高血壓社區(qū)管理現(xiàn)狀研究
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摘要：目的調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務高血壓管理的現(xiàn)狀，為進一步完善基層公共衛(wèi)生管理提供依據(jù)。方法采用分層多階段隨機抽樣方法，抽取城區(qū)和縣參加基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者管理滿1年的35歲及以上高血壓患者700人進行問卷調(diào)查和體格檢查。結(jié)果醫(yī)務人員隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以入戶隨訪（85.5%）和門診隨訪為主（69.7%），而城區(qū)以入戶隨訪（94.5%）和電話隨訪（84.0%）為主。隨訪時間，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別為12.2±5.2和19.1±6.4分，t=-15.61，P<0.01）前往基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)購買降壓藥的城區(qū)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別占18.7%和57.7%，χ2=132.30，P<0.01）。高血壓控制率達62.7%，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別為68.5%和55.0%，χ2=13.36，P<0.01）。結(jié)論以基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為基礎(chǔ)的高血壓管理模式，可以較好地起到防控高血壓作用。
關(guān)鍵詞：高血壓管理；慢性??；社區(qū)；衛(wèi)生服務
高血壓是腦卒中、冠心病、心功能和腎功能衰竭的主要危險因素，積極控制高血壓，可預防并發(fā)癥的發(fā)生，減少過度醫(yī)療費用支出。隨著慢病管理理念的發(fā)展，社區(qū)已經(jīng)成為高血壓防治的重點單元[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務體系作為公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務重要的基礎(chǔ)平臺是全民健康的重要支撐。確定規(guī)范社區(qū)管理的基本模式和內(nèi)容已成為基層社區(qū)高血壓防治急需解決的問題[2]。本文針對淮安市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)所開展的高血壓管理醫(yī)療服務現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，為高血壓社區(qū)管理改善提供相關(guān)依據(jù)。
1對象與方法
1.1研究對象
采用分層多階段隨機抽樣方法，首先從淮安市分別抽取城區(qū)和縣各一個,再從所抽取的城區(qū)或縣中隨機抽取3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）隨機抽取參加基本公共衛(wèi)生服務高血壓管理滿1年的35歲及以上高血壓患者100~150人，剔除存在認知或語言障礙、身體衰弱等無法正常接受調(diào)查者。共抽取社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的高血壓患者400名及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的高血壓患者300名。1.2調(diào)查方法問卷調(diào)查：對抽取的調(diào)查對象進行個人及家庭基本信息、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供高血壓管理內(nèi)容等問卷調(diào)查。問卷調(diào)查員由縣（區(qū)）疾病預防控制中心人員組織經(jīng)過培訓的調(diào)查員承擔，本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員不作為調(diào)查員調(diào)查本機構(gòu)管理的患者。體格檢查：由經(jīng)過培訓的縣（區(qū)）疾病預防控制中心人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員負責，對參加調(diào)查的高血壓患者進行血壓、身高及體重測量。血壓統(tǒng)一采用經(jīng)過校正的汞柱式血壓計進行測量，精確至2mmHg。身高和體重均按照統(tǒng)一標準方法測量，分別精確至0.1cm和0.1kg。
1.2診斷標準
超重、肥胖：參照中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[3]，計算體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)=體重(kg)/身高2(m)，BMI≥28kg/m2為肥胖，27.9kg/m2≥BMI≥24kg/m2為超重。高血壓：參照中國高血壓防治指南(2005修訂版)[4]，高血壓指曾被醫(yī)療機構(gòu)診斷為患有高血壓，或收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
1.3統(tǒng)計分析
所有資料均利用EpiData進行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS9.2統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用t檢驗，分類變量組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.4質(zhì)量控制
所有調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓和考核，培訓合格率達到100%；所有調(diào)查問卷均調(diào)查完成當天均進行審核，審核完成率達到100%；全部完成調(diào)查后抽查2%進行再次調(diào)查的總符合率達到95%以上。
2結(jié)果
2.1一般情況
本次共調(diào)查接受社區(qū)服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓管理高血壓患者700人，其中男性318人（45.4%）。調(diào)查對象平均年齡65.7±10.1歲，其中36~60歲和60歲以上分別占32.7%和67.3%。城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中超重及肥胖率基本相當，城區(qū)超重率和肥胖率分別為46.9%和18.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為44.0%和19.0%。城區(qū)患者文化水平要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者，城區(qū)初中及以上文化程度占60.3%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中小學及以下文化程度者占80.7%。從家庭收入水平來看，城區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)人均年收入10000元及以上占85.1%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)人均年收入9999元以下占80.3%。所購買的醫(yī)療保險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占98.7%，而城區(qū)主要為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，二者分別占80.5%、18.5%。
2.2醫(yī)務人員隨訪情況
最近12個月，城區(qū)患者與鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者所接受的隨訪次數(shù)基本一致，分別為5.2±2.4次、5.1±2.6次。但是城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心每次隨訪時間要多于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二者分別為12.2±5.2分/次和19.1±6.4分/次(t=-15.61，P<0.01)。醫(yī)務人員的隨訪形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)則以入戶隨訪、門診隨訪為主，二者分別占85.5%、69.7%；而城區(qū)雖以入戶隨訪（94.5%）、電話隨訪（84.0%）為主，但隨訪形式更為多樣化，門診隨訪和集體隨訪也分別高達33.5%、18.0%。在社區(qū)醫(yī)務人員所提供的隨訪服務項目中，城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本都能提供詢問癥狀、測量血壓和詢問服藥情況等服務，但是相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)提供心率和血壓測量的比例略高。
2.3高血壓控制及用藥情況
所調(diào)查的高血壓患者，高血壓控制率為62.7%，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別為68.5%和55.0%(χ2=13.36，P<0.01)。過去12個月曾去二、三級醫(yī)院復查的比例為29.6%，城區(qū)（35.8%）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（21.3%）(χ2=17.11，P<0.01)?；颊咴谫徺I降壓藥的途徑上還是以藥店為主，占到51.8%，城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為65.1%、33.0%(χ2=132.30，P<0.01)。前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站購買降壓藥的城區(qū)患者比例分別占16.2%、2.5%，前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室購買降壓藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者分別占21.1%、36.6%。在最近12個月里調(diào)整過用藥的患者，城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為7.0%和17.0%。調(diào)整用藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中，45.0%為自己調(diào)整，而城區(qū)自己調(diào)整的僅占8.8%，由社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生調(diào)整用藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城區(qū)患者分別為20.0%和33.8%。有49.8%的患者會因為忘記或不愿意服藥而導致用藥不規(guī)律，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)分別為57.7%、20.6%，高于城區(qū)（46.4%和19.5%）。另外，城區(qū)還有相當一部分人會因為看不到明顯療效（10.0%）、經(jīng)濟（6.4%）、藥物不良反應（7.3%）、服用不方便（5.9%）和配藥不方便（3.9%）等原因?qū)е缕溆盟幉灰?guī)律，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者該部分原因所至用藥不規(guī)律的比例相對要少，分別為4.1%、3.1%、0.0%、3.1%和7.2%。
3討論
通過基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，對本區(qū)域內(nèi)高血壓患者進行病情管理和監(jiān)控，是目前較為有效和可行的高血壓管理模式[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不管是城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，對服務區(qū)域內(nèi)高血壓患者的隨訪次數(shù)基本接近1次/2月，從而保證對高血壓患者病情的及時了解和監(jiān)控。城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員對高血壓患者的隨訪形式略有差異，可能因生活方式及居住環(huán)境的不同所致。城區(qū)采取隨訪途徑較鄉(xiāng)鎮(zhèn)更為靈活和多樣，如城區(qū)通過電話隨訪的比例要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在隨訪所提供的服務項目中，除常規(guī)的癥狀詢問及血壓測量外，對患者體重的測量比例較低，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提示應注意同時加強對患者體重的監(jiān)測，超重/肥胖也是高血壓的重要影響因素之一[6]。對于高血壓的防治，主要通過服用降壓藥及改變不良的生活方式入手，從而使血壓能夠控制在正常范圍之內(nèi)[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓管理，高血壓控制率可達62.7%，遠高于2000年在北京某社區(qū)高血壓管理項目前后23.95%～28.57%的高血壓控制率[8]，大部分高血壓患者血壓控制的還是較為穩(wěn)定，過去12個月前往二、三級醫(yī)院的復診的比例也僅為29.6%。由此可見，以基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為基礎(chǔ)的高血壓管理模式對血壓控制還是起到了較好的效果。本次調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理同時存在一些亟待改善的地方。如患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)購買降壓藥物比例還是相對較低，并相當一部分患者自我進行藥物調(diào)整，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的職能還沒有得到充分發(fā)揮。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務人員，除進行常規(guī)癥狀檢查外，也需要加強對高血壓患者的心里疏導。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近一半的患者會因為忘記或不愿意服藥而導致其用藥不規(guī)律。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要在慢性病管理尤其是高血壓的管理中充分發(fā)揮作用，不僅需要相關(guān)政策支持，同時更需要社區(qū)、社區(qū)居民的共同努力和密切配合。志謝：感謝參與調(diào)查的區(qū)縣疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持，感謝所有參與調(diào)查的工作人員的辛勤付出，感謝所有調(diào)查對象的大力支持。
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作者：任多福1 徐海泉2 李園3 施小明3 馬愛國1 單位：1.青島大學醫(yī)學院 2.中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與食品安全所 3.中國疾病預防控制中心
