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一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的必要性
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與發(fā)展,我國(guó)已經(jīng)建立了全面覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。但是,仍然面臨一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,目前醫(yī)療制度體系發(fā)展仍不健全,現(xiàn)階段醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。2010年我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用為1490元,2018年人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)為4237元。同時(shí),衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由4.84%增長(zhǎng)至6.57%,并且呈逐年上升狀態(tài)?!翱床≠F”成為日益突出的問(wèn)題,給患者和患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,對(duì)醫(yī)?;鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行帶來(lái)了壓力,嚴(yán)重影響了人民健康水平的提高??刂漆t(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者持續(xù)關(guān)注的難題。國(guó)際上一般從兩個(gè)角度考慮費(fèi)用控制,即供方和需方。例如起付線、自付比例的調(diào)整是從需方進(jìn)行控費(fèi)的手段。支付方式改革、加強(qiáng)分級(jí)診療、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的有效監(jiān)督則是從供方進(jìn)行費(fèi)用控制的主要手段。理論和實(shí)踐證明,支付方式改革有著較好的控費(fèi)效果,各國(guó)也都積極實(shí)踐。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指參保人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)后,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有利于抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),理順醫(yī)療保險(xiǎn)參與者的關(guān)系,進(jìn)一步減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生資源的合理配置和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的良好發(fā)展。主要的支付方式對(duì)比如下表所示:
二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)踐
近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng),醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大壓力。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲,我國(guó)一些地方開始自發(fā)的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,探索逐步將費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向供方。我國(guó)現(xiàn)在采用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式多數(shù)仍為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),支付方式改革的路徑主要采取按階段、分地區(qū)的逐步試點(diǎn)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始于1994年的“兩江試點(diǎn)”,即在鎮(zhèn)江市和九江市進(jìn)行的改革試點(diǎn)。在十幾年的醫(yī)療體制改革中,鎮(zhèn)江市在不同時(shí)間段及時(shí)調(diào)整政策。從前期實(shí)行定額結(jié)算,過(guò)渡為總量控制和定額結(jié)算相結(jié)合,再發(fā)展為總額控制與個(gè)人賬戶支付相結(jié)合,之后在總額預(yù)算制度下,探索按病種付費(fèi)的方式。劉石柱,詹長(zhǎng)春等人(2012),通過(guò)比較不同時(shí)期鎮(zhèn)江市采取的支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響,得出鎮(zhèn)江市實(shí)行的在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上,結(jié)合部分疾病按病種付費(fèi)的支付方式,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制、患者治愈情況以及患者的滿意程度等方面都有明顯的效果,顯現(xiàn)出混合式支付方式的優(yōu)點(diǎn)。上海市逐漸形成了以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)的混合支付方式。按項(xiàng)目付費(fèi),按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合。2002年,上海開始試點(diǎn)總額控制的支付辦法,2004年起,開始實(shí)行部分病種按病種付費(fèi)的制度。2011年時(shí)將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入了總額預(yù)算制的范圍內(nèi)。上海市通過(guò)實(shí)施“三輪協(xié)商”制度,分別是醫(yī)院代表,醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和各區(qū)的一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行協(xié)商確定各自的預(yù)算指標(biāo)。通過(guò)這種自上而下,多主體協(xié)商的方法達(dá)到公平、合理的總額控制指標(biāo)。國(guó)外較早的開始了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索,美國(guó)最初的按項(xiàng)目付費(fèi)方式逐漸顯現(xiàn)出問(wèn)題。于是開始進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革,采用按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等預(yù)付制方式,醫(yī)院主動(dòng)控制治療成本,更高效率的利用醫(yī)療資源。1883年,德國(guó)頒布《疾病保險(xiǎn)法》,標(biāo)志其成為第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。隨著社會(huì)的發(fā)展,德國(guó)面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的問(wèn)題。德國(guó)在2003年推出了第一版的G-DRGs方案,在2007年開始全面實(shí)行G-DRGs。G-DRGs主要由權(quán)重決定的,權(quán)重又取決于疾病的分類、疾病的等級(jí)、疾病的醫(yī)治方法、收治醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)院地理位置等。G-DRGs的實(shí)行取得了一定的效果,住院時(shí)間縮短、醫(yī)院加強(qiáng)成本控制,加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的診療,一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的建議
通過(guò)分析各支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)、總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)支付方式的改革實(shí)踐之后,我們可以得出這些國(guó)家和地區(qū)改革的方向是多元化的方式,即總額控制下的多種支付方式相結(jié)合。這是因?yàn)榭傤~控制有著明顯的控制醫(yī)療費(fèi)用效果,但是單獨(dú)使用總額預(yù)付的方式可能會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)積極性,使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。
(一)構(gòu)建總額控制下的多元混合式支付方式一是仍以總額控制為主體,優(yōu)化總額指標(biāo)制定流程??梢越梃b上海的多輪協(xié)商機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者共同參與,增加指標(biāo)制定的公平性。目前總額指標(biāo)的制訂多以次均費(fèi)用為最主要的參考指標(biāo),對(duì)于其他因素的考慮不足。例如住院的天數(shù)、病人的流向。二是按病種付費(fèi)的運(yùn)用,逐步擴(kuò)大病種并過(guò)渡到DRGs。需要及時(shí)更新病種目錄,擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。對(duì)于已經(jīng)按病種付費(fèi)的疾病,根據(jù)反饋的數(shù)據(jù),進(jìn)一步完善、修正按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。三是按人頭、按床日付費(fèi)方式的逐步擴(kuò)大。目前主要將按床日付費(fèi)運(yùn)用在精神疾病的治療上,下一步可以逐漸將一些相對(duì)穩(wěn)定的慢性疾病引入按床日付費(fèi)。
(二)加強(qiáng)分級(jí)診療目前對(duì)就醫(yī)患者的導(dǎo)向性不夠。由于醫(yī)療資源的相對(duì)集中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平相對(duì)薄弱,患者傾向于在三級(jí)醫(yī)院就診。加強(qiáng)醫(yī)療資源的整合,幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),增加基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)治能力。同時(shí)作為引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的方法,對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷的比例進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,鼓勵(lì)患者輕癥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為了進(jìn)一步推進(jìn)按人頭和按床日付費(fèi)方式的發(fā)展,需要逐漸完善社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度。
(三)建設(shè)醫(yī)療信息化按病種付費(fèi)的病種定價(jià)、按人頭付費(fèi)的門診單價(jià)制定、按床日付費(fèi)的每一床日定價(jià)及總額控制的總額測(cè)算都需要以大量的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),并運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆绞嚼逅悖拍艿贸龊侠淼臉?biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革需要完善的醫(yī)療信息化建設(shè)為技術(shù)依托。目前,醫(yī)療信息化的建設(shè)還存在一些難點(diǎn)。例如,電子病歷各醫(yī)院之間字段不完全相同、部分字段缺失、記錄不夠完整等原因使數(shù)據(jù)不能完全利用。同時(shí)大量數(shù)據(jù)由于涉及病人隱私等原因無(wú)法共享和充分運(yùn)用。加強(qiáng)醫(yī)療信息化的建設(shè),對(duì)于支付方式改革的順利進(jìn)行有著重要的作用。
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[2]王東進(jìn).支付方式改革與制度體系建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2020(04):1-5.
作者:聶淇竹 單位:合肥市第二人民醫(yī)院