醫(yī)療保險支付方式改革進展評述

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摘要:醫(yī)療保險支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2009年新醫(yī)改以來，中央和地方政府愈加重視醫(yī)保支付方式改革的作用，各地醫(yī)保部門也積極開展改革試點。文章通過梳理針對我國各地按人頭付費、按病種付費以及總額預(yù)付試點改革的國內(nèi)外相關(guān)研究，對試點經(jīng)驗以及成效進行評述，并提出相應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險；支付方式；支付方式改革；述評

1支付方式改革的背景和方式

在國際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險支付方式包括：按項目付費（fee-for-service）、總額預(yù)付（globalpayment）、按病種付費（bundlepayment）、按人頭付費（capitation）和按業(yè)績付費（pay-for-performance）。目前，在我國醫(yī)療保險支付體系中，按項目付費依舊是主流形式。2011年全國醫(yī)療保險付費方式調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，以城市職保為例，對住院服務(wù)、門診大病和門診統(tǒng)籌采用按項目付費進行醫(yī)保支付的統(tǒng)籌地區(qū)所占比例分別為77.1%、67.3%和53.9%[2]。按項目付費的支付方式最為簡便，但也被公認為是引發(fā)我國醫(yī)療費用支出上漲、效率低下的原因之一。從1980年至今，我國醫(yī)療費用支出一直保持著較高的增長率，這期間衛(wèi)生總費用的平均增長率高達14.75%[3]。在這一支付架構(gòu)下，醫(yī)院存在內(nèi)在激勵通過多開高價檢查和藥品、延長住院時間等方式謀取更多收入，這一自覺行為選擇導(dǎo)致了過度醫(yī)療、資源浪費和患者滿意度降低等種種問題[4]。國外也有研究表明，按項目付費這一支付方式對醫(yī)生所產(chǎn)生的錯誤激勵是造成美國醫(yī)療費用飛速增長的重要因素之一[5]。相比之下其他幾類支付方式各有特點。按人頭付費的優(yōu)點在于可以有效控制醫(yī)療費用，而缺點在于如果醫(yī)療市場缺乏競爭，則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費的主要優(yōu)點在于能夠合理控制成本，從而緩解過度醫(yī)療，而其缺點是執(zhí)行復(fù)雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)虛報病種（upcoding）?？傤~預(yù)付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)拒收病人。按業(yè)績付費這一方式通常與其他的支付方式共同執(zhí)行，目的是在控制費用的同時保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但其缺陷在于業(yè)績的指標(biāo)難于制定，而且可能誘發(fā)醫(yī)生漠視業(yè)績考核目標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)。因此，在實踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點有針對性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

2我國醫(yī)療保險支付改革實踐與研究

我國的支付方式試點通常以縣或者市為單位，各地嘗試了包括按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等在內(nèi)的一系列方法。我們選取采用嚴(yán)謹定量分析的國內(nèi)外研究，并按照不同支付方式分類詳述。

2.1按人頭付費

在實踐中，根據(jù)風(fēng)險分擔(dān)方式和人頭費的計算基礎(chǔ)的不同，按人頭付費具體可以采取3類不同的方式。第一種方法是單純地按照人頭付費，在這一方式下支出風(fēng)險完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是將按人頭付費與總額預(yù)付相結(jié)合，并輔以風(fēng)險走廊（riskcorridor）。換言之政府按照人頭費的方式計算出總額預(yù)付的額度，而當(dāng)支付期間結(jié)束的時候，一旦實際費用超過了風(fēng)險走廊的浮動范圍，政府和醫(yī)療服務(wù)提供方以約定比例和方式分享額外收益或分擔(dān)損失。第三種方式與第二種方式基本類似，但在計算總額預(yù)付額度的時候采用更加合理的方式估算每位參保人的人頭費，即依據(jù)參保人的年齡、性別、既存疾病等信息對人頭費進行風(fēng)險調(diào)整，以估計出更加符合實際的總額預(yù)付額度，在風(fēng)險共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生虧損的可能。不同地區(qū)在試點中依據(jù)自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1寧夏試點。從2009年開始，牛津大學(xué)的Yip教授等人在寧夏兩個縣對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）項目的支付方式進行了改革試點，由于改革取得一定成效，這一試點隨后推廣到整個寧夏地區(qū)。在改革前隨著新農(nóng)合的推廣，2008—2011年醫(yī)療費用急劇上升，居民醫(yī)療服務(wù)利用率持續(xù)增長，次均醫(yī)療費用年度增幅超過10%[6]。究其原因，基層衛(wèi)生室濫開藥品，尤其是濫用抗生素的現(xiàn)象不可忽視。由于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所缺乏大型檢查設(shè)備和住院條件，因此藥品成為提高收入的主要途徑[7]。在這一針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室的試點中，試驗將基本門診醫(yī)療服務(wù)打包按人頭付費，并輔以按業(yè)績付費。根據(jù)人頭費費率和每個衛(wèi)生所轄區(qū)內(nèi)的參合人數(shù)計算預(yù)期費用，并在年初時向衛(wèi)生所（室）預(yù)付費用的70%，剩余的支付金額取決于年中和年底業(yè)績考核的情況。主要業(yè)績考核指標(biāo)包括抗生素使用率和患者滿意度。為了防止醫(yī)生在改革后減少醫(yī)療服務(wù)的提供，在醫(yī)療單位的合同中規(guī)定了服務(wù)數(shù)量的下限，如果醫(yī)療單位整年未能滿足該下限規(guī)定，則需要部分退還預(yù)付的醫(yī)療費用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)這一改革使得抗生素的使用率顯著降低了15%，并對降低門診單次收費有一定作用，村級衛(wèi)生室的次均門診費用降低了6%。但研究并未發(fā)現(xiàn)這一改革顯著降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的次均門診費用或藥品支出[8]，也并未發(fā)現(xiàn)支付改革影響了村衛(wèi)生室的就診率[9]。2.1.2常德試點。出于控制成本的考慮，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就對住院費用采取了按人頭付費的模式。社保機構(gòu)逐月按照人頭費費率向醫(yī)院支付費用。與此同時，常德還實施了兩項配套改革。一是建立了專門的基金對發(fā)生了虧損的小型醫(yī)院進行事后補貼。二是允許參保人選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的任一醫(yī)院作為就診醫(yī)院，并允許參保人每年更換這一選擇。在制度激勵下，醫(yī)院更有動力提高服務(wù)質(zhì)量，展開競爭。研究發(fā)現(xiàn)人頭費改革后參保人員的住院自付費用下降了19.7%，住院天數(shù)也減少了17.7%。但這一研究并未發(fā)現(xiàn)試點后的住院總費用有所下降[10]。2.1.3貴州試點。貴州風(fēng)散鎮(zhèn)針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬構(gòu)成進行了支付試點，其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資以人頭費為基礎(chǔ)，與所服務(wù)的當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量掛鉤，此外依據(jù)業(yè)績給醫(yī)生發(fā)放獎金。業(yè)績考核指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量（如藥品、輸液使用的合理性）、成本控制、患者滿意度等。學(xué)者從2003年開始對這一項目的成效進行了為期5年的追蹤調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)改革后過度醫(yī)療和藥品濫用的程度有所降低，村衛(wèi)生室的醫(yī)療花費有所下降。但改革后醫(yī)生更傾向于將患者轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)衛(wèi)生所或中心醫(yī)院，由此導(dǎo)致了在上級醫(yī)院更高的花費。因此綜合來看，總的醫(yī)療花費并未下降[11]。通過對現(xiàn)有國內(nèi)外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言，按人頭付費的改革并未顯著降低總醫(yī)療費用，這與改革的初衷有所出入。兩方面的因素可以在一定程度上解釋這一發(fā)現(xiàn)。首先，醫(yī)院和醫(yī)生需要時間理解政策并相應(yīng)調(diào)整自己的行為，因此改革的成效可能需要在更長的時期內(nèi)才能顯現(xiàn)。其次，各地改革很多是針對單一項目的（如新農(nóng)合或者城居保），因此醫(yī)院只有跟特定項目參保人員相關(guān)的服務(wù)才會受到支付方式改革的影響。如果實施綜合性的全面改革，則評估效果可能會更加顯著。

2.2按病種付費

按病種付費實施相對復(fù)雜，試點起步也普遍較晚。因此針對改革成效較為嚴(yán)謹?shù)膶嵶C分析仍相對罕見。我們選取了北京、上海和鎮(zhèn)江的試點。通過對現(xiàn)有國內(nèi)外研究的梳理，我們發(fā)現(xiàn)總體而言在按病種付費的試點地區(qū)，支付方式并未能顯著降低醫(yī)療費用，但對于控制費用增長速度起到一定作用，深入的分析還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有可能通過提高非參保人醫(yī)藥費用的方式對參保人員定額支付所造成的虧損進行補貼。2.2.1北京試點。從2011年10月開始，北京的6家三級醫(yī)院針對城職保項目進行綜合性支付方式改革試點，并在住院服務(wù)中率先使用了按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），這是我國首次進行的DRG試點項目。試點選取了108個病種分組；針對每個分組，根據(jù)2011年1月至9月北京所有醫(yī)院城職保項目中該病種分組的次均住院費用和DRG權(quán)重相乘得到該分組的定額費用，并允許醫(yī)院每年將此費用上調(diào)5%。所有試點醫(yī)院的分組付費標(biāo)準(zhǔn)一致，并不因醫(yī)院特征、患者構(gòu)成有所區(qū)別。超出分組定額費用以上的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔(dān)，如有結(jié)余可歸醫(yī)院支配，因此醫(yī)院存在較強動機降低不必要的費用開支。學(xué)者選取了2010年1月至2012年9月北京14家醫(yī)院的出院結(jié)算數(shù)據(jù)對試點成效進行實證分析。其中，6家試點醫(yī)院為試驗組，并將規(guī)模、特征與之匹配的8所仍采用按項目付費的醫(yī)院作為對照組進行比較，通過雙重差分模型回歸發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院的次均住院費用下降了6.2%，參保人次均自付醫(yī)療費用也減少了10.5%。與此同時，衡量醫(yī)療質(zhì)量的患者再次入院率并未上升。這顯示了試點有效地控制了醫(yī)療費用的增長[12]。2.2.2上海試點。為了控制醫(yī)療費用的快速上漲，上海市在2004—2005年針對城職保項目的住院費用進行了按病種付費試點。在試點中選取了15個病種，將同級醫(yī)院該病種的平均花費作為支付標(biāo)準(zhǔn)上限。超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院負擔(dān)85%。有研究者獲得了某三家醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)，并使用雙重和三重差分回歸方法對改革成效進行檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院罹患試點病種病患的住院天數(shù)得到顯著縮短，但住院費用卻并未發(fā)生明顯變化。特別地，與改革初衷相悖的是，罹患這些病種的城職保參保人員的住院費用并未明顯降低，反而可能導(dǎo)致醫(yī)院相應(yīng)提高了罹患這些病種的非參保人的住院費用，以彌補醫(yī)保虧損[13]。2.2.3鎮(zhèn)江試點。江蘇省鎮(zhèn)江市從2001年開始對82類疾病實行按病種付費試點，在病種付費范圍內(nèi)按給付標(biāo)準(zhǔn)支付，實行超支不補，結(jié)余歸院。這一改革減少了此前總額預(yù)付所帶來的三級醫(yī)院推諉重病病人的現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)改革在控制費用增長方面取得一定成效，2001—2003年按病種結(jié)算的超支比例分別為5.45%、12.23%和8.73%。其中，小醫(yī)院和?？漆t(yī)院的費用控制比較完善，而大醫(yī)院由于藥品檔次高、檢查、手術(shù)費用高等原因超支比較普遍。但總體而言，該市兩家三級醫(yī)院的次均住院費用顯著低于江蘇省平均水平，醫(yī)保費用的年增長率在2001—2003年間分別為8.79%、8.89%和11.17%，屬于相對較低的水平[14]。

2.3總額預(yù)付

總額預(yù)付試點的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)改革有效地降低了醫(yī)療費用、患者自付費用、高價藥品和檢查使用的增長率，但可能造成推諉病人的后果，需要通過配套改革措施加以糾正。一些發(fā)達國家采用風(fēng)險調(diào)整方式對支付金額進行調(diào)整，以減少推諉病人的現(xiàn)象。但這一方法實施過程更為復(fù)雜，目前在我國仍未有相關(guān)實踐[15]。為了控制醫(yī)療費用的快速增長，1997年?？诘?家醫(yī)院進行了支付方式改革（海口試點），從原本的按項目付費改成了月度總額預(yù)付形式。醫(yī)?；饘γ考裔t(yī)院分別計算上一年度對應(yīng)月份所支付的費用，以此為依據(jù)在當(dāng)月預(yù)付90%，并承諾如果醫(yī)院通過年終業(yè)績考核則補發(fā)剩余10%的費用。為防止醫(yī)院減少接診量，醫(yī)保局還規(guī)定當(dāng)年的接診量以及總醫(yī)療費用均不得低于上一年的90%，否則節(jié)余金額醫(yī)院不得截留。如果醫(yī)療費用超過了總額預(yù)算，醫(yī)院需分擔(dān)部分損失。研究者使用雙重差分模型和兩部分模型分析比較這組醫(yī)院與其他醫(yī)院的費用指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院的高價藥品支出依舊比改革前有所增長，但其增長的速度顯著低于非試點醫(yī)院，高價檢查的使用率以及花費的增長速度也都顯著低于非試點醫(yī)院[16]。針對住院醫(yī)療費用的研究也得到了類似發(fā)現(xiàn)，即試點醫(yī)院的總住院費用、醫(yī)?；鹬С龊突颊叽尉愿蹲≡嘿M用的增長率均顯著低于非試點醫(yī)院，證實了支付改革控制醫(yī)療費用的作用[17]。

3討論

3.1支付改革試點經(jīng)驗

首先，針對國外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項目付費完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費用，但可能會帶來一系列其他問題，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等[18]，在針對我國改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)拒收病人、推諉重病患者，或提高轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次，在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績付費有利于糾正以上問題，但改革中需要謹慎選擇合理、可行的業(yè)績度量指標(biāo)。例如，通過業(yè)績指標(biāo)可以有效控制某類藥品的濫用問題，但同時可能導(dǎo)致另一類替代性藥品，或者自費藥品開具數(shù)量的上升，反而加重患者的醫(yī)療負擔(dān)。第三，為了促進改革順利推行，需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。例如，通過分段劃分超額分擔(dān)比例、建立事后分擔(dān)基金、風(fēng)險走廊和再保險機制對超出預(yù)付制限額的支出風(fēng)險進行合理劃分和轉(zhuǎn)移。

3.2改革路徑選擇的政策建議

通過對各地豐富的試點經(jīng)驗進行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并各有其特點與局限性，這也是《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中提出完善復(fù)合型付費方式的依據(jù)。在下一步的改革實踐中應(yīng)有針對性地推出配套措施，揚長避短，實施多種付費方式結(jié)合的綜合改革。此外，試點經(jīng)驗還說明在條件成熟的時候，有必要在多個醫(yī)保項目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對單一醫(yī)保項目的改革對供方的激勵作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過提高其他項目參保人（或者未參保人員）的收費標(biāo)準(zhǔn)，以彌補改革項目中的虧損，造成醫(yī)療服務(wù)價格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費的成效，并杜絕醫(yī)院對不同項目患者的歧視對待。總而言之，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預(yù)付制試點對控制醫(yī)療費用增長能夠起到一定效果，但為了全面實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

作者:姚奕 陳儀 石菊