談基本醫(yī)療保險行業(yè)財務(wù)審核
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［摘要］基本醫(yī)療保險是一個全新的領(lǐng)域，具有較強的政策性，但面臨的問題也相對復(fù)雜?；谖覈踞t(yī)療保險制度的全面落實，基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)也獲得全面且高速的發(fā)展。但是，基本醫(yī)療保險管理方面的問題卻不容忽視，尤其是財務(wù)管理工作，更加需要引起有關(guān)部門的重視?；诖?，本文從醫(yī)療保險、財務(wù)審核監(jiān)督以及基本醫(yī)療保險支出3個方面論述了如何實現(xiàn)基本醫(yī)療保險行業(yè)財務(wù)審核強化，以便為基礎(chǔ)醫(yī)療保險行業(yè)財務(wù)審核管理工作提供參考與幫助。
［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；財務(wù)審核；征繳
引言
我國基本醫(yī)療保險制度自改革試點推行直至全面落實，已經(jīng)歷10余年時間，在改革過程中，基礎(chǔ)醫(yī)療保險事業(yè)處于高速發(fā)展的狀態(tài)?，F(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險應(yīng)如何管理以及發(fā)展也一直是人們關(guān)注的重點，特別是基本醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)督問題突出。面對新的形勢以及新的要求，基礎(chǔ)醫(yī)療保險管理期間財務(wù)審核必須貫徹相應(yīng)的原則，明確重點，保證基金的穩(wěn)定性以及安全性。因此，如何強化財務(wù)審核便成為基本醫(yī)療保險推行的重中之重。
1基礎(chǔ)醫(yī)療保險征繳與財務(wù)審核
1.1征繳程序中應(yīng)征基金流失的關(guān)鍵原因與形式
基本醫(yī)療保險制度得以正常運營以及健康發(fā)展的基礎(chǔ)是及時且按量征繳基本醫(yī)療保險費，然而就目前而言，征繳流程中，基本醫(yī)療保險流失現(xiàn)象并不少見，主要形式與原因如下。第一，工資基礎(chǔ)上報不合理?；踞t(yī)療保險是將繳費單位所上報的在職員工工資總數(shù)作為基礎(chǔ)，依照7%的比例收取保險費用。但是，大部分企業(yè)出于企業(yè)自身經(jīng)營利益的考慮，通常情況下，存在不同程度少報工資數(shù)量的現(xiàn)象，甚至有企業(yè)存在瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。第二，“單基數(shù)”征繳基本醫(yī)療保險費用。所謂單基數(shù)繳費指僅為在職人員繳納基本醫(yī)療保險費用，但退休人員與在職人員享有相同的基本醫(yī)療保險待遇，使許多企業(yè)借助參保的機會帶領(lǐng)集團中全部退休人員享有醫(yī)保待遇的現(xiàn)象產(chǎn)生。第三，企業(yè)在改革、轉(zhuǎn)型以及發(fā)展期間，企業(yè)在職人員角色也會產(chǎn)生相應(yīng)變化，或企業(yè)職工會出現(xiàn)較大變動，進而產(chǎn)生斷保期，應(yīng)征基金也會隨之出現(xiàn)流失現(xiàn)象。
1.2建立健全征繳政策，強化財務(wù)審核工作
基本醫(yī)療保險征繳工作一直受到有關(guān)部門的關(guān)注，政府經(jīng)辦人員以及財務(wù)人員應(yīng)共同采取更為有力的方案，以持續(xù)加強關(guān)于財務(wù)審核的關(guān)鍵作用，提高繳費基數(shù)以及征稅率，具體可采用如下方式。第一，強化關(guān)于工資基數(shù)的稽查?；踞t(yī)療保險是按照一定比例，以職員工工資總數(shù)為基礎(chǔ)所繳納的稅款。而實務(wù)工作之中，不乏企業(yè)為了自身利益少報，甚至瞞報工資總額的現(xiàn)象，以此縮減企業(yè)在該方面投入的成本。因此，稽查工資基數(shù)是征繳工作能否順利開展的重點。為了顯著提高稽查效率，建議有關(guān)部門可采用如下措施：其一，要求年底參保的企業(yè)需要積極主動上報單位上一年度工資總額度，以便為醫(yī)保局次年計算繳費數(shù)量提供參考；其二，征繳經(jīng)辦人員需要同審核人員一同前往企業(yè)進行稽查，單年稽查面應(yīng)不少于1/3，而針對重點企業(yè)需要予以重點審核，同時單位人事管理部門簽立的勞動合同、工資表以及財務(wù)憑證等應(yīng)予以嚴(yán)格審核；其三，依法針對違規(guī)企業(yè)予以處理，針對直接負(fù)責(zé)人應(yīng)采用《社會保險征繳條例》予以處罰，同時把稽查結(jié)果列入下年度工資審核工作之內(nèi)，以此加強審核工作，實現(xiàn)上報核查行為的標(biāo)準(zhǔn)化。第二，強化政策宣傳。明晰單位醫(yī)保專管人員的責(zé)任，明晰“工資基數(shù)”的計算范圍。第三，針對開展企業(yè)改革或是出現(xiàn)在職員工變動的企業(yè)，需要進一步健全繳費政策，為其繳費提供參考。而征繳經(jīng)辦人員以及財務(wù)人員在面臨目前變化的狀況下，應(yīng)指導(dǎo)企業(yè)持續(xù)地繳納費用，同時增加基金征繳率。其一，嘗試將企業(yè)的分流人才匯集在人才交流中心予以統(tǒng)一的管控；其二，針對未到退休年齡但已經(jīng)退休的人員，為其補繳基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用；其三，參保企業(yè)退休人員同在職人員之間比例為30%或以上，超出的部分需要補繳相應(yīng)的費用。
2強化財務(wù)審核以及監(jiān)督管理的效果
基于我國經(jīng)濟水平的持續(xù)提升以及醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，政府力求實現(xiàn)全民參與保險的目標(biāo)。如今，因為保險類別數(shù)量顯著增加，定點醫(yī)院數(shù)量也隨之增加，導(dǎo)致騙保行為屢見不鮮，為基本醫(yī)療保險增加了工作難度。因此，企業(yè)需要強化財務(wù)審核、監(jiān)管的強度，避免不同類型非法騙保行為，以健全醫(yī)療基金的管理制度，具體可采用如下措施。第一，醫(yī)療機構(gòu)必須自發(fā)建立并健全財務(wù)管理制度，必須監(jiān)管醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)審批以及核查工作中的收入與支出程序。第二，不斷提升財務(wù)審核工作相關(guān)人員自身專業(yè)能力以及工作水平。財務(wù)有關(guān)人員個人工作能力與財務(wù)審核工作水平之間有密切關(guān)系。財務(wù)人員工作能力高，便能夠在第一時間查明其中存在的問題，并尋找相應(yīng)的處理方案，精確把控財務(wù)審核的未來方向，以便財務(wù)審核工作可以滿足醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展趨勢。第三，企業(yè)需要強化關(guān)于收支均衡的管控工作，財務(wù)審核也需要從整體出發(fā)針對不同類型有關(guān)信息數(shù)據(jù)予以精確把握以及計算，從而為管理人員以及企業(yè)決策人員的決策制定提供必要的數(shù)據(jù)參考與支持，以保證決策的正確性與合理性。第四，設(shè)定科學(xué)的醫(yī)保征繳率。醫(yī)保局不僅需要確基金收入與支出基本保持平衡，同時也需要確保企業(yè)繳納金額處于相對合理范圍中，需要綜合計算征繳率。這不僅屬于基礎(chǔ)工作，同時也是具有較強政策性的活動，所以財務(wù)人員需要保證工作開展得有理有據(jù)，在確保征繳基金足夠且科學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地居民日工資平均值，設(shè)定科學(xué)的醫(yī)療保險費用繳納比例，以此實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡，減輕企業(yè)承受的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
3強化基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)的財務(wù)核查
3.1強化計算機信息數(shù)據(jù)的開發(fā)以及維護
醫(yī)保局各項工作應(yīng)積極引入信息化技術(shù)，通過計算機技術(shù)與信息化技術(shù)的運用，提高醫(yī)保局財務(wù)審核人工作的效率，保證財務(wù)核算的質(zhì)量，具體可采用如下措施。第一，將3個目錄引入計算機醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)，同時將患者自己支付的比例以及基金支付比例同時也引入其中，病癥分類也引入其中。如此一來，醫(yī)保局僅需要利用計算機系統(tǒng)便可完成基金核算基本工作，一方面大幅縮減了企業(yè)工作人員工作量；另一方面，顯著提高了醫(yī)保局整體工作效率。第二，設(shè)定計算機操作流程，建立通過計算機應(yīng)用軟件予以管理或是利用數(shù)據(jù)管理制度，同時設(shè)計不同崗位的操作權(quán)限，以此實現(xiàn)對操作人員的管理。通過上述方案，能夠形成優(yōu)秀的內(nèi)部管控，從而保證醫(yī)保局業(yè)務(wù)信息質(zhì)量。企業(yè)通過各個地區(qū)醫(yī)保局?jǐn)?shù)年的實踐以及醫(yī)保系統(tǒng)的持續(xù)完善以及升級，使財務(wù)人員于基金收支期間可利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開展各項審核工作，不僅可以提高財務(wù)審核工作的效率，同時也可保證財務(wù)核算的嚴(yán)謹(jǐn)性。
3.2住院醫(yī)療費用支付期間強化財務(wù)審核
財務(wù)審核人員在患者及其家屬支付住院醫(yī)療費用支付期間尤其需要關(guān)注財務(wù)審核工作，保證財務(wù)結(jié)算工作的質(zhì)量，以實現(xiàn)針對基金的管理，具體可采用如下方式。第一，設(shè)定具體的審核憑據(jù)，明晰審核工作中的關(guān)鍵點。身為醫(yī)保局財務(wù)審核工作人員，其首要責(zé)任是依法行政，然后才是履行審核與執(zhí)行。因此，財務(wù)人員需要先了解崗位涉及的有關(guān)法律法規(guī)或是條例，具體包括《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》以及《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》等，都可以作為審核的主要憑據(jù)。財務(wù)審核人員在審核期間，必須掌控如下內(nèi)容：其一，發(fā)票同發(fā)票寫作是否真實；其二，藥品、診治項目以及自付比例需要對比目錄以及計算方式予以審核，確保其是否對應(yīng)；其三，保證費用申報表維持平衡關(guān)系；其四，針對醫(yī)療機構(gòu)存在的異常支付費用予以專例審核。第二，需要結(jié)合管理及基金收支平衡的原則，精準(zhǔn)計算，并確認(rèn)支付的計算方法。住院醫(yī)療費用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中占有較大比重，也至關(guān)重要，結(jié)算方法同樣是管理基金的難點以及重中之重，是用以均衡醫(yī)生、保險以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起財務(wù)審核人員的關(guān)注，并將其作為管理工作的關(guān)鍵，結(jié)合當(dāng)前基金收入與支出狀況，按照“后付制混合結(jié)算方法”予以計算。所謂“后付制”指患者在住院期間，僅需要支付自身需要自付的金額，統(tǒng)籌支付的金額則先交由醫(yī)療機構(gòu)進行墊付，之后按月度于規(guī)定時間同醫(yī)保局之間進行結(jié)算。而“混合計算”則指人均費用控制管控依照平均定額予以計算、依照服務(wù)內(nèi)容予以計算以及包干計算。關(guān)于藥品費用的管控，則需要依照服務(wù)項目費用定額予以計算。該計算方法采用了不同的結(jié)算方式，使不同結(jié)算方式之間可以實現(xiàn)彼此優(yōu)勢彌補或彼此結(jié)合的相同效果，不僅對醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療行為以及所獲取的經(jīng)濟效益產(chǎn)生一定程度影響，同時也對患者醫(yī)療消費活動產(chǎn)生不同程度的影響，借此達(dá)到干預(yù)統(tǒng)籌基金收入與支出平衡的目的，進而實現(xiàn)對基金的有效管理。通過運用這一結(jié)算方法，可以有效縮減基金投入，并縮減人均住院所花費的費用，實現(xiàn)藥品費用比例下降。
4結(jié)語
醫(yī)療保險同我國所有國民日常工作以及生活均有密切關(guān)系，企業(yè)不僅需要填寫職工的醫(yī)?，F(xiàn)狀，同時也需要主動為員工參加醫(yī)療保險提供所需要的服務(wù)。而作為醫(yī)保局，則必須合理運用醫(yī)?；?，尤其需要強化針對醫(yī)保基金核查，借此提高醫(yī)保及基金的應(yīng)用效率；同時有關(guān)部門尤其是財務(wù)部門需要強化針對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督以及核查工作。此外，醫(yī)保局也應(yīng)積極開展與醫(yī)保有關(guān)內(nèi)容的宣傳工作，令醫(yī)保工作得到民眾的認(rèn)可，實現(xiàn)進一步的推廣與普及。
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作者：溫超 單位：壽光市醫(yī)療保障局