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在離今天一百多年以前的1892年首次采用順逆結(jié)合法完成了膽囊切除術(shù),僅有0.1%-0.2%的患者因手術(shù)死亡,使得成為了一種安全有效的手術(shù)方法,且臨床廣泛使用的手術(shù)。在臨床實(shí)際操作中,往往容易因膽囊萎縮而出現(xiàn)粘連、膽囊炎壞疽或腫脹等情況導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖不清,進(jìn)而致使手術(shù)操作者難以下手或者在手術(shù)過(guò)程中致使膽道損壞[1]。為此,探索更加簡(jiǎn)單、快捷、安全且效果的手術(shù)方法,成為了百年來(lái)醫(yī)學(xué)界追求的目標(biāo)。筆者治通過(guò)將順行和逆行兩種方法結(jié)合起來(lái),對(duì)膽囊患者實(shí)施開腹式膽囊切除術(shù),取得了非常好的效果,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
現(xiàn)從我院2009年1月-2012年1月膽囊患者中選取84例,其中女性53例,男性31例;患者年齡均為22-85歲;其中58例膽囊結(jié)石合并慢性炎癥,5例膽囊息肉,21例膽囊結(jié)石合并化膿壞疽或急性炎癥;12例實(shí)施膽囊切除并膽總管探查取石、置T型管引流,72例單純性膽囊切除術(shù)。18例膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者在入住醫(yī)院后,經(jīng)過(guò)72h的治療后效果不理想,實(shí)施膽囊切除術(shù)。6例患者同時(shí)伴有急性膽原性胰腺炎。另有51例患者合并了其他急慢性內(nèi)科疾病,如:高血壓、糖尿病和冠心病等。
1.2手術(shù)方法
首先以頸底切除法為原型實(shí)施順行法,也可以將其稱之為自膽囊管開始的膽囊切除術(shù),主要方法為在可視情況下將膽囊與其周圍粘連的組織逐漸分離開來(lái),隨之將暴露出的Calot三角解剖,準(zhǔn)確區(qū)別膽總管、膽囊管和肝總管,后將位于膽囊頸上部呈現(xiàn)為囊狀擴(kuò)大的Hartmann袋提起,順著頸部上方將腹膜切開,細(xì)心將其逐漸從膽囊管中游離出,運(yùn)用直角或長(zhǎng)彎鉗將細(xì)線纏繞在膽總管與膽囊管交合的間隙處的膽囊管上,與膽總管保持0.5-1cm的距離,再將纏繞在膽囊管上的細(xì)線打一個(gè)松節(jié)但不扎緊,僅用于做標(biāo)示。后再實(shí)施逆行法,再在距離膽囊底部肝床1cm距離處,將膽囊漿膜層切開,沿著漿膜的間隙運(yùn)用鈍銳性結(jié)合的方法將膽囊從肝床是上逐漸剝離出來(lái),在剝離時(shí),需以便進(jìn)行剝離一邊進(jìn)行止血,直至膽囊Calot三角處,在確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后,采取雙結(jié)扎方法將膽囊動(dòng)脈斷開,同樣在距離膽總管0.5-1cm處將結(jié)扎線收緊,隨后將膽囊管切斷將膽囊取出,膽囊管殘端可在原結(jié)扎線遠(yuǎn)端再縫或結(jié)扎一道,并患者的具體情況判斷是否再對(duì)漿肌層進(jìn)行包埋縫合處理。
2結(jié)果
84例患者通過(guò)實(shí)施順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù),均健康出院,成功率達(dá)到了100%,且手術(shù)中未發(fā)生任何意外情況。術(shù)后2例穿毛細(xì)膽管漏,但通過(guò)及時(shí)引流處理,患者這3-4d逐漸痊愈,其他患者均未出現(xiàn)任何感染、出血或嚴(yán)重并發(fā)癥,所有患者的平均住院時(shí)間為(4.5±1.1d)。對(duì)84例患者進(jìn)行了為期18個(gè)月的跟蹤隨訪,了解到84例患者無(wú)任何一例患者出現(xiàn)膽道殘余結(jié)石、膽道損傷的情況。
3討論
在開腹式膽囊切除術(shù)中無(wú)論是順行法還是逆行法,均有其不同的優(yōu)缺點(diǎn)。順行法的主要優(yōu)點(diǎn)為:在手術(shù)中,首先將膽囊動(dòng)脈和膽囊管斷開,控制了膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管帶來(lái)的出血,同時(shí)由于膽囊距離肝門處血管或肝管等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)有一定距離,更加便于手術(shù)的快速實(shí)施。但其缺點(diǎn)主要有:在進(jìn)行膽囊管游離時(shí)較模糊,特別是切口深、肥胖以及顯露不易等情況的患者,在進(jìn)行結(jié)扎、游離和膽囊管切斷時(shí),非常容易對(duì)肝總管或膽總管造成損傷,尤其是膽囊萎縮、膽囊炎粘連較嚴(yán)重、膽囊管變異、膽囊管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短和膽總管并行粘連等情況時(shí),使得手術(shù)極易給肝總管或膽總管帶來(lái)?yè)p傷;并且在手術(shù)中,若過(guò)度牽拉膽囊管,極易導(dǎo)致被血管鉗鉗住的膽總管側(cè)壁出現(xiàn)膽汁漏、損傷或術(shù)后膽道狹窄;此外若出現(xiàn)發(fā)生誤切肝總管或膽總管,極難補(bǔ)救。逆行法的優(yōu)點(diǎn)有:這種方法主要是從膽管的底部開始操作,循序漸進(jìn),使膽囊壁操作變得更加容易,并且有兩次辨別膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管的優(yōu)勢(shì),使術(shù)中發(fā)生出血或膽管受損等現(xiàn)象得到了控制,手術(shù)的安全性大大提高[2]。缺點(diǎn)則主要有:由于在手術(shù)中未對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎,當(dāng)膽囊從肝床中分離出來(lái)時(shí),其出血量被提高且膽囊也容易破裂,這就容易給其他組織造成污染;同時(shí)在分離膽囊頸后方時(shí),要更加精確完成游離結(jié)扎,難度更大且容易發(fā)生出血;并且手術(shù)中需不停對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉擠壓,這就容易使膿性膽汁、膽囊管內(nèi)小結(jié)石進(jìn)入到膽總管內(nèi),進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性感染或結(jié)石清理不徹底的情況。順行法和逆行法結(jié)合優(yōu)點(diǎn)有:首先通過(guò)順行法將膽囊管結(jié)扎,有效避免了結(jié)石或膽囊內(nèi)容物進(jìn)入到膽囊管內(nèi),再通過(guò)逆行法將逐漸將膽囊剝離至膽囊管時(shí),以標(biāo)示線作為基礎(chǔ),更加容易辨識(shí)出變異的膽管和膽囊動(dòng)脈,還能夠防止對(duì)肝門部結(jié)構(gòu)造成損傷;即使在手術(shù)中出現(xiàn)了肝管、膽囊動(dòng)脈等誤扎情況,也能夠?qū)⒔Y(jié)扎線拆除重新結(jié)扎,避免了不可挽回的損傷;此外,在對(duì)膽囊管進(jìn)行游離后,可將結(jié)扎線下移,更加便于膽囊動(dòng)脈的查找,進(jìn)而準(zhǔn)確切斷、結(jié)扎。
總而言之,順逆結(jié)合法集合了順行法和逆行法所有的優(yōu)勢(shì),并且手術(shù)中更加重視解剖仔細(xì)和顯露,以標(biāo)示線作為指引,根據(jù)膽囊壁進(jìn)行手術(shù),將兩種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái),使手術(shù)中,能夠反復(fù)多次對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管進(jìn)行判斷,避免了誤傷現(xiàn)象的出現(xiàn)。此外,若手術(shù)操作人員非常熟練后,還能夠有效控制手術(shù)實(shí)施時(shí)間,減少患者感染。由此可知,在實(shí)施開腹式膽囊切除手術(shù)中,順逆結(jié)合法是一種安全性較高、治療效果較理想且手術(shù)時(shí)間可控制的手術(shù)方法。