談醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

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摘要:為了適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和培養(yǎng)新世紀(jì)的合格醫(yī)學(xué)人才，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立了檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培中心，經(jīng)過(guò)了多年的發(fā)展，我們已培養(yǎng)了2批次檢驗(yàn)醫(yī)師。為了更好地培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師，有必要對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)及存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：檢驗(yàn)醫(yī)師；檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；規(guī)培教育

進(jìn)入21世紀(jì)來(lái)，隨著人類(lèi)基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)研究的深入；再加上先進(jìn)檢驗(yàn)儀器和新的檢驗(yàn)技術(shù)如分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、質(zhì)譜技術(shù)以及大數(shù)據(jù)分析在臨床上的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科將會(huì)開(kāi)發(fā)出更多的檢驗(yàn)項(xiàng)目，它們對(duì)人體的健康評(píng)估、疾病的診斷、預(yù)后判斷和個(gè)性化治療方面發(fā)揮重要作用，這些檢驗(yàn)項(xiàng)目由于其專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，臨床醫(yī)護(hù)人員一時(shí)難以理解和應(yīng)用于臨床，這迫切需要即懂醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)又懂臨床診斷的醫(yī)師型檢驗(yàn)人才，檢驗(yàn)醫(yī)師將起到架起檢驗(yàn)與臨床聯(lián)系的橋梁作用[1-3]。參照歐美國(guó)家檢驗(yàn)醫(yī)師的工作職責(zé)，其內(nèi)容包括督促臨床醫(yī)護(hù)人員合理采集標(biāo)本、各類(lèi)儀器的校準(zhǔn)、檢驗(yàn)結(jié)果審核及解釋、參與臨床疾病會(huì)診及接受患者的咨詢(xún)等服務(wù)[4-6]。雖然我國(guó)從2003年開(kāi)始于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)下設(shè)立了檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)[7]，但檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)直到目前仍處于摸索階段，表現(xiàn)為各省的培訓(xùn)方案存有較大的不同。但共識(shí)是檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格檢驗(yàn)醫(yī)師的必然途徑[8]。由于我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，整體上處于探索開(kāi)拓階段，遠(yuǎn)沒(méi)有形成完整的培訓(xùn)系統(tǒng)。雖然國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定了檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱要求，但細(xì)節(jié)仍然不詳實(shí)，各個(gè)地方在其框架下按照本地區(qū)的實(shí)際情況在執(zhí)行[9，10]。江西省從2013年就有了檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培，但實(shí)際招生人數(shù)少且主要集中于幾所大型的綜合性教學(xué)醫(yī)院。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科作為首批江西省檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培基地，通過(guò)完整2批次的規(guī)培生培養(yǎng)實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些不足，力求在未來(lái)的規(guī)培中改進(jìn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1組織管理

本培訓(xùn)基地于2003年按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)基地認(rèn)定細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)籌建，經(jīng)過(guò)江西省衛(wèi)計(jì)委審核批準(zhǔn)，直屬南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院科學(xué)教育處直接領(lǐng)導(dǎo)。本基地設(shè)立了基地負(fù)責(zé)人和教學(xué)主任，下設(shè)有教學(xué)秘書(shū)具體負(fù)責(zé)制訂規(guī)范化培訓(xùn)人員培訓(xùn)計(jì)劃，包括臨床科室輪轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科亞專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)安排工作。本基地設(shè)立了臨床血液體液、臨床化學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床免疫學(xué)和臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)五個(gè)亞專(zhuān)業(yè)，同時(shí)各亞專(zhuān)業(yè)設(shè)立一名亞專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本亞專(zhuān)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃的組織實(shí)施和確定帶教老師，監(jiān)督帶教老師的帶教工作。規(guī)培人員的臨床規(guī)培由科學(xué)教育處統(tǒng)一安排，輪轉(zhuǎn)規(guī)培科室包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、血液科和腎內(nèi)科。

2規(guī)培導(dǎo)師選拔及學(xué)生錄取

按照江西省衛(wèi)計(jì)委的要求及南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院規(guī)定，本基地從2011年開(kāi)始規(guī)培導(dǎo)師的選拔。按照個(gè)人申請(qǐng)、組織專(zhuān)家評(píng)選、擇優(yōu)錄取的方式進(jìn)行，原則上應(yīng)該是本基地的高級(jí)職稱(chēng)人員，招收專(zhuān)業(yè)碩士則需碩士研究生導(dǎo)師。所申請(qǐng)人員應(yīng)具備大學(xué)本科以上學(xué)歷，從事本專(zhuān)業(yè)10年以上，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具有本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)理論，了解本學(xué)科的技術(shù)新進(jìn)展，具有一定的科研能力，外語(yǔ)水平較好，能閱讀本專(zhuān)業(yè)的外文期刊。醫(yī)院根據(jù)申請(qǐng)人的情況，組織省內(nèi)專(zhuān)家按照職稱(chēng)、論文、課題、工作及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)從具有規(guī)培資格證書(shū)的老師進(jìn)行綜合評(píng)選，每個(gè)專(zhuān)業(yè)組選取2-3位均有高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師。我院招收的規(guī)培生包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)生。學(xué)生的錄取采用個(gè)人申請(qǐng)，參與國(guó)家同一考試及面試，按照擇優(yōu)錄取的原則進(jìn)行。

3規(guī)培內(nèi)容

檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培包括相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)規(guī)培及檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)規(guī)培的形式進(jìn)行。臨床科室的輪轉(zhuǎn)規(guī)培由醫(yī)院統(tǒng)一安排，按照《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，主要輪轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)，每個(gè)專(zhuān)科由導(dǎo)師指導(dǎo)，參加具體的分管病人、查房、病歷書(shū)寫(xiě)、病例討論和值班，每個(gè)專(zhuān)業(yè)均要參加教學(xué)查房和專(zhuān)科講座3-4次。檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)規(guī)培要輪轉(zhuǎn)22個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室包括檢驗(yàn)科以下幾個(gè)亞專(zhuān)業(yè)，例如臨床體液血液檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)、臨床免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)、臨床化學(xué)專(zhuān)業(yè)、臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)及臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)，培訓(xùn)內(nèi)容完全參照檢驗(yàn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則執(zhí)行。

4檢驗(yàn)科入科教育

所有規(guī)培人員進(jìn)入檢驗(yàn)科應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，檢驗(yàn)科主任或安排其它人員從實(shí)驗(yàn)室發(fā)展歷程、內(nèi)務(wù)管理制度、人員管理制度、信息管理制度、質(zhì)量控制制度、生物安全制度和消防安全等方面對(duì)規(guī)培人員進(jìn)行全面培訓(xùn)。同時(shí)根據(jù)ISO15189的需要，所有新入檢驗(yàn)科人員熟悉管理制度、掌握技術(shù)要素及生物安全要求等方面知識(shí)，合格者才可進(jìn)入科室接受系統(tǒng)培訓(xùn)，所有上述考核內(nèi)容由教學(xué)秘書(shū)登記并存檔保存。

5亞專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)要求

考慮到導(dǎo)師制在規(guī)培中的積極作用[11，12]，故本科室每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)都設(shè)立了導(dǎo)師小組，共計(jì)3人組成，導(dǎo)師小組都是由檢驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、資深的檢驗(yàn)技師或檢驗(yàn)醫(yī)師組成，每位規(guī)培生從其中配置一名指導(dǎo)老師。指導(dǎo)老師根據(jù)本專(zhuān)業(yè)的實(shí)際情況制定規(guī)培生的規(guī)培計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括規(guī)培項(xiàng)目、規(guī)培時(shí)間、實(shí)踐操作、各儀器檢測(cè)原理、儀器基本結(jié)構(gòu)及質(zhì)量控制等要素，同時(shí)每個(gè)專(zhuān)業(yè)組應(yīng)指導(dǎo)規(guī)培人員撰寫(xiě)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)綜述1篇和完成一篇英文翻譯，此外，導(dǎo)師小組應(yīng)組織本組規(guī)培人員參與教學(xué)活動(dòng)及讀書(shū)報(bào)告，讀書(shū)報(bào)告應(yīng)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)對(duì)選擇的文獻(xiàn)或病例進(jìn)行討論。各亞專(zhuān)業(yè)規(guī)培的時(shí)間及需要達(dá)到的專(zhuān)業(yè)要求都不同。例如生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)規(guī)培時(shí)間為4個(gè)月，規(guī)培主要為熟練地掌握基本技術(shù)操作，儀器的質(zhì)量控制、精密度及準(zhǔn)確度的校準(zhǔn)等；微生物檢驗(yàn)除開(kāi)熟練掌握基本技術(shù)操作及儀器的質(zhì)量控制外，對(duì)于標(biāo)本的來(lái)源是否合格，臨床診斷是否正確，藥物敏感報(bào)告是否符合規(guī)范等內(nèi)容，規(guī)培時(shí)間為5各月。細(xì)胞分子遺傳學(xué)組則應(yīng)具備PCR的操作、染色體核型的正確分析及簡(jiǎn)單的骨髓報(bào)告閱片等。各規(guī)培生在檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)規(guī)培中，科室內(nèi)部還成立了規(guī)培學(xué)生教育小組，本科室共計(jì)人員23人，所有人員應(yīng)根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)及規(guī)培學(xué)生臨床醫(yī)師操作技能考核表參與對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論講課培訓(xùn)，例如血細(xì)胞分析儀直方圖分析，便潛血檢測(cè)及假陽(yáng)性原因分析等；血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果污染的可能性；線性范圍驗(yàn)證；精密度和正確度的評(píng)價(jià)，等等。

6考核與評(píng)估

考核內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)組內(nèi)考核、出科考核、院內(nèi)考核及結(jié)業(yè)考核等。專(zhuān)業(yè)組考核為檢驗(yàn)醫(yī)師在檢驗(yàn)科各專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)完畢后由各專(zhuān)業(yè)的導(dǎo)師小組安排理論及技能考核，考核結(jié)果歸入檢驗(yàn)醫(yī)師培訓(xùn)檔案，由專(zhuān)人保管。此外，檢驗(yàn)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)規(guī)培結(jié)束后，檢驗(yàn)科將組織一次年終考核，考核內(nèi)容包括各項(xiàng)規(guī)培任務(wù)的完成情況，例如綜述的書(shū)寫(xiě)、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)情況，全科理論及實(shí)驗(yàn)技能考核，其目的是對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，最后匯總交到醫(yī)院規(guī)培中心保管。院內(nèi)考核主要為考勤考核和院內(nèi)組織的各類(lèi)考試及病例討論。結(jié)業(yè)考核為規(guī)培生規(guī)培結(jié)束后，醫(yī)院根據(jù)各專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)統(tǒng)一組織考核，包括操作技能、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)理論等，成績(jī)合格者將授予規(guī)培證書(shū)[13]，所得成績(jī)歸檔統(tǒng)一管理。

7存在的問(wèn)題

7.1檢驗(yàn)科師資隊(duì)伍有待進(jìn)一步提高受傳統(tǒng)影響，檢驗(yàn)科規(guī)培老師過(guò)多地注重于技術(shù)熟練操作及結(jié)果準(zhǔn)確與否，對(duì)于異常結(jié)果，更多地僅為復(fù)查，排除操作失誤，而不注重結(jié)果的臨床分析，更不關(guān)心患者病情的變化而出現(xiàn)結(jié)果的異常情況，沒(méi)有臨床思維[14]。7.2考核標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)國(guó)家層面上雖然有培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)操作性強(qiáng)，規(guī)培導(dǎo)師可根據(jù)自身掌握本專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)進(jìn)行理論及實(shí)踐考核，這種考核可能更多地注重于實(shí)踐操作，沒(méi)有從醫(yī)學(xué)整體角度出發(fā)思考，故考核作用存在一定的偏差。7.3規(guī)培崗位設(shè)定不明確檢驗(yàn)科目前沒(méi)有形成檢驗(yàn)醫(yī)師有關(guān)的崗位設(shè)定，檢驗(yàn)科亞專(zhuān)業(yè)幾乎所有崗位都處于規(guī)培輪轉(zhuǎn)中，即使該崗位的技術(shù)含量較低，后果之一是規(guī)培人員沒(méi)有更多時(shí)間精力從事科研、綜述撰寫(xiě)等高級(jí)腦力活動(dòng)；7.4缺乏聯(lián)系臨床機(jī)會(huì)雖然國(guó)家執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中要求檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培生每?jī)芍軕?yīng)參與臨床查房或臨床科室巡診，然而實(shí)際操作中面臨許多問(wèn)題。第一、檢驗(yàn)科崗位設(shè)定中沒(méi)有這方面安排，規(guī)培人員更多地是參與實(shí)踐操作及科研訓(xùn)練；第二、臨床大夫還沒(méi)有轉(zhuǎn)變觀念，導(dǎo)致少數(shù)檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培人員參與了臨床查房、會(huì)診，但更多地處于一種被支配角色，最終失去了參與熱情。

8改進(jìn)措施

8.1注重學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)合格帶教老師建立一個(gè)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的管理體系是檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)的條件之一，本檢驗(yàn)科在這方面處于江西省前列，科室內(nèi)部形成了一整套完善的新進(jìn)人員考核準(zhǔn)則[15]。鼓勵(lì)科室人員積極參與醫(yī)師資格考試及外出學(xué)習(xí)，目前為止，本科室每年都有多人通過(guò)醫(yī)師資格考試及外出學(xué)習(xí)參觀，正逐步改進(jìn)了科室人員理論知識(shí)結(jié)構(gòu)。8.2合理規(guī)劃?rùn)z驗(yàn)崗位，避免重復(fù)規(guī)培作為一家大型綜合性醫(yī)院，本檢驗(yàn)科積極開(kāi)展新項(xiàng)目，目前檢測(cè)項(xiàng)目近500項(xiàng)。檢驗(yàn)科共計(jì)人員80余人，每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)設(shè)立8-10個(gè)崗位，然而這些崗位存在必須設(shè)定但技術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)于這些崗位，我們要求僅進(jìn)行一次崗位培訓(xùn)即可。例如急診檢驗(yàn)的各崗位幾乎都可在臨床血液檢驗(yàn)和生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)中找到，故急診檢驗(yàn)組就安排規(guī)培人員參與輪崗；生化檢測(cè)檢驗(yàn)由于檢測(cè)任務(wù)繁重，人為地設(shè)定了多個(gè)崗位，但檢測(cè)儀器及原理幾乎相同，在未來(lái)的規(guī)培中我們將只安排一個(gè)崗位進(jìn)行規(guī)培即可。8.3加強(qiáng)病例學(xué)習(xí)，樹(shù)立臨床意識(shí)目前本科室每年開(kāi)展各類(lèi)學(xué)習(xí)，但這種學(xué)習(xí)更多地關(guān)注檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性培訓(xùn)，具有檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值分析和具體驗(yàn)生活病例討論按排不多，會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)人員的思維比較局限。未來(lái)我們將從臨床角度推介檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值和分析異常檢驗(yàn)結(jié)果的可能原因，例如血液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，我們將分析該結(jié)果是否為真正感染，臨床大夫?yàn)槭裁撮_(kāi)展該檢驗(yàn)，是否還有其它指標(biāo)支持該結(jié)果等；與其它的影像學(xué)檢查結(jié)果的分析比較等，必要時(shí)多與臨床醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面溝通。又例如CK-MB升高，需要報(bào)告危急值，我們將要求臨床醫(yī)師分析該結(jié)果是否與臨床相符，如何確認(rèn)，還有什么項(xiàng)目支持該結(jié)果，目前世界上還有什么更好的指標(biāo)否？等等，從而拓寬規(guī)培生及檢驗(yàn)人員的視野，擴(kuò)大思維，習(xí)慣性形成臨床意識(shí)。8.4學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善規(guī)培流程每年根據(jù)需要及個(gè)人申請(qǐng)派出各類(lèi)人員到規(guī)培先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)規(guī)培的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括組織結(jié)構(gòu)、規(guī)培流程、入院入科教育、規(guī)培崗位設(shè)置、科研思維或病例探究等，從而不斷完善本基地的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的規(guī)范化培訓(xùn)體系。

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作者:陳開(kāi)森 羅東 孔蘊(yùn)源 姜碧霞 萬(wàn)臘根 單位:南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科