城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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一、“三網(wǎng)合一”思路下的個(gè)人賬戶(hù)出路

(一)改革個(gè)人賬戶(hù)的原則

一是“頂層設(shè)計(jì)”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會(huì)通過(guò)的《十二五規(guī)劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，明確改革優(yōu)先順序和重點(diǎn)任務(wù)”。本文認(rèn)為，頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)涵有兩個(gè):一是在時(shí)間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學(xué)性，不僅考慮制度內(nèi)變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關(guān)系、影響。具體到個(gè)人賬戶(hù)出路上，既要注意個(gè)人賬戶(hù)改革與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)性，又要考慮勞保醫(yī)療留下的制度遺產(chǎn)(如家屬免費(fèi)參保)，更要把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的總體戰(zhàn)略。二是“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”原則?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》提出，“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)仍未實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，且資金主要來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)貼，可持續(xù)性和穩(wěn)定性基礎(chǔ)不牢。因此，討論個(gè)人賬戶(hù)出路關(guān)鍵是要通過(guò)改革個(gè)人賬戶(hù)，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)不同制度的融合，縮小制度間差距，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

(二)已有個(gè)人賬戶(hù)改革思路

關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)的出路問(wèn)題，有學(xué)者提出改良個(gè)人賬戶(hù)的多種措施，如提高個(gè)人賬戶(hù)互濟(jì)性，擴(kuò)大支付范圍;建立家庭賬戶(hù);實(shí)行名義賬戶(hù)制;提高個(gè)人賬戶(hù)積累等。但上述措施并不能從根本上解決個(gè)人賬戶(hù)存在的問(wèn)題。為此，不少學(xué)者提出應(yīng)取消個(gè)人賬戶(hù)，主要有三種思路:一是將劃撥入個(gè)人賬戶(hù)的資金直接轉(zhuǎn)化為工資，發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金。二是把個(gè)人賬戶(hù)資金留給單位或個(gè)人去購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。三是將個(gè)人賬戶(hù)并入社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“三步走”戰(zhàn)略瑏瑠。取消個(gè)人賬戶(hù)發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費(fèi)效用，提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。第二種思路，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)能夠提高購(gòu)買(mǎi)者的保障水平，但商業(yè)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是“?；尽?，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)屬個(gè)人自愿行為，如果強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)則超出了政府干預(yù)的邊界。在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，當(dāng)前主流是實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略:第一步，合并公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)療保險(xiǎn)形成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取消個(gè)人賬戶(hù)并入社會(huì)統(tǒng)籌，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);第二步，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，形成區(qū)域性的國(guó)民健康保險(xiǎn);第三步，由區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)形成全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn)?！叭阶摺睉?zhàn)略將個(gè)人賬戶(hù)并入統(tǒng)籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，且不需要設(shè)置過(guò)渡期即可實(shí)現(xiàn)調(diào)整。但這種方式的問(wèn)題是:

(1)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍主要依賴(lài)于政府補(bǔ)貼，保障水平不會(huì)很高，難以實(shí)現(xiàn)“?；尽?。

(2)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期的籌資瓶頸未能解決，財(cái)務(wù)可持續(xù)性面臨困境。

(3)政府仍需不斷增加對(duì)城鎮(zhèn)居民(及農(nóng)村居民)的補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)將日漸增加。

(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個(gè)制度)問(wèn)題仍然存在，未能解決城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)療保障制度的碎片化，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距將進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于未來(lái)進(jìn)行制度融合。

(5)由于收入、疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)差距巨大，難以確定合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平、報(bào)銷(xiāo)比例、定點(diǎn)醫(yī)院等以誰(shuí)為標(biāo)準(zhǔn)。把兩個(gè)收入水平不同、消費(fèi)水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同和醫(yī)療費(fèi)用效用不同的人群捆綁在一個(gè)制度內(nèi)，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)。

(6)試點(diǎn)地區(qū)的情況表明，由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，在統(tǒng)籌的制度內(nèi)，存在農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這是一種逆向再分配，對(duì)農(nóng)村和農(nóng)民是不公平的瑏瑡?？偟膩?lái)說(shuō)，已有文獻(xiàn)局限于就事論事，對(duì)個(gè)人賬戶(hù)出路的討論僅限于解決個(gè)人賬戶(hù)本身的問(wèn)題，而缺乏全民醫(yī)保的整體觀(guān)，無(wú)法有效改善當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)作效率。同時(shí)，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對(duì)方案本身的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)、可行性、面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施的論證。

(三)“三網(wǎng)合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的“三網(wǎng)合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中社會(huì)統(tǒng)籌部分的所有制度安排，并修改“企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”;第二，取消公費(fèi)醫(yī)療制度，其受益人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(目前這一步已基本完成);第三，取消企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶(hù)制度，將這部分保費(fèi)用于其被撫養(yǎng)人口，就業(yè)人口為主動(dòng)參保人，被撫養(yǎng)人口為被動(dòng)參保人，因?yàn)椤耙焕弦恍　眳⒓恿顺擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即可取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！彪S著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，農(nóng)村居民數(shù)量減少，收入提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平提高，城鄉(xiāng)差別逐漸縮小。當(dāng)城市化率達(dá)到75%左右時(shí)，討論城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合并的條件就成熟了。取消個(gè)人賬戶(hù)，用個(gè)人賬戶(hù)資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式的特點(diǎn)在于:

(1)提高制度運(yùn)行效率。將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于強(qiáng)制參保，強(qiáng)制參保效率上優(yōu)于自愿參保。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)分立，而前者繳費(fèi)遠(yuǎn)高于后者，將誘導(dǎo)靈活就業(yè)人員加入居民醫(yī)療保險(xiǎn)。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以極大降低這種扭曲效應(yīng)導(dǎo)致的低效率。

(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)“?；尽?，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出1592．8元，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，即使保障水平與勞保醫(yī)療時(shí)一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫(yī)療保障水平，有利于實(shí)現(xiàn)“保基本”目標(biāo)，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保總數(shù)4．73億人，占城鎮(zhèn)總?cè)藬?shù)6．91億人的68．5%。其中，居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，而自愿參保無(wú)法解決逆向選擇問(wèn)題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費(fèi)參保，也有利于刺激中小企業(yè)員工和靈活就業(yè)人員積極參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從而間接擴(kuò)大覆蓋面。

(4)降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)歷年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與中央和地方預(yù)算草案的報(bào)告，2008－2011年，中央財(cái)政收入增長(zhǎng)率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財(cái)政用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障和就業(yè)等方面的民生支出的增長(zhǎng)率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)率，不可能長(zhǎng)期持續(xù)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入主要來(lái)自政府補(bǔ)貼。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)總收入594．2億元。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為人均200元，實(shí)際補(bǔ)貼額超過(guò)442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過(guò)總收入的74%。

(5)未來(lái)，隨著政府民生支出快速增加，財(cái)政壓力日增，居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期運(yùn)行面臨籌資瓶頸。而2011年，個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年結(jié)余就高達(dá)431．0億元。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，化解了個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金的貶值風(fēng)險(xiǎn)，政府也無(wú)需再為居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供巨額補(bǔ)貼。

(6)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然融合。世界上大部分國(guó)家的醫(yī)療保障制度均實(shí)行家屬聯(lián)保制度，即就業(yè)者參保，家屬免費(fèi)享受醫(yī)療待遇。也有少數(shù)國(guó)家和地區(qū)，如法國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行家屬繳費(fèi)參保?？梢?jiàn)，取消個(gè)人賬戶(hù)，用個(gè)人賬戶(hù)資金將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠促進(jìn)廣覆蓋、?；竞涂沙掷m(xù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能有效利用個(gè)人賬戶(hù)資金，既促進(jìn)效率，又體現(xiàn)公平，同時(shí)可自然地解決城鎮(zhèn)內(nèi)部一家多制問(wèn)題，縮小職工和家屬之間的醫(yī)療待遇差距，并且不會(huì)增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二、可行性分析及面臨的挑戰(zhàn)

(一)可行性分析

(1)制度基礎(chǔ)取消個(gè)人賬戶(hù)，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)有三方面的制度基礎(chǔ):一是，個(gè)人賬戶(hù)本屬于個(gè)人，取消之后用之于家庭成員，理屬當(dāng)然。對(duì)職工而言，個(gè)人賬戶(hù)資金只能用于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)，效用低下。取消個(gè)人賬戶(hù)，將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，將大幅提高職工家屬醫(yī)療保障水平，且不需額外繳費(fèi)，職工反對(duì)的意愿較低。二是，過(guò)去勞保醫(yī)療的制度基礎(chǔ)，人們對(duì)家屬免費(fèi)參保的觀(guān)念尚未完全消失，有一定的心理基礎(chǔ)。三是，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于一個(gè)部門(mén)管理，容易實(shí)現(xiàn)制度融合。

(2)籌資問(wèn)題個(gè)人賬戶(hù)的資金能否保障職工家屬享受半費(fèi)待遇?我們首先區(qū)分城鎮(zhèn)的三種家庭:有就業(yè)者家庭、失業(yè)者家庭和三無(wú)家庭。在上述制度設(shè)計(jì)下，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，凡就業(yè)者必須參加“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，其家屬免費(fèi)參保。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！薄跋硎茏畹蜕畋Ｕ系娜?、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。”這樣，失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，三無(wú)家庭(含無(wú)收入或低收入家庭)由醫(yī)療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業(yè)者家庭和失業(yè)者家庭的職工家屬免費(fèi)參保所需財(cái)力。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為8%，其中，4．2%劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金，占醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的52．5%，3．8%劃入個(gè)人賬戶(hù)，占47．5%。2011年，4．2%的社會(huì)統(tǒng)籌基金(每年均有大量結(jié)余)保障人群為在職職工與退休職工，人數(shù)為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為4．56億人。而2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2．21億人。因此，職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，從總體上資金是充足的。根據(jù)賈洪波的測(cè)算，2007－2050年，如果居民與職工醫(yī)療保障水平相同，居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率在1．92%－2．33%之間，遠(yuǎn)小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個(gè)家庭而言，我們可以從就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)角度來(lái)看。近10年來(lái)，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據(jù)調(diào)查，退休職工與在職職工人均社會(huì)統(tǒng)籌基金的支出之比，遠(yuǎn)大于3:1。這表明，4．2%的繳費(fèi)率下，1個(gè)就業(yè)者能夠負(fù)擔(dān)起2人的醫(yī)療費(fèi)用。而2000－2011年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民家庭每一就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)(指平均每戶(hù)家庭人口/平均每戶(hù)就業(yè)人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費(fèi)率只需要保障不到1．0個(gè)職工家屬，完全負(fù)擔(dān)得起。因此，只要家庭中有就業(yè)者或失業(yè)者，家屬均免費(fèi)參保，在財(cái)力上不存在問(wèn)題。最后，考察三無(wú)家庭及低收入家庭的參保繳費(fèi)問(wèn)題，即醫(yī)療救助所需代繳的資金。根據(jù)民政部《2011年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2011年底，全國(guó)共有城市低保對(duì)象2276．8萬(wàn)人。根據(jù)國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元”。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在本文的制度設(shè)計(jì)下，政府需要補(bǔ)助的參保費(fèi)用為54．6億元，相當(dāng)于對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼額的10%。即使未來(lái)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，也完全在政府承受范圍之內(nèi)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會(huì)統(tǒng)籌基金年度結(jié)余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為25227．1萬(wàn)人，人均社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為22116．1萬(wàn)人，需資金量為914．0億元，遠(yuǎn)高于2011年居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際總支出(413．1億元)，遠(yuǎn)低于2011年個(gè)人賬戶(hù)收入(2348．9億元)。取消個(gè)人賬戶(hù)用于提高職工家屬保障水平后，個(gè)人賬戶(hù)仍能結(jié)余1434．9億元。

(二)挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)

將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些挑戰(zhàn):

(1)取消個(gè)人賬戶(hù)后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可能加重。為解決這一問(wèn)題，取消個(gè)人賬戶(hù)之前可以先著手修訂“三個(gè)目錄”，推行門(mén)診統(tǒng)籌，向這類(lèi)人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為35914萬(wàn)人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工18948萬(wàn)人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬(wàn)人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當(dāng)下把已參保者的家屬全部納入進(jìn)來(lái)，仍有相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)人口不能納入，仍需要為他們提供保護(hù)。不過(guò)，城鎮(zhèn)就業(yè)人員統(tǒng)計(jì)中包含了農(nóng)民工，而農(nóng)民工參保率很低。2011年，全國(guó)外出農(nóng)民工15863萬(wàn)人，年末參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工為4641萬(wàn)人，占外出農(nóng)民工的29．2%。無(wú)論如何，有城鎮(zhèn)戶(hù)籍的就業(yè)人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設(shè)計(jì)下，就有部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其家屬?zèng)]有參保。但這并非是制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，而是《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》執(zhí)行的問(wèn)題。因此，未來(lái)必須逐步規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照職工實(shí)際工資繳費(fèi)。

(3)不論哪種取消個(gè)人賬戶(hù)的思路下，當(dāng)前個(gè)人賬戶(hù)資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對(duì)這部分人群，一方面要允許個(gè)人賬戶(hù)已積累資金全部歸己，但仍限于醫(yī)療消費(fèi)支出;另一方面，要通過(guò)宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費(fèi)參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒(méi)有被撫養(yǎng)的子女或父母的健康參保者受損。應(yīng)該指出，尚無(wú)解決這一問(wèn)題的對(duì)策。為提高新制度的接受度，政府應(yīng)繼續(xù)保持對(duì)職工家屬的財(cái)政補(bǔ)貼，但將人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)固定下來(lái)，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數(shù)逐漸穩(wěn)定，政府財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的比重將不斷下降。

三、評(píng)估及結(jié)論

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008年提出了評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況的三個(gè)維度，即寬度，誰(shuí)被保障;深度，提供哪些待遇;高度，能支付費(fèi)用的多大比例。根據(jù)本文的設(shè)計(jì)，取消個(gè)人賬戶(hù)，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設(shè)計(jì)下，城鎮(zhèn)全體人民均強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)，拓展和鞏固了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋面;城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，提高了保障深度;保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度?？梢?jiàn)，這一改革思路提高了醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況。總的來(lái)說(shuō)，取消個(gè)人賬戶(hù)，用以將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠強(qiáng)制擴(kuò)大和鞏固覆蓋面;能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問(wèn)題，并提供了一種解決醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新思路;能有效利用個(gè)人賬戶(hù)閑置資金，還解決了居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期的籌資瓶頸;同時(shí)，將不會(huì)增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，具有制度和經(jīng)濟(jì)上的可行性。未來(lái)，“三個(gè)目錄”必然逐步擴(kuò)張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會(huì)誘致人們?cè)黾俞t(yī)療需求，導(dǎo)致基金支出增大，會(huì)對(duì)新制度的財(cái)務(wù)造成壓力。這一問(wèn)題涉及供方費(fèi)用控制問(wèn)題，非本文所能詳述。當(dāng)前，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，個(gè)人賬戶(hù)對(duì)醫(yī)院、診所、藥店等機(jī)構(gòu)的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒(méi)有考察取消個(gè)人賬戶(hù)可能引起的對(duì)醫(yī)院、診所、藥店等相關(guān)機(jī)構(gòu)的連鎖反應(yīng)，未來(lái)需要進(jìn)一步評(píng)估。為了保證改革順利進(jìn)行，須先著手修訂“三個(gè)目錄”，體現(xiàn)出對(duì)弱勢(shì)人群的照顧，必須規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)法，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照實(shí)際工資繳費(fèi)。此外，個(gè)人賬戶(hù)改革應(yīng)與更宏觀(guān)的制度背景結(jié)合才能發(fā)揮最大作用，比如就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度的完善、醫(yī)療費(fèi)用的控制以及退休年齡提高等等。

作者：王超群 李珍 單位：華中師范大學(xué) 中國(guó)人民大學(xué)