什么？學(xué)生積極參與討論后再給出本案例尸體解剖結(jié)果：尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干分叉處可見騎跨性血栓栓塞，下肢深靜脈血栓形成。最后還可以引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)血栓形成的條件和機(jī)制，血栓的形態(tài)特點(diǎn)，血栓的結(jié)局及對(duì)機(jī)體的影響等。在學(xué)生學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)疾病后給學(xué)生列舉案例：某女，79歲，與人爭(zhēng)吵后突然呼吸困難，迅速昏迷，1小時(shí)后死亡。尸體解剖結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（左前降支及右冠狀動(dòng)脈Ⅳ級(jí)，左旋支Ⅰ級(jí)），腦底動(dòng)脈粥樣硬化Ⅱ級(jí)；心肌肥大，多灶性纖維化，局灶心肌萎縮；部分腎小球硬化，相應(yīng)腎小管萎縮；脾中央動(dòng)脈玻璃樣變。通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠理解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥的特點(diǎn)、歸納總結(jié)動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)及發(fā)生在不同部位對(duì)機(jī)體造成的影響等。為了完成知識(shí)的整合，我們?cè)诟髡鹿?jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，會(huì)精心挑選在尸體解剖工作中遇到的綜合性案例，引導(dǎo)學(xué)生綜合分析、歸納知識(shí)的能力。例如：某男，53歲，腰部疼痛半年，以腰椎間盤突出用民間偏方治療后疼痛不能緩解，入院手術(shù)治療。手術(shù)切開局部皮膚后發(fā)現(xiàn)局部化膿性炎癥，引流抗炎治療，第二天死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)右肺肺門處見一蘋果大小腫塊，右肺上靜脈內(nèi)見一灰白色腫塊，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相應(yīng)肺靜脈左心房開口見灰黃，質(zhì)脆腫塊，質(zhì)地嫩，易碎，突入左心房。肝臟見3個(gè)散在分布的直徑約1～2cm境界清楚的圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)切面灰白灰黃。腰部切口未縫合，內(nèi)有紗布引流，局部軟組織取材。在提供本案例后可引導(dǎo)學(xué)生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎癥、局部血液循環(huán)障礙、腫瘤及部分各論系統(tǒng)內(nèi)容。有些學(xué)生分析后認(rèn)為肺內(nèi)和肝臟及腰部局部皮下均為多發(fā)性膿腫，左心房?jī)?nèi)化膿性栓子栓塞導(dǎo)致患者死亡。有些學(xué)生懷疑患者死于膿毒敗血癥，認(rèn)為腰部局部皮下均為化膿灶，而肺和肝臟內(nèi)為惡性腫瘤。進(jìn)而學(xué)生對(duì)惡性腫瘤哪個(gè)臟器內(nèi)為原發(fā)腫瘤，哪個(gè)為繼發(fā)腫瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌爭(zhēng)論不休。甚至有學(xué)生認(rèn)為患者是死于結(jié)核，認(rèn)為腰部局部皮下為結(jié)核的冷膿腫，肺和肝臟內(nèi)均為結(jié)核病灶。在引導(dǎo)學(xué)生們充分討論后，給出尸體解剖鏡下結(jié)果：鏡下發(fā)現(xiàn)肺部為大細(xì)胞性肺癌，肝臟腫塊為轉(zhuǎn)移性大細(xì)胞性肺癌，腰部切口處軟組織內(nèi)見大細(xì)胞性肺癌轉(zhuǎn)移至局部，右肺上靜脈內(nèi)白色腫塊為大細(xì)胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教師做出總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生完成案例分析，使學(xué)生充分體會(huì)到病理學(xué)的學(xué)習(xí)要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機(jī)聯(lián)系，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使其主動(dòng)對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合，有利于學(xué)生的成長(zhǎng)。

3教師在案例教學(xué)中角色的轉(zhuǎn)換

在案例教學(xué)中，教師應(yīng)善于激發(fā)學(xué)生的情緒和情感，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)有激情的學(xué)習(xí)環(huán)境。同時(shí)，案例教學(xué)活動(dòng)并不能總是處在教師的控制下，教師還應(yīng)善于處理一些不確定因素和突發(fā)事件。比如在案例教學(xué)課剛開始時(shí)，無人發(fā)言出現(xiàn)“冷場(chǎng)”，這時(shí)教師要沉著、冷靜，積極啟發(fā)和激活學(xué)生的思維活動(dòng)，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)輕松、民主的氛圍，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論。學(xué)生積極參與討論后，由于學(xué)生思維活躍，不同的學(xué)生會(huì)從不同的角度提出不同的問題，在學(xué)生相互討論和交流互動(dòng)中出現(xiàn)觀點(diǎn)交鋒時(shí)，要求教師自身要具備高水平的專業(yè)知識(shí)，綜合分析問題的能力和場(chǎng)面控制能力，以培養(yǎng)學(xué)生融會(huì)貫通、綜合分析問題的能力。在討論結(jié)束時(shí)，教師應(yīng)針對(duì)病案教學(xué)中出現(xiàn)的問題，因勢(shì)利導(dǎo)，使學(xué)生加深對(duì)知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，指導(dǎo)學(xué)生完成病案報(bào)告的書寫。教師在病案教學(xué)中要不斷提高自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷完善自身素質(zhì)，才能更好地切實(shí)有效地實(shí)施案例教學(xué)。