醫(yī)療保險預付制改革的探索

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摘要：當前，我國大多數(shù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)采用醫(yī)療保險的支付方式為按項目付費的后付制，但其造成的醫(yī)療費用上漲過快對醫(yī)療保險基金造成較大的威脅。相比之下，總額預付制因其具有控費能力、引導正確的醫(yī)療保險理念和促進醫(yī)院運營與管理等優(yōu)勢。故本文提出應通過多種醫(yī)保付費方式相結合、確?？傤~定費的科學性與合理性、加強監(jiān)督體系的建設及成立醫(yī)保一體化組織的發(fā)展等醫(yī)保付費的改革建議。

關鍵詞：醫(yī)療保險支付方式??；預付制??；總額預付制

目前，我國醫(yī)療保險支付方式大多為按項目付費，其優(yōu)點是簡單操作，醫(yī)院收入與提供服務的數(shù)量相關，能夠極大的調用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫(yī)療機構不關注醫(yī)療服務質量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調了通過“醫(yī)保支付方式的改革”來合理配置醫(yī)療資源。社會醫(yī)療保險的費用控制涉及醫(yī)療服務供方、需方與醫(yī)療服務購買者等多個利益主體，是一項系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢強化其醫(yī)療費用控制的激勵與約束。

一、醫(yī)療保險支付制度改革的成效分析

基于按項目后付制的付費方式導致醫(yī)療費用持續(xù)增長，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險支付制度的改革成為必然趨勢?！度肆Y源社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據(jù)基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。

1.預付制能有效控制醫(yī)療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國文獻，指出衛(wèi)生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的。預付制的實行對醫(yī)療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛(wèi)生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫(yī)療機構共有3458家。其中，醫(yī)療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%。在超過總控指標的醫(yī)療機構中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財務狀況和醫(yī)療控費情況對醫(yī)保付費方式改革前后的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況進行分析。結果顯示，總額預算付費方式采取“按月預付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫(yī)院醫(yī)保費用的結付時間，緩解了公立醫(yī)院運營資金的壓力。

2.預付制有利于樹立醫(yī)療服務的正確理念。醫(yī)療保險付費方式從按項目付費制的醫(yī)保支付方式轉變?yōu)榇虬A付制的方式使得醫(yī)療服務的供方在提供醫(yī)療服務中理念有了巨大的轉變。傳統(tǒng)的按項目付費制使得醫(yī)療服務供方的收入與醫(yī)療服務行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產(chǎn)生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務供方主體傳統(tǒng)的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險付費方式從后付制轉變?yōu)轭A付制，才能使得醫(yī)療服務供方（醫(yī)院）關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營狀況才能好、醫(yī)務人員的待遇才能提高，實現(xiàn)了保疾病向保健康的轉變。

3.預付制有利于醫(yī)院自身運營與管理。首先，預付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預付制的醫(yī)保付費方式能夠有效加強醫(yī)院內部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費方式實施以來，對于醫(yī)院與社保部門的結算也存在較大的問題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險付費方式改革困境

1.醫(yī)療保險付費制度不夠完善。醫(yī)療保險預付制的付費方式相較于傳統(tǒng)的按項目付費的后付制有了明顯的轉變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結算方式都有其優(yōu)缺點、適應性和歷史階段性。預付制的付費方式能使得醫(yī)院有意識控制醫(yī)療費用的增長、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務的質量等，但預付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險預付制中總額測算的科學性和合理性難以把握。由于不同等級、不同?？频亩c醫(yī)療機構的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數(shù)的一定比例核定預算總額，則可能導致其對醫(yī)?；鸬氖褂么嬖谳^大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復雜多變，導致治療方案也會發(fā)生變化，諸多因素的產(chǎn)生使得醫(yī)保費用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險付費方式改革對策建議

1.多種醫(yī)保付費方式相結合。任何一種醫(yī)療保險的結算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫(yī)療行為，應當采用適當?shù)慕Y算方式以緩沖另一種結算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預防保健，DRGs-PPS則適用于?？漆t(yī)療機構對危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險預付制中總額預算指標的科學性和合理性。通過對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行標準化設計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環(huán)節(jié)，因此定額標準的測算非常復雜，必須依靠醫(yī)療機構中各個學科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統(tǒng)計、計算，制定出較為合理的病種定額標準。其次，要求規(guī)范各級醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵醫(yī)保一體化組織的發(fā)展?？紤]把部分試點城市的各級醫(yī)院組成若干個保險醫(yī)療集團（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團），作為競爭性企業(yè)運營，自主采用內部支付制度，并獲得財政適當補貼，用人單位有權選擇保險醫(yī)療集團，個人有權在單位選定的保險醫(yī)療集團內選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險醫(yī)療集團圍繞內部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫(yī)療集團設法以較低的成本提供優(yōu)質的服務。

4.加強監(jiān)督體系的建設。醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強醫(yī)療服務的監(jiān)督和醫(yī)療費用的審核制度建設，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫(yī)療費用不斷的關鍵。首先對醫(yī)療機構行為的監(jiān)督，包括對患者的入院標準實施監(jiān)督抽查。其次是加強對患者就醫(yī)行為的指導，及時掌握醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量、醫(yī)療水平等動態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務平臺。

參考文獻：

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作者：葉浣兒 單位：華南農(nóng)業(yè)大學公共管理學院