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醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌機(jī)制的思考

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醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌機(jī)制的思考

[摘要]文章從醫(yī)療保險(xiǎn)低統(tǒng)籌層次引發(fā)的系列問(wèn)題進(jìn)行研究,闡述建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的必要性,提出增加政府投入、統(tǒng)一醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、探索多種付費(fèi)方式改革、由市級(jí)向省級(jí)過(guò)渡五類建議實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)基金;統(tǒng)籌層次;省級(jí)統(tǒng)籌

2008年我國(guó)建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制,其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體,工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大,2011年我國(guó)正式進(jìn)入“全民醫(yī)?!睍r(shí)代。文章通過(guò)對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問(wèn)題進(jìn)行分析,指明建立醫(yī)?;鹗〗y(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問(wèn)題

(1)統(tǒng)籌層次低,基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今,我國(guó)現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前,基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過(guò)13億人,覆蓋面穩(wěn)固在95%以上,與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國(guó)醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌層次比較低,大部分集中在縣級(jí),較少部分集中在地市級(jí),只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì),全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位,其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān),在繳費(fèi)金額固定的情況下,參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多,繳納基金的規(guī)模就越大,縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少,形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限,一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故,有限的醫(yī)?;鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統(tǒng)籌層次低,政策不統(tǒng)一,各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡,不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別,基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前,各地(市)縣都在國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策,涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異,同時(shí),不同的醫(yī)保政策也帶來(lái)了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng),導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入,各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備,大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低,異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí),而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院,當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí),參保人出于自身考慮,往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療,只要參保人離開(kāi)縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍,就屬于異地就醫(yī),異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng),經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)后,還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致,例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用,降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低,基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多,出于基金使用安全考慮,每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)?;鹂傤~的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”,造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過(guò)多,不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)?;鹗褂眯省?/p>

1.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

(1)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求?!渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌,其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài),對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算等,具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利,影響公平性的主要問(wèn)題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。[2]醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治,每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性,相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院部署,按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求,研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)?;鹗〖?jí)統(tǒng)籌,有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備,提高人力資源配置,大大節(jié)約人力成本及管理成本,實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付,引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一,歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略,如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā),以縣為單位,匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額,測(cè)算基金使用和結(jié)余情況,在確保基金總額安全的情況下,醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過(guò)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平,強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度,適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口,適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作,為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金,同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌,不僅僅要解決資金缺口問(wèn)題,還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,包括醫(yī)?;鸹I資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中,我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算,也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無(wú)法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此,要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持,通過(guò)信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理,實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一,全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估,監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況,對(duì)基金使用過(guò)程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警,合理控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)高、過(guò)快增長(zhǎng),積極引導(dǎo)醫(yī)?;鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革,確保基金運(yùn)行安全

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),醫(yī)?;鹑氩环蟪?,基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革,逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi),如單病種付費(fèi),或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類,科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用,使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化,避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目,防止醫(yī)院小病大治,有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)??傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來(lái)測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥,實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求,使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長(zhǎng)而增長(zhǎng),只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù),一旦超支,就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān),有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),確保醫(yī)?;疬\(yùn)行安全。

2.5由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡

醫(yī)保基金的省級(jí)統(tǒng)籌不是一蹴而就的,面臨很多困難和風(fēng)險(xiǎn),如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹗〖?jí)統(tǒng)籌的目標(biāo),可以先易后難,逐步過(guò)渡,先以地市為單位,開(kāi)展試行,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級(jí)統(tǒng)籌。

參考文獻(xiàn):

[1]李建.推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌的五項(xiàng)配套措施[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2009(10).

[2]陳仰東.大統(tǒng)籌是走向公平醫(yī)保的必由之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(8).

作者:秦華 單位:湖南省郴州市第一人民醫(yī)院