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慢性肝病社區(qū)管理論文

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慢性肝病社區(qū)管理論文

1資料與方法

1.1資料來源

北京天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京房山城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)居民的健康檔案共466份,其中60歲以上老年人體檢結(jié)果352份,社區(qū)內(nèi)小型事業(yè)單位體檢結(jié)果114份,對以上檔案進(jìn)行分析。

1.2調(diào)查方式

采用問卷調(diào)查的形式,了解以上四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫(yī)費(fèi)用,了解這些患者及醫(yī)務(wù)工作者對于慢性肝病社區(qū)管理的認(rèn)識及與三級醫(yī)院之間合作轉(zhuǎn)診的態(tài)度及影響因素。

1.3分析方法

根據(jù)調(diào)查結(jié)果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負(fù)擔(dān)及對慢性肝病社區(qū)管理的意愿和認(rèn)識。結(jié)合慢性脂肪性肝病在社區(qū)中的發(fā)病情況,就慢性肝病社區(qū)管理的可行性進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1脂肪肝患病率

結(jié)果顯示,352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33.7%36.9%,且93.5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例,45.1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中,91.9%的患者患有高血壓,29.7%合并糖尿病,62.2%合并血脂異常。在小型事業(yè)單位中,脂肪肝的患病率為13.5%,這些患者中,24.5%的患者合并高血壓,91.2%患者合并血脂異常。

2.2問卷調(diào)查結(jié)果

共完成調(diào)查問卷970份,其中慢性肝病患者800份,社區(qū)醫(yī)師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份,其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108),脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。

2.3治療及花費(fèi)情況

慢性乙型肝炎患者月均花費(fèi)為994.2元。其中,85%以上的患者接受正規(guī)抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費(fèi)花費(fèi)為279.3元。其中,非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費(fèi)為165.4元,酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費(fèi)681.2元。

2.4患者接受社區(qū)管理意愿

調(diào)查結(jié)果顯示,慢性乙肝患者中,57.2%的患者愿意接受社區(qū)管理,16.4%不同意接受社區(qū)管理,26.4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中,這三種患者的比率分別為80.9%、14.2%和4.9%。在這些患者中,有大約85.6%的患者希望通過社區(qū)醫(yī)師判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院,98.2%的患者希望由三級醫(yī)院安排患者回到指定社區(qū)醫(yī)院就診,并與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生共同管理患者,盡可能于社區(qū)完成治療,必要時(shí)再回三級醫(yī)院看病。

2.5社區(qū)醫(yī)師參與管理意愿

在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中,91.4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96.0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時(shí)工作中最常遇到的肝病。

3討論

3.1慢性肝病社區(qū)管理的必要性

調(diào)查結(jié)果顯示,脂肪性肝病在社區(qū)人群中患病率很高,特別是60歲以上的老年人,達(dá)到35%左右,且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據(jù)對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區(qū)管理工作的結(jié)果[9],對于脂肪性肝病患者的社區(qū)管理是很有必要的。調(diào)查結(jié)果顯示,慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費(fèi)分別為994.2元和279.3元。以此計(jì)算,慢性乙肝患者的年平均費(fèi)用約11940.4元。而據(jù)之前的統(tǒng)計(jì),慢性乙肝患者每年直接和間接醫(yī)療費(fèi)用為20477元,代償期肝硬化患者為36323元,失代償期肝硬化患者為36757元,肝細(xì)胞癌患者為38267元,其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫(yī)療費(fèi)用是其年人均收入的3~4倍[10]。顯然,這些接受正規(guī)治療的患者的藥品消費(fèi)明顯低于之前的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。這是因?yàn)椋邮苷?guī)抗病毒治療的患者,通過抑制病毒復(fù)制,減緩病程進(jìn)展,防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。這樣,不僅改善患者預(yù)后,還可能減少今后的醫(yī)療費(fèi)用。以此對慢性乙肝患者進(jìn)行長期慢病管理,監(jiān)督指導(dǎo)其用藥與治療十分必要。目前,對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物[11],其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運(yùn)動、減輕體重。絕大多數(shù)患者服藥后并未獲得治愈,部分患者的肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)稍有好轉(zhuǎn),但停藥后,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者,如果不能控制飲酒,則所有治療均無效??梢?,如果對于酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行有效的戒酒督導(dǎo),不僅可以獲得滿意療效,還可減免藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。所以,對于脂肪性肝病患者的治療,重在管理,而非用藥。這需要社區(qū)醫(yī)師的長期管理和宣教。綜上所述,對于慢性乙肝患者,社區(qū)管理可幫助患者獲得正確治療,從而減慢病情進(jìn)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而保持和改善患者的生產(chǎn)生活的能力和治療,從長遠(yuǎn)角度看,可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于脂肪性肝病患者,特別是酒精性脂肪性肝病患者,社區(qū)管理可以督促患者改善生活方式,進(jìn)而真正控制疾病的進(jìn)展,同時(shí)大大減少現(xiàn)有的不必要的花費(fèi)。

3.2慢性肝病社區(qū)管理的可行性

3.2.1大部分患者希望在社區(qū)接受管理和治療,并在病情需要時(shí)再轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院就診根據(jù)我們的調(diào)查,一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區(qū)醫(yī)生的管理??梢?,大多數(shù)患者有接受慢性肝病的社區(qū)管理意愿。同時(shí),85.6%~98.2%的患者希望建立社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院的密切聯(lián)系和轉(zhuǎn)診制度,并在隨訪治療過程中由醫(yī)生判斷并協(xié)助轉(zhuǎn)診。這樣不僅有利于患者管理,還可以有效緩解“看病難”的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療,對沒有能力診治的疾病及時(shí)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。醫(yī)院收治的有關(guān)病人在康復(fù)期也應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)回社區(qū)護(hù)理。這種雙向轉(zhuǎn)診的制度,既可以有效利用醫(yī)療資源,減輕大醫(yī)院門診壓力,又可以減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),真正讓老百姓受益[12]。這樣看來,大多數(shù)慢性肝病患者主觀上希望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決看病及病情監(jiān)測,這種要求與醫(yī)改方向完全符合。因此,無論從患者本身還是從醫(yī)改大環(huán)境看,實(shí)行慢性肝病的社區(qū)管理都具有主觀上的可行性。

3.2.2社區(qū)醫(yī)院具有完成慢性肝病管理的基本條件從醫(yī)院設(shè)備上看,各級社區(qū)醫(yī)院正在加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)。目前,各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都在建立患者的電子健康檔案,這就為慢性肝病社區(qū)管理提供了有力保障。此外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以完成血液生化、常規(guī)、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區(qū)管理的需要。因此,從硬件條件來看,可以在社區(qū)完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設(shè)備。從人員情況看,絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中,91.4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96.0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時(shí)工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎,我國、歐洲和美國肝病學(xué)會都為患者制訂了詳細(xì)的隨訪計(jì)劃和時(shí)間,對于病情穩(wěn)定的患者完全可以在一段時(shí)間內(nèi)于社區(qū)進(jìn)行隨訪,定期與肝病??漆t(yī)生進(jìn)行溝通。社區(qū)醫(yī)師欠缺的是專業(yè)知識,因此需對他們進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn),使其能夠滿足相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的要求,將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處。本次研究中,在四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了對部分醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn),使社區(qū)醫(yī)生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認(rèn)識,為完成對慢性肝病患者的管理進(jìn)行了準(zhǔn)備。在未來的工作中,我們會繼續(xù)協(xié)助這些醫(yī)生管理患者,并完善現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診制度。同時(shí),我們與社區(qū)醫(yī)生共同制定的以上兩種慢性肝病監(jiān)測和轉(zhuǎn)診的規(guī)范,可以有針對性的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作。綜上所述,從患者角度看,大部分慢性肝病患者希望獲得社區(qū)醫(yī)師的管理指導(dǎo);從社區(qū)醫(yī)院的角度看,社區(qū)醫(yī)院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質(zhì)條件,社區(qū)醫(yī)生在愿意參與這些患者管理的同時(shí)還接受了專業(yè)知識的培訓(xùn),這使得社區(qū)醫(yī)院從軟件和硬件兩個(gè)方面初步具備了完成慢性肝病管理能力??梢姡瑢@兩種常見慢性肝病進(jìn)行社區(qū)管理具備一定的可行性。

3.3慢性肝病社區(qū)管理需要解決的問題

雖然慢性肝病社區(qū)管理具備了必要性和一定的可行性,但同時(shí)還存在比較多的問題和困難。

3.3.1社區(qū)居民健康檔案還不夠完善和健全社區(qū)居民健康檔案的建立,為社區(qū)醫(yī)療單位與各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接提供了良好的基礎(chǔ),為患者健康信息共享提供了系統(tǒng)資料[13]。更重要的是這些資料為了解人群健康、發(fā)病趨勢奠定了可靠的基礎(chǔ),對預(yù)防疾病、提高人群健康素質(zhì)提供了依據(jù)。慢性肝病社區(qū)管理是以居民的健康檔案為基礎(chǔ),對于有相關(guān)疾病的患者進(jìn)行管理。目前,各個(gè)社區(qū)開始建立居民的電子健康檔案,但各個(gè)地方起步時(shí)間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區(qū)管理帶來了不便。因此,應(yīng)加快居民健康檔案的建設(shè),特別是脂肪性肝病,可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn),由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”,因此可以通過對這些病例的篩查,掌握部分脂肪肝患者的情況。

3.3.2社區(qū)醫(yī)生對于常見慢性肝病的認(rèn)識尚有不足,應(yīng)完善專業(yè)知識的培訓(xùn)通過調(diào)查,我們發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)醫(yī)生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質(zhì)量和患者的預(yù)后,是決定管理是否成功的關(guān)鍵,因此,應(yīng)該下大力氣做好醫(yī)師的培訓(xùn)工作。此外,對超聲醫(yī)師也要進(jìn)行培訓(xùn)。

3.3.3關(guān)于患者的隱私問題應(yīng)給與充分重視在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時(shí),可能會發(fā)生妨礙患者隱私的情況,特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認(rèn)識而導(dǎo)致歧視患者的情況應(yīng)特別注意。我們考慮,部分不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔(dān)心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式,應(yīng)在取得患者同意的情況下,建立患者的健康檔案再對患者進(jìn)行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進(jìn)行嚴(yán)格保密。這同樣是影響管理結(jié)果和成本效益的關(guān)鍵,需要對社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)格要求。

3.3.4完善社區(qū)基本藥物的配置目前,所有抗乙肝病毒的藥物均未在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用,影響患者在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。實(shí)際上,完善基本藥物制度同樣是醫(yī)療改革的重點(diǎn),應(yīng)使有效的抗病毒藥物進(jìn)入基本藥物目錄,不僅可以解決“看病難”,還可以緩解“看病貴”。不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者,部分原因就在于社區(qū)目前沒有治療慢性乙肝的藥物。

4結(jié)論

對于慢性乙型肝炎和脂肪性肝病進(jìn)行社區(qū)管理,可幫助患者獲得正確治療,減慢病情進(jìn)展,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);在實(shí)際中存在必要性及初步可行性。因此,本研究認(rèn)為,在進(jìn)一步建立和完善在社區(qū)居民健康檔案的建立和管理、社區(qū)醫(yī)師專業(yè)知識培訓(xùn)以及基本藥物制度等基礎(chǔ)上,可以對這兩種慢性肝病進(jìn)行有效的社區(qū)管理。