前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展研究范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請(qǐng)閱讀。
[摘要]商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展對(duì)完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系具有重要意義。本文梳理了國(guó)際上商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合我國(guó)實(shí)際,提出啟示:加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、完善政策體系,發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、加快社商融合,多舉措支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度。
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn);融合發(fā)展;國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
黨的二十大報(bào)告指出,我國(guó)已建成世界上規(guī)模最大的社會(huì)保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生體系,基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上,人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù),共同富裕取得新成效。但也應(yīng)看到,我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在保障不平衡不充分問題,特別是對(duì)重特大疾病患者的保障水平有待提高,進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系迫在眉睫?;踞t(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展是關(guān)鍵之舉。為此,我國(guó)學(xué)者針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀[1~5]、商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的影響因素[6~13],以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系等[14~18]進(jìn)行了廣泛研究。本文梳理國(guó)際上商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供參考。
1商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式
1.1替代型
替代型是指商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在替代作用,二者具有同等的地位和作用,代表國(guó)家有德國(guó)、美國(guó)等。德國(guó)政府規(guī)定公職人員(如教師、大學(xué)教授、公務(wù)員)、自由職業(yè)者以及高收入人群(2021年標(biāo)準(zhǔn)為年薪超過64350歐元)可自由選擇參加商業(yè)健康保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)[19]。美國(guó)以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體,基本醫(yī)療保險(xiǎn)只覆蓋特定人群,如覆蓋老年人的醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)、覆蓋低收入家庭的醫(yī)療救助計(jì)劃(Medi-caid)、覆蓋未達(dá)到醫(yī)療救助計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)困難家庭未成年子女的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等,其余人群只能參加商業(yè)健康保險(xiǎn)[20]。
1.2附加型
附加型是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的基礎(chǔ)上,商健康保險(xiǎn)提供附加價(jià)值,目的在于改善患者就診體驗(yàn),提高患者滿意度,如增加患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)、減少候診時(shí)間、追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和舒適度等,代表國(guó)家有英國(guó)、澳大利亞等。英國(guó)公民享受公費(fèi)醫(yī)療,可自由選擇是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn);同時(shí),即使參加商業(yè)健康保險(xiǎn),也不影響其享受公費(fèi)醫(yī)療;參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者在需要時(shí)可選擇私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,享受更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞民眾可自愿參加商業(yè)健康保險(xiǎn),在需要時(shí)更快地獲得醫(yī)療服務(wù),同時(shí)可自由選擇醫(yī)生,獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[21]。
1.3補(bǔ)充型
補(bǔ)充型是指商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充,即“費(fèi)用補(bǔ)充型”,或者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充,即“服務(wù)補(bǔ)充型”。(1)費(fèi)用補(bǔ)充型。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上,商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)患者的自付費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷,拓展保障深度,減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如法國(guó),基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按服務(wù)類型而定(門診、牙科及??品?wù)報(bào)銷70%,住院費(fèi)用報(bào)銷80%,處方藥最高可報(bào)銷100%),商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,因此投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者基本可獲得100%的醫(yī)療保障[22]。(2)服務(wù)補(bǔ)充型。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的服務(wù)(如牙科服務(wù)、美容服務(wù)、眼科服務(wù)、特殊藥品及康復(fù)服務(wù)等),擴(kuò)展保障范圍,減輕疾病負(fù)擔(dān)。如加拿大政府規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予保障的項(xiàng)目(如牙科治療、失能保健、旅游保險(xiǎn)等),對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到服務(wù)補(bǔ)充的作用[23]。
2商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
2.1明確定位
為保障商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,各國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障內(nèi)容和保障對(duì)象進(jìn)行了比較明確的定位。加拿大政府規(guī)定,商業(yè)保險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)公共醫(yī)療保險(xiǎn)和公共補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的服務(wù),否則將視為違法行為。這一規(guī)定從立法層面明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位,為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展指明了道路[24]。德國(guó)是歐洲唯一法定健康保險(xiǎn)和私人健康保險(xiǎn)共存的國(guó)家,所有公民和永久居住者必須參加法定健康保險(xiǎn),并規(guī)定了私人健康保險(xiǎn)的保障對(duì)象,即只有收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的雇員和一些特殊群體(如自由職業(yè)者和公務(wù)員)才有資格參加私人健康保險(xiǎn)[25]。美國(guó)的醫(yī)療保障體系以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主,基本醫(yī)療保險(xiǎn)只針對(duì)特定人群(如老年人、窮人、低收入家庭的兒童以及軍人等),其余人群只能選擇參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。
2.2鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
商業(yè)保險(xiǎn)公司在專業(yè)人才、管理經(jīng)驗(yàn)等方面有顯著優(yōu)勢(shì),很多國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),以提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)效率。例如,2006年荷蘭開始實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度,由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),政府確定保費(fèi),并作為監(jiān)督管理者[26]規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司不能因參保人的年齡、性別、健康狀況等拒保,同時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)平衡基金來調(diào)節(jié)各商業(yè)保險(xiǎn)公司因參保人個(gè)體差異而引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的項(xiàng)目自主定價(jià),民眾自愿購(gòu)買。美國(guó)通過立法的形式,如《利益促進(jìn)和保障法》《醫(yī)療照顧計(jì)劃現(xiàn)代化法案》等,保障商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。英國(guó)則采取“服務(wù)外包”形式,選擇信譽(yù)較好的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),商業(yè)保險(xiǎn)公司只收取一定的管理費(fèi)用,不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2.3政府多舉措支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
各國(guó)政府采取多種措施(如稅收優(yōu)惠、保費(fèi)返還、征收附加費(fèi)等)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。美國(guó)將雇主為雇員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)所繳保費(fèi)列入稅前開支,給予稅收優(yōu)惠,且上不封頂[22];同時(shí)對(duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠[27]。澳大利亞通過“保費(fèi)返還”“征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)”等方式,鼓勵(lì)民眾購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn),政府基于參保人收入和年齡計(jì)算保費(fèi)返還額,同時(shí)對(duì)沒有參加商業(yè)健康保險(xiǎn)且收入超過一定額度的納稅人征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi),以此鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)[28]。
2.4在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
為提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率,各國(guó)通用做法是通過立法,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。德國(guó)頒布了《健康結(jié)構(gòu)法》,明確由非營(yíng)利性公共健康保險(xiǎn)公司以“疾病基金”的形式經(jīng)營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)[29],公民可在120多種疾病基金中進(jìn)行自由選擇,通過疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng),提升服務(wù)質(zhì)量和效率。英國(guó)2012年頒布了《健康和社會(huì)保健法》,為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)提供了法律依據(jù)[30]。
3啟示
3.1加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),完善政策體系
通過完善政策體系,在頂層設(shè)計(jì)上明確我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各自的定位。目前,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋”,應(yīng)堅(jiān)持“公平優(yōu)先、保障基本”的原則,不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的待遇差距,滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充,可借鑒基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄,形成商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障清單,明確保障范圍,有效發(fā)揮補(bǔ)充功能。
3.2發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),加快社商融合
目前,我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司已參與大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦業(yè)務(wù),并在政府指導(dǎo)下運(yùn)營(yíng)普惠險(xiǎn)。對(duì)此,政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)各司其職,加快社商融合。政府部門應(yīng)發(fā)揮權(quán)威性高、公信力強(qiáng)的特點(diǎn),做好政策引導(dǎo)、準(zhǔn)入審核、服務(wù)監(jiān)管、質(zhì)量保障工作,例如明確普惠險(xiǎn)定位,發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)供商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行精算定價(jià),制定經(jīng)辦大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入門檻。商業(yè)保險(xiǎn)公司一般在全國(guó)各地設(shè)有分公司,在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)可實(shí)現(xiàn)信息共享,便于異地結(jié)算;此外,商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有精算、理賠等方面專業(yè)人才,可提供理賠咨詢、風(fēng)險(xiǎn)控制、智能審核方面的專業(yè)服務(wù)。
3.3多措并舉支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)步發(fā)展,但覆蓋程度、保障水平等仍與發(fā)達(dá)國(guó)家有一定差距。各級(jí)政府應(yīng)采取多種措施支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。例如,對(duì)個(gè)人購(gòu)買及企業(yè)為員工購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn),加大稅收優(yōu)惠力度;對(duì)收入超過一定水平且沒有參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人,征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi);另外,對(duì)保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)支持,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)脫敏后有條件地提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司,供其設(shè)計(jì)開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn);建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái),支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算,簡(jiǎn)化理賠程序,提升參保者滿意度。
3.4加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度
在支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí),為防范風(fēng)險(xiǎn),政府部門應(yīng)加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度。如制定準(zhǔn)入門檻,審核保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)狀況、信用狀況等,確保有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司才能經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn);限定商業(yè)健康險(xiǎn)種的賠付率,借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn),建議賠付率維持在80%左右,并定期檢查賠付情況,對(duì)賠付率過低的險(xiǎn)種要求商業(yè)保險(xiǎn)公司降低賠付門檻,對(duì)基金收不抵支的險(xiǎn)種給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在推廣新險(xiǎn)種階段存在夸大宣傳、虛假宣傳等亂象,對(duì)既往癥賠付避而不談,對(duì)此應(yīng)加大監(jiān)管力度,要求商業(yè)保險(xiǎn)公司明確不同健康狀況下的保障責(zé)任及賠付比例,樹立商業(yè)保險(xiǎn)公司的良好形象。
參考文獻(xiàn)
[1]嚴(yán)志剛,孫振宇,錢東福.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究現(xiàn)狀與演進(jìn)趨勢(shì)分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2021,21(6):547-552.
[2]吳悅彤.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策[J].今日財(cái)富,2021(2):42-43.
[3]劉瓊,雷冬嫦.安徽省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題分析[J].安徽廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào),2021(3):8-13.
[4]李金禹.重慶市商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)困境與對(duì)策[J].全國(guó)流通經(jīng)濟(jì),2020(5):127-128.
[5]許飛瓊.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn):進(jìn)展、問題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2019(11):69-72.
[6]黃鵠.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素分析[D].長(zhǎng)沙:湖南大學(xué),2021.
[7]夏慧.安徽省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展影響因素研究[D].長(zhǎng)春:吉林財(cái)經(jīng)大學(xué),2021.
[8]葉倩文.廣東省商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素的實(shí)證研究[D].廣州:廣東財(cái)經(jīng)大學(xué),2020.
[9]郝夢(mèng)瑤.商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素分析[D].長(zhǎng)春:吉林財(cái)經(jīng)大學(xué),2021.
[10]王松枝.城鎮(zhèn)居民購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響因素分析[J].就業(yè)與保障,2021(4):33-34.
[11]張戀華.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素分析[D].杭州:浙江大學(xué),2019.
[12]朱宇豪.中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展影響因素分析[D].上海:上海財(cái)經(jīng)大學(xué),2019.
[13]王牧群.關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素的考量[J].區(qū)域治理,2019(43):70-73.
[14]劉昕怡.基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響研究[D].濟(jì)南:山東財(cái)經(jīng)大學(xué),2020.
[15]李志勇.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展關(guān)系研究[J].中外企業(yè)家,2019(28):192.
作者:張劉晉 馬文雯 張加良 鄭超 張宇慧 劉政 孫強(qiáng) 單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)) 山東省諸城市林家村中心衛(wèi)生院