內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模擬教學(xué)

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摘要:目的在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)廣泛開(kāi)展的大環(huán)境下，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科采取模擬教學(xué)模式進(jìn)行新的探索。方法在內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師中進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，并設(shè)計(jì)模擬教學(xué)針對(duì)部分學(xué)員進(jìn)行了重癥病例模擬培訓(xùn)。結(jié)果內(nèi)科規(guī)培學(xué)員重癥病例暴露較少，對(duì)提高值班能力的教學(xué)內(nèi)容較為期待。目前已建立內(nèi)科重癥病例模擬教學(xué)機(jī)制，初步運(yùn)行效果良好。結(jié)論在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用模擬教學(xué)將有助于提高培訓(xùn)水平。

關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);模擬教學(xué)

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查:2017年7月在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員，包括2015年8月(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2015級(jí))、2016年8月(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2016級(jí))入學(xué)/入職的全部?jī)?nèi)科住院醫(yī)師，包括本院住院醫(yī)師、內(nèi)科碩士研究生、阜外心血管病醫(yī)院碩士研究生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)阜外碩士研究生)以及基地住院醫(yī)師為研究對(duì)象，共計(jì)111人，取得知情同意101人。1.1.2模擬教學(xué)試運(yùn)行:2013年8月入職的本院內(nèi)科住院醫(yī)師7人，其中6人為侯任總住院醫(yī)師。

1.2研究方法

1.2.1培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查:統(tǒng)計(jì)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科在陪學(xué)員人數(shù)，估算其管床數(shù)目。在取得知情同意書(shū)的調(diào)查對(duì)象中進(jìn)行在線問(wèn)卷調(diào)查，采集基本信息、教育背景信息，了解其對(duì)于目前內(nèi)科已有教學(xué)活動(dòng)的評(píng)價(jià)，詢問(wèn)危重癥培訓(xùn)相關(guān)的問(wèn)題。1.2.2模擬教學(xué)試運(yùn)行:以3GSimmanLaerdal高級(jí)模擬人為教學(xué)工具，于2017年1月起開(kāi)展進(jìn)行針對(duì)第2～3年在培住院醫(yī)師進(jìn)行危重癥病例的模擬培訓(xùn)，逐步形成每次教案設(shè)計(jì)。針對(duì)參加學(xué)員在培訓(xùn)中的表現(xiàn)情況，由3名重癥搶救經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)師(1名內(nèi)科ICU醫(yī)師、1名專(zhuān)科主治醫(yī)師和1名現(xiàn)任總住院醫(yī)師)按照專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的量表進(jìn)行評(píng)分。學(xué)員的表現(xiàn)情況現(xiàn)場(chǎng)會(huì)進(jìn)行反饋。

2結(jié)果

2.1在培學(xué)員重癥暴露情況和對(duì)于重癥培訓(xùn)的反饋

截至2017年6月，在培學(xué)員159人，其中本院內(nèi)科住院醫(yī)師40人，“雙軌制”臨床型碩士研究生90人，北京及深圳基地規(guī)培住院醫(yī)師29人。根據(jù)目前協(xié)和內(nèi)科規(guī)培科室的床位設(shè)置和輪轉(zhuǎn)安排，在培學(xué)員人均管床數(shù)約4張。2015級(jí)、2016級(jí)規(guī)培學(xué)員共111人，取得知情同意者101人，回收有效問(wèn)卷100份。教育背景和學(xué)歷方面:5年制約占68%，7年制2%，8年制29%;學(xué)士學(xué)位53%，碩士學(xué)位17%，博士學(xué)位26%，博士后4%。在普通病房輪轉(zhuǎn)期間，學(xué)員們經(jīng)歷的搶救機(jī)會(huì)較少。2015級(jí)臨床型碩士研究生22人，在20個(gè)月的輪轉(zhuǎn)中，平均參與搶救6.5次。僅有10%的學(xué)員認(rèn)為現(xiàn)有培訓(xùn)中，“危重癥患者的早期識(shí)別和處理”是完成度最好的目標(biāo)，在7個(gè)選項(xiàng)中排第5位。在培訓(xùn)需求方面，59%的學(xué)員認(rèn)為最希望提高的是“危重癥決策和處理的基本知識(shí)”(39%)和“突發(fā)狀況應(yīng)對(duì)的實(shí)際操作”(20%)。對(duì)于目前的課程，60%的學(xué)員認(rèn)為最能提高自己處理危重癥能力的是自身經(jīng)歷，目前現(xiàn)有的所有課程在這方面的作用均十分有限，80%的學(xué)員期待未來(lái)以“情景模擬－實(shí)際演練”和“情景模擬－互動(dòng)巡診”的形式對(duì)此進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

2.2內(nèi)科重癥病例模擬教學(xué)試運(yùn)行情況

2017年1月至3月完成了7名學(xué)員的試運(yùn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)病例為急性下壁ST段抬高型心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心源性猝死等搶救。7名學(xué)員均為2013年入職的本院內(nèi)科住院醫(yī)師，其中6人為侯任總值班。其中病史采集評(píng)分最高(7.2±0.8分)，領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)分最低(6.2±0.8分)。而培訓(xùn)總分與學(xué)員之前在急診流水和MICU的輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)，r=0.919，P＜0.01。

3討論

北京協(xié)和醫(yī)院是衛(wèi)生部指定的疑難重癥診治中心，患者數(shù)量多，病情復(fù)雜危重。在臨床工作中，內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師時(shí)常會(huì)遇到危重患者和突發(fā)情況。但是隨著規(guī)培學(xué)員數(shù)量增加，每個(gè)學(xué)員的重癥暴露經(jīng)驗(yàn)明顯減少。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)有的培訓(xùn)模式諸如授課、查房等，無(wú)法滿足學(xué)員對(duì)于危重癥處理的學(xué)習(xí)需求，而學(xué)員期待以模擬教學(xué)的模式加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)。模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)先進(jìn)國(guó)家已經(jīng)成為重要的培訓(xùn)手段，在醫(yī)學(xué)生教育、各個(gè)專(zhuān)科(如內(nèi)科、麻醉科、外科等)均收到了較好的效果。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在第3年內(nèi)科住院醫(yī)師中使用模擬人教學(xué)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇過(guò)程中的領(lǐng)導(dǎo)力，可顯著提高學(xué)員在復(fù)蘇過(guò)程中的指令清晰程度和任務(wù)分配能力［2］，美國(guó)的急診醫(yī)學(xué)約30%的住院醫(yī)師考核已開(kāi)始采取模擬考核的形式進(jìn)行［3］;這些模擬手段對(duì)于提高學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有較好作用［4］。國(guó)內(nèi)不同專(zhuān)業(yè)和醫(yī)學(xué)教育階段中也陸續(xù)開(kāi)始嘗試并重視模擬教學(xué)，有研究顯示在麻醉科醫(yī)師中借助模擬器教學(xué)培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)胸和經(jīng)食道心臟超聲，較傳統(tǒng)的視頻教學(xué)具有顯著的優(yōu)勢(shì)［5－6］。本研究在內(nèi)科開(kāi)展危重癥模擬培訓(xùn)，試圖創(chuàng)造接近真實(shí)情況的危重癥搶救的情境，讓學(xué)員在其中以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行訓(xùn)練，是一種較為新穎的培訓(xùn)模式，也更為貼近臨床。在模擬教學(xué)的環(huán)境下，培訓(xùn)可以同時(shí)面向不同的教學(xué)對(duì)象進(jìn)行分層教學(xué)(如搶救的指揮者、參與者或執(zhí)行者等)，使得角色分工明確的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)成為可能。目前的結(jié)果可以明確暴露出學(xué)員中存在的問(wèn)題主要集中下領(lǐng)導(dǎo)力不足，為下階段的培訓(xùn)重點(diǎn)提供了線索，發(fā)現(xiàn)既往MICU、急診輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)與表現(xiàn)顯著相關(guān)，提示危重癥暴露對(duì)于提高醫(yī)師應(yīng)變能力的重要性。本研究擬繼續(xù)在內(nèi)科推進(jìn)模擬培訓(xùn)，逐步納入不同年級(jí)和來(lái)源的學(xué)員，培養(yǎng)其危重癥識(shí)別和搶救能力，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力，最終提高協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的規(guī)培水平。

作者：夏鵬 趙雪 李菁 李曉青 李航 嚴(yán)曉偉 張奉春 單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院