臨床科研在醫(yī)學(xué)檢驗中的實踐
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摘要：為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生運用科研思維能力進(jìn)行臨床科研設(shè)計，以適應(yīng)社會對人才的需求，在臨床實習(xí)中通過導(dǎo)師制及導(dǎo)師團(tuán)隊的運用，提高學(xué)生對海量臨床實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理的能力，通過查閱文獻(xiàn)資料分析現(xiàn)象查找原因，在導(dǎo)師團(tuán)隊的幫助下解決臨床實際工作中遇到的問題。學(xué)生在分析和解決問題的過程中，培養(yǎng)和鍛煉了科研思維能力、科研設(shè)計能力和實踐動手能力，并將書本知識與臨床日常工作有機(jī)結(jié)合起來，拓展了自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊合作的能力，取得良好的教學(xué)效果。
關(guān)鍵詞：臨床實習(xí)；臨床科研設(shè)計；醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)
在科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，解決社會對各類人才的需求，是教育所面臨的一個重要課題。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生將所學(xué)理論知識同臨床實踐相結(jié)合并強(qiáng)化實踐技能的過程，是積累臨床經(jīng)驗的過程，是培養(yǎng)其獨立思維、獨立操作能力的過程，是走向工作崗位的必經(jīng)之路。對于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的學(xué)生來說，實踐是教學(xué)的重中之重［1］，在不同教學(xué)及培訓(xùn)模式中［2］，獲得更多的知識和能力，臨床實習(xí)是成長過程中不可或缺的環(huán)節(jié)［3］。在參與日常臨床工作的過程中，通過與帶教導(dǎo)師面對面接觸，從他們身上學(xué)到新知識、新技能、新思想和新方法，積累工作經(jīng)驗和豐富人生閱歷，為面臨的職業(yè)選擇提供參考依據(jù)，逐漸養(yǎng)成良好的臨床科研思維能力［4］，畢業(yè)選擇時更具競爭力［5］。
1傳統(tǒng)臨床實習(xí)帶教中存在的問題
臨床實習(xí)是聯(lián)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實踐的重要課程。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢驗臨床實習(xí)，是一個將學(xué)生所學(xué)書本知識與臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)熟練技術(shù)人員的過程［6］。實習(xí)單位往往過多地強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)實驗方法和儀器操作，而多數(shù)學(xué)生對檢驗項目的臨床應(yīng)用掌握不好，對檢驗報告的綜合分析能力不強(qiáng)。通常情況下，實習(xí)生會參與到分離標(biāo)本和操作儀器等工作，應(yīng)付處理大量常規(guī)樣本，但缺乏運用科研思維處理實際工作中遇到的問題以及對海量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析和研究處理的能力，不能或很少參與到臨床科研中，是一種缺乏創(chuàng)新思維活動的實習(xí)過程。學(xué)校主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生在實習(xí)過程中積累操作經(jīng)驗，常常忽視科研設(shè)計在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力和綜合素質(zhì)方面的重要作用，對臨床科學(xué)研究工作重視不夠。學(xué)生畢業(yè)后難以滿足社會對高素質(zhì)檢驗醫(yī)學(xué)人才的需要。如何提高醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生的科研素質(zhì)，在臨床實踐中用科研思維解決問題，應(yīng)對出現(xiàn)的困難和挑戰(zhàn)，是擺在醫(yī)學(xué)檢驗教學(xué)面前的一個難題。
2臨床科研設(shè)計在實習(xí)中的應(yīng)用
檢驗醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代實驗科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，涉及多學(xué)科和多技術(shù)應(yīng)用的一門綜合性學(xué)科。醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)前被安排近一年的時間進(jìn)行臨床實習(xí)，是將所學(xué)理論知識與臨床實踐有機(jī)結(jié)合的關(guān)鍵階段，是學(xué)生從學(xué)校走向社會的重要過渡階段。臨床實習(xí)對學(xué)生就業(yè)方向的選擇以及工作能力提高均有重要影響。導(dǎo)師制的引入以及臨床科研設(shè)計應(yīng)用于臨床實習(xí)，是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)的新模式［7］。在實習(xí)期間，與導(dǎo)師的近距離接觸，是進(jìn)行科研能力培養(yǎng)的重要階段?？茖W(xué)研究的本質(zhì)是批判，最終的目的是創(chuàng)新，只有在充分查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，并且結(jié)合對臨床檢驗實際工作思考的基礎(chǔ)上，才能提出科學(xué)的問題，找到解決問題的答案?？蒲兴季S和科研設(shè)計能力的培養(yǎng)，無論對于未來是否從事科研工作的實習(xí)生而言，都有積極影響。
2.1學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題的能力
實習(xí)階段的學(xué)生已經(jīng)具有一定的理論基礎(chǔ)和實踐操作能力，面對大量的臨床數(shù)據(jù)，如何引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)其中有價值的規(guī)律？導(dǎo)師將自身具有的科學(xué)素養(yǎng)，尊重客觀事實，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，以及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過言傳身教的方法傳授給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，借助他人的實踐經(jīng)驗解決實際問題的能力。例如，通過醫(yī)院的實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS），發(fā)現(xiàn)1位患者近1年來鐵蛋白多次檢測結(jié)果波動明顯，同時該患者類風(fēng)濕因子（RF）結(jié)果也出現(xiàn)了類似的波動趨勢，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)類似報道。為了探索其原因，經(jīng)過實驗設(shè)計，進(jìn)行了干擾實驗，并對實驗結(jié)果進(jìn)行分析，最終證明患者體內(nèi)高濃度RF對鐵蛋白檢測造成了正向干擾作用［8］。這一實例表明了導(dǎo)師在日常工作中要啟發(fā)學(xué)生多觀察，提高其發(fā)現(xiàn)問題的能力。
2.2培養(yǎng)分析問題的能力
在理論學(xué)習(xí)中，要善于歸納相關(guān)知識，將所學(xué)的知識融會貫通。在臨床檢驗工作中，檢測指標(biāo)會受到多種因素的影響，可能引起臨床誤診。為了防止造成嚴(yán)重后果，需要培養(yǎng)分析問題的能力。例如，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）被認(rèn)為是監(jiān)測小細(xì)胞支氣管肺癌的首選標(biāo)志物。然而在臨床工作中NSE的數(shù)值超出正常值的比例較高，包括正常的健康體檢人群。是腫瘤發(fā)病率升高了？還是有什么原因引起的假性升高？通過查閱文獻(xiàn)知道溶血對NSE的結(jié)果有影響。但是什么原因造成的溶血呢？經(jīng)過分析研究，設(shè)計比對實驗，證實血液在氣道傳輸?shù)倪^程中可以發(fā)生微溶血而影響NSE的檢測結(jié)果。經(jīng)過分析找到問題產(chǎn)生的原因，從而減少了檢測結(jié)果與臨床預(yù)期的差距，使臨床醫(yī)師更加信任實驗室的檢測結(jié)果。由此可見，在臨床工作中遇到問題的時候，要培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力，加強(qiáng)理論知識與臨床知識的結(jié)合，出現(xiàn)疾病與診斷結(jié)果不符合時，學(xué)會多問幾個為什么，分析問題產(chǎn)生的原因，同時要將臨床知識融會貫通、活學(xué)活用，而不是抱著書本知識不放。
2.3提高解決問題的能力
實習(xí)期間每天都有大量的臨床工作，同時也會遇到各種各樣的問題。例如，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)溶血對胰島素檢測的結(jié)果有影響。但是胰島素釋放實驗中患者的血液已經(jīng)按照特定的時間點抽好了，如果某一時間點的血液發(fā)生溶血，則影響對全部實驗結(jié)果的判斷及診斷。筆者設(shè)計了一個根據(jù)溶血程度與血色素的比值進(jìn)行個體化糾正實驗［9］，對因為溶血而影響的胰島素結(jié)果的下降進(jìn)行糾正，彌補(bǔ)了臨床診斷的缺憾。通過實驗設(shè)計使學(xué)生不再認(rèn)為臨床科研是高不可攀，遙不可及的事情。在臨床案例分析研究的過程中，提升了探索科學(xué)知識的興趣，提高了解決臨床實際問題的能力，將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。實習(xí)效果也將會大大提高。
3臨床科研設(shè)計在實習(xí)中應(yīng)用效果
臨床科研設(shè)計應(yīng)用于實習(xí)，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題的能力，又加強(qiáng)了理論知識與實踐操作相結(jié)合，開拓了學(xué)生的創(chuàng)新意識及科研能力。這些使臨床科研設(shè)計具有可操作性，學(xué)生愿意為臨床遇到的問題尋求答案而積極查閱資料，互相討論，提高學(xué)習(xí)積極性。臨床科研設(shè)計應(yīng)用于實習(xí)，有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生運用相關(guān)知識體系的邏輯思維能力，提高科研創(chuàng)新能力；同時也有助于將書本知識融入臨床實踐的背景中，鞏固和加強(qiáng)了理論知識，使其能更好地指導(dǎo)臨床實際工作，適應(yīng)工作崗位在社會發(fā)展的需求。臨床科研設(shè)計既豐富了已學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)知識，也有助于臨床溝通能力的提高。
4臨床科研設(shè)計在實習(xí)帶教中應(yīng)用存在的問題及對策
與傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教不同，將臨床科研設(shè)計應(yīng)用于臨床實習(xí)，更注重學(xué)生運用科研思維解決臨床問題，但對導(dǎo)師的素養(yǎng)提出比較高的要求［10］。導(dǎo)師不僅要具備扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的實踐經(jīng)驗，還要具備科研思維和創(chuàng)新的能力。同時優(yōu)秀的專業(yè)導(dǎo)師往往還承擔(dān)重要的崗位責(zé)任，可以借助導(dǎo)師所在的團(tuán)隊共同參與帶教，針對不同層次和不同需求的學(xué)生分工合作，以達(dá)到預(yù)期效果。專業(yè)導(dǎo)師團(tuán)隊成員在遇到知識難點和技術(shù)要點時，可結(jié)合自身知識能力的優(yōu)勢［11］，利用時間安排上的不同，更有耐心更為透徹地為學(xué)生進(jìn)行講解和指導(dǎo)，既提高了帶教的效率又可以優(yōu)勢互補(bǔ)。在實習(xí)帶教的同時導(dǎo)師團(tuán)隊可兼顧自身崗位工作，使團(tuán)隊成員專業(yè)能力得到提高。因此可以說，導(dǎo)師團(tuán)隊制是解決導(dǎo)師人員缺乏及能力限制的有效手段，可以更加合理地使用有限的優(yōu)秀導(dǎo)師資源，在傳統(tǒng)注重操作的基礎(chǔ)上，提高學(xué)生的科研思維和科研設(shè)計的能力，也是對傳統(tǒng)臨床實現(xiàn)帶教的改進(jìn)和提高。
5小結(jié)
臨床科研設(shè)計與臨床實踐工作密切相關(guān)。在臨床實習(xí)中的應(yīng)用可以讓學(xué)生學(xué)以致用，促進(jìn)學(xué)生從簡單模仿型向創(chuàng)新思維型轉(zhuǎn)變，對提高學(xué)生的工作能力，培養(yǎng)綜合素質(zhì)有明顯的作用。把臨床科研與實習(xí)有機(jī)地結(jié)合起來［12］，一方面提高了臨床實習(xí)對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，鍛煉了學(xué)生創(chuàng)新和動手能力；另一方面加強(qiáng)了臨床導(dǎo)師制度的建設(shè)，形成導(dǎo)師團(tuán)隊分工合作，因材施教不同興趣愛好的學(xué)生。使醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才的科研能力培養(yǎng)現(xiàn)狀得到切實地改善，更多具備科研思維的創(chuàng)新型人才將會不斷地涌現(xiàn)。
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作者:吳志奇 凌蕓 謝而付 張潔心 張炳峰 徐華國 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院
