我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況研究

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摘要：

醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要助力器，它關(guān)乎整個(gè)社會(huì)群體的切身利益。因此在任何時(shí)期任何環(huán)境下，我們作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，都應(yīng)準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)社會(huì)的發(fā)展適應(yīng)狀況，研究分析存在的不足，實(shí)時(shí)改進(jìn)，推動(dòng)整個(gè)社會(huì)保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)　探索　提高　管理　社會(huì)保障

在當(dāng)下經(jīng)濟(jì)形勢(shì)錯(cuò)綜復(fù)雜的特殊背景下，與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的一切生活都受到了一定程度的影響。人力資源和社會(huì)保障部門作為政府的職能部門，承擔(dān)著保障和維護(hù)社會(huì)和諧的重要職責(zé)，更要共分擔(dān)、同冷暖，全身心投入服務(wù)社會(huì)的行動(dòng)中去。面對(duì)如此的嚴(yán)峻形勢(shì)，我局醫(yī)保中心在領(lǐng)導(dǎo)的正確帶領(lǐng)下，圍繞“以人為本、以企為源、和諧共生”的工作理念，著力在促進(jìn)社會(huì)充分就業(yè)、完善社會(huì)醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系等方面保穩(wěn)定、謀發(fā)展、求創(chuàng)新，以提高服務(wù)而確保人民的基本醫(yī)療，以規(guī)范操作而提高醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，以加強(qiáng)管理而促進(jìn)內(nèi)部工作的有序發(fā)展。

一、目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的基本情況

截至目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)47.48萬(wàn)人，其中參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助3.92萬(wàn)人，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)43.56萬(wàn)人。居民醫(yī)保參保人數(shù)57.2萬(wàn)人，其中學(xué)生11.9萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民45.3萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

二、反復(fù)探索，逐步提高醫(yī)療保障待遇。

1.積極穩(wěn)妥做好企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的完善工作。2008年前，我市的醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在保障水平低和體制不完善兩大問題，特別是企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)保機(jī)制不接軌，沒有建立正常增長(zhǎng)機(jī)制，沒有設(shè)個(gè)人帳戶，參保職工受益率比較低，群眾對(duì)此呼聲很高，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為勢(shì)在必行的工作，為認(rèn)真做好這項(xiàng)工作，我們深入基層調(diào)查研究，到周邊市縣取經(jīng)學(xué)習(xí)，對(duì)可能出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行分析研究。既要提高企業(yè)職工的醫(yī)保待遇，又要兼顧企業(yè)的承受能力，采用“分步并軌”的辦法，先由“單建統(tǒng)籌”過渡到“統(tǒng)帳結(jié)合”，在政策的設(shè)計(jì)過程中，我們通過大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供第一手資料。經(jīng)市委、市政府研究同意，從2008年7月1日起企業(yè)職工將實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)職工持有的“社會(huì)保險(xiǎn)卡”將不但具有住院功能，還可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)和到定點(diǎn)醫(yī)保零售藥店配藥。在制定政策過程中我們還將對(duì)我市的實(shí)際情況，對(duì)在并軌過程中出現(xiàn)的具體情況，例如：慢性病補(bǔ)助、企業(yè)發(fā)放的小病包干費(fèi)、退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)以及中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)繳等問題提出了處理意見，以確保新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。經(jīng)過幾年的不斷實(shí)踐和政策完善，2014年1月起建立了全市統(tǒng)一的“統(tǒng)帳結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，以及職工大病保險(xiǎn)制度，提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。另外將學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.認(rèn)真細(xì)致做好“金保工程”的業(yè)務(wù)需求工作。為保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的科室內(nèi)部認(rèn)真分析軟件編制方面所涉及到的需求，并會(huì)同相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主要負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干對(duì)業(yè)務(wù)需求進(jìn)行了多次分析和探討，并編寫業(yè)務(wù)需求報(bào)告。在軟件開發(fā)過程中經(jīng)常性與技術(shù)人員進(jìn)行電話溝通或當(dāng)面交談。然后還對(duì)軟件進(jìn)行全面測(cè)試和試運(yùn)行。

3.廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。為讓社會(huì)各界能夠了解企業(yè)職工醫(yī)療保障政策，體會(huì)到黨和政府對(duì)廣大人民的關(guān)心，我們通過各種渠道進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的宣傳，不僅在日常的來信來訪中宣傳新的醫(yī)保政策，還在《××日?qǐng)?bào)》采用文件摘要、政策解讀、醫(yī)保知識(shí)問答等形式來進(jìn)行宣傳，同時(shí)還結(jié)合全市勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員的培訓(xùn)對(duì)勞動(dòng)保障服務(wù)站的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)宣傳工作。

三、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。

1.我們及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)文件，組織相關(guān)定點(diǎn)零售藥店認(rèn)真學(xué)習(xí)，限時(shí)將各種保健品和生活用品撤出店堂或進(jìn)行分離式管理，并逐個(gè)進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)不合格的發(fā)出整改通知，限期整改到位。

2.嚴(yán)格把好定點(diǎn)藥店“入口關(guān)”，隨著我市提高企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的若干規(guī)定的實(shí)施，企保由“單建統(tǒng)籌”走向“統(tǒng)帳結(jié)合”的模式，從2008年7月1日起有30萬(wàn)人將擁有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，為滿足參保人員購(gòu)藥的需求，我們本著“統(tǒng)籌規(guī)劃，總量控制，合理布局，方便群眾”的原則，將醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店增設(shè)到各現(xiàn)建制鎮(zhèn)。并在相關(guān)媒體報(bào)紙的宣傳專版上將申報(bào)條件和資格、申報(bào)程序及確定辦法進(jìn)行公示。會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)及監(jiān)察科對(duì)已申報(bào)的39家藥店逐一進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察。之后，隨著參保群體的不斷擴(kuò)大，定點(diǎn)零售藥店也隨之不斷增加，目前全市已達(dá)148家，為百姓提供了便利。

四、加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

歷年以來我們圍繞嚴(yán)格辦事制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高辦事效率，同時(shí)針對(duì)醫(yī)保部門的特點(diǎn)，加強(qiáng)科室隊(duì)伍建設(shè)和思想作風(fēng)建設(shè)，首先明確給報(bào)制度、操作程序以及審批權(quán)限，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷行為，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行給報(bào)。其次針對(duì)辦事群體的特殊性，要求做到耐心、細(xì)心、愛心，改進(jìn)工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，多進(jìn)行換位思考，真心實(shí)意為群眾辦事?；仡櫼酝ぷ?，我們雖然取得了一些成績(jī)，但仍然存在著一些不足：一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)查力度還不夠，由于平時(shí)忙于事務(wù)，不能做到定時(shí)稽查與年終考核相結(jié)合，日常監(jiān)查還不夠；二是缺乏具有監(jiān)管專業(yè)知識(shí)的人才，目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)查還停留在查處冒名、掛名住院的初級(jí)階段，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為缺乏有效的檢查；三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)還未建立起來；四是學(xué)生醫(yī)保給報(bào)率還偏低。面對(duì)這些問題，我們將逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。

1.不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，繼續(xù)推行服務(wù)協(xié)議管理。加強(qiáng)日常檢查與年終考核相結(jié)合的結(jié)算制度，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.認(rèn)真做好企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”實(shí)施工作，不斷完善相關(guān)政策和操作程序。

3.不斷完善學(xué)生醫(yī)保政策，提高學(xué)生醫(yī)保的給報(bào)率。

4.認(rèn)真做好現(xiàn)金窗口醫(yī)療費(fèi)用的給報(bào)工作，規(guī)范給報(bào)手續(xù)和程序，嚴(yán)格審核審批制度。

5.強(qiáng)化協(xié)議服務(wù)，整合監(jiān)管工作職能。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，是保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)稽查“大處方”“大檢查”防止小病大醫(yī)、小病久醫(yī)、掛床住院等浪費(fèi)現(xiàn)象，對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥嚴(yán)格按文件規(guī)定，店堂中不得經(jīng)營(yíng)藥品以外的保健品、生活用品等。查處一件處理一件。加強(qiáng)對(duì)新增定點(diǎn)零售的把關(guān)，嚴(yán)格按照規(guī)定的條件進(jìn)行審批確定。

6.積極探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)。社會(huì)保障是國(guó)家的一項(xiàng)基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度，是社會(huì)穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“調(diào)節(jié)器”，是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。建立健全統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會(huì)保障體系，不僅是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是維護(hù)最廣大人民群眾根本利益的體現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的一個(gè)重要方面，更與人民息息相關(guān)。因此，在金融危機(jī)的影響下，我們更應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀的重要理論，堅(jiān)持用科學(xué)發(fā)展觀武裝頭腦、指導(dǎo)工作、研究問題，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀帶動(dòng)勞動(dòng)保障事業(yè)的發(fā)展步伐，促進(jìn)人類社會(huì)的和諧穩(wěn)定，從而推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)切實(shí)轉(zhuǎn)入以人為本、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的軌道。

作者：章艷 單位：宜興市人力資源和社會(huì)保障局