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1資料與方法
1.1病例資料
選擇2008-2011年來(lái)我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的56例患者。男30例,女26例,年齡24~72歲,平均年齡55.6歲。其中膽囊炎伴膽囊結(jié)石44例,膽囊息肉12例。
1.2手術(shù)方法
術(shù)前嚴(yán)格選擇患者,合理完善各項(xiàng)檢查,控制血壓<140/90mmHg,血糖<8mmol/L,術(shù)前均應(yīng)用頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗生素,術(shù)前12h禁飲食,常規(guī)放置尿管。均氣管插管全麻,或者選擇連續(xù)性硬膜外麻醉,建立CO2氣腹,壓力維持11—13mmHg,患者取頭高腳低位,左傾30~40度。調(diào)整體位后,深入腹腔鏡盡可能抵近膽囊頸部,利用鏡身向左下方推移胃竇及十二指腸,觀察膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu),大體評(píng)估顯露與操作難度,決定是否行TC。決定性TC后,置入腹腔鏡,探查腹腔,如膽囊周?chē)缬姓尺B,先行分離,顯露Calot三角,辨認(rèn)膽囊“三管一壺腹”關(guān)系游離出膽囊管,膽囊動(dòng)脈后夾閉,切除膽囊。分離膽床應(yīng)緊貼囊壁,先分離三角后壁,再分離前壁,分出膽囊壺腹與膽囊管交界部即可上鈦夾。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。如膽囊管難于解剖出,可用電凝鉤切開(kāi)囊壁,取出結(jié)石,鈦夾夾閉或縫扎膽囊管,行膽囊大部切除,殘余膽囊黏膜電灼處理。對(duì)膽囊萎縮、膽囊三角粘連致密、炎癥嚴(yán)重,分離出血多解剖實(shí)在困難或懷疑癌變者,應(yīng)急時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;對(duì)膽囊分破、行部分切除和炎癥重、滲出多的患者應(yīng)鹽水沖洗干凈,放置腹腔引流管。
2結(jié)果
56例試行TC,其中53例(94.64%)成功。TC手術(shù)時(shí)間30~120min,術(shù)中出血約15~40ml,平均27oml。有一例術(shù)后膽漏的,因膽囊管太粗,兩個(gè)鈦夾對(duì)合鉗夾不緊,術(shù)中放置引流管,10天后經(jīng)引流管保守治療治愈,有一例患者術(shù)后切口脂肪液化,經(jīng)換藥治療兩個(gè)月愈合。有一例術(shù)后三月復(fù)查B超疑似膽囊窩處殘余結(jié)石,后反復(fù)對(duì)比術(shù)前多次B超和病史,考慮為鈦夾偽像。有一部分患者出院較早,有炎癥未清現(xiàn)象,故我們的患者術(shù)后住院時(shí)間根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見(jiàn)的炎癥輕重程度來(lái)確定,一般在4~7天,必要時(shí)延長(zhǎng)。
3討論
細(xì)菌性感染及化學(xué)性刺激會(huì)引起膽汁成分變化,致使膽囊炎癥病變,該病發(fā)生率較高,僅次于闌尾炎病變,以女性發(fā)病居多,為外科常見(jiàn)性疾病之一。膽囊炎臨床病癥表現(xiàn)突出,主要有腸胃反應(yīng)的惡心、嘔吐,并伴隨右上腹疼痛及發(fā)燒發(fā)熱等。其中,疼痛在臨床上表現(xiàn)持久。膽囊長(zhǎng)期發(fā)炎導(dǎo)致病變?yōu)槁阅懩已?,臟器表現(xiàn)為膽囊壁纖維增厚、疤痕收縮、囊腔可以進(jìn)行完全閉合,這些臨床表現(xiàn)都能引起膽囊功能消失及膽囊萎縮,理應(yīng)廣大患者重視。
我院使用TC近三年,經(jīng)過(guò)省內(nèi)醫(yī)師帶教并逐步掌握其技術(shù),對(duì)各種情況也能合適處理,現(xiàn)總結(jié)如下:
①膽囊結(jié)石:當(dāng)嵌頓結(jié)石與膽總管之間存在一定距離時(shí),可以用施夾直接夾斷膽囊管;當(dāng)嵌頓結(jié)石位于膽總管開(kāi)口處,可以絲線結(jié)扎膽囊管施夾,在近于膽囊總管處進(jìn)行剪短總管;當(dāng)嵌頓結(jié)石與膽囊管距離較短,可將膽總管結(jié)石慢慢擠出管內(nèi)至膽囊,如若移動(dòng)困難,也可直接行結(jié)石施夾,而后行膽囊管剪短。上述措施使膽囊管處于相對(duì)開(kāi)放狀態(tài),以便順利取石。
②萎縮性膽囊炎:首先應(yīng)對(duì)三角位置的解剖關(guān)系進(jìn)行辨明,盡量對(duì)膽囊管進(jìn)行分離,隨后進(jìn)行施夾夾閉,如若不能分離不可強(qiáng)行分離;若膽囊壁與其周?chē)馄赎P(guān)系不能辨明時(shí),可對(duì)膽囊部位進(jìn)行部分切除,也可行縫針膽囊管結(jié)扎;如若膽囊壁與膽總管或右肝管粘結(jié)不緊密,可行完整切除膽囊,離斷膽囊管。
③膽囊粘連:在肝臟與組織網(wǎng)膜粘結(jié)及肝下間隙封閉時(shí),可行膽囊底肝緣銳性分離,剝離至膽囊頸,為防止臟器損傷及腹部出血,無(wú)需對(duì)肝十二指腸韌帶部結(jié)構(gòu)進(jìn)行過(guò)多分離。
我院屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,技術(shù)相對(duì)滯后,于2008年引進(jìn)腹腔鏡系統(tǒng),隨后院請(qǐng)省內(nèi)著名專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)師進(jìn)行帶教手術(shù),醫(yī)院提供病員,于每月進(jìn)行臨床帶教診治。從2008年至今,我院已成功治愈56例患者,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)今我院醫(yī)師已完全掌握該技術(shù)。近3年臨床顯示TC可行性高,術(shù)后效果顯著,一致認(rèn)為T(mén)C對(duì)治療膽囊性疾病可行、安全、有效。