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肛瘺療法臨床醫(yī)學(xué)論文

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肛瘺療法臨床醫(yī)學(xué)論文

1資料與方法

1.1一般資料:

本組108例,男58例,女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05,3組之間并沒(méi)有明顯性的差異。

1.2手術(shù)方法

肛瘺患者術(shù)前晚口服緩瀉劑,術(shù)前清潔灌腸,對(duì)患者均采用截石位,腰俞穴麻醉后,用碘伏常規(guī)消毒肛門(mén)周?chē)鷷?huì)陰部皮膚,鋪無(wú)菌孔巾,采用復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法,確定內(nèi)口和瘺管走行。術(shù)后保持大便通暢,常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天,如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑,換藥時(shí)生理鹽水沖洗內(nèi)口,引流通暢,常規(guī)換藥至痊愈。

1.2.1切開(kāi)掛線術(shù):

在外口處作1.5cm長(zhǎng)放射狀切口,切口起于肛門(mén)外括約肌的外側(cè)向外延長(zhǎng),為了充分引流,切口長(zhǎng)度要以瘺道深淺大小而定。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎,徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。管道穿過(guò)肛直肌環(huán)側(cè)內(nèi)口處的括約肌用橡皮筋掛線,若內(nèi)口在6點(diǎn)位,用探針尋找后側(cè)齒線處內(nèi)口或可疑肛竇,再與后側(cè)一并切開(kāi)。用彎鉗對(duì)瘺道主管和支管分開(kāi),食指輕松出入為準(zhǔn),用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后,用2cm寬的橡皮引流條懸掛,再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血,消炎痛栓塞肛,外用塔形紗布加壓包扎。術(shù)后換藥方便,只需拖動(dòng)乳膠橡皮條,就可將瘺道內(nèi)的壞死組織帶出。

1.2.2瘺管曠置術(shù):

用手指及探針再次探查明確內(nèi)口部位后,用鐮形刀將內(nèi)口及內(nèi)口處部分瘺道的前壁做縱形切開(kāi),其長(zhǎng)度自?xún)?nèi)口稍上方至肛門(mén)皮膚線為止,深度以切開(kāi)瘺道前壁為宜,用刮匙充分搔刮內(nèi)口部位。再?gòu)耐饪诓迦牍纬?,輕輕搔刮瘺道內(nèi)壁,使之成為新鮮刨面,用生理鹽水反復(fù)沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側(cè)皮膚上,用7號(hào)絲線于瘺道旁皮膚進(jìn)針,繞過(guò)瘺道后壁至對(duì)側(cè)穿出,如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針,用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時(shí)切開(kāi)肛門(mén)后問(wèn)隙,搔刮膿腔及管道,修剪瘢痕組織,殘留部分亦應(yīng)作多個(gè)切口,以便使瘢痕軟化,切除兩側(cè)外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內(nèi)口處壓迫止血,消炎痛栓塞肛,外用塔形紗布加壓包扎。

1.2.3解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法

依據(jù)高野正博氏括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作,但腸壁的內(nèi)口部分不切除.對(duì)全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺,在完整切除肌間瘺管困難時(shí),可附加分段對(duì)口引流,引流口掛以橡皮引流線:對(duì)高位肌肉部分位則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋,慢性切割,以防止肛門(mén)失禁。但如原外口不在膿腫的最低位,還應(yīng)在膿腫的最低位另外開(kāi)窗引流,以利排膿通暢。

2結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈:肛瘺內(nèi)外口完全閉合,開(kāi)放創(chuàng)面完全修復(fù),隨訪6月無(wú)復(fù)發(fā)。未愈:肛瘺內(nèi)外口未閉合.管道內(nèi)仍有分泌物流出或6月內(nèi)復(fù)發(fā)。療效:本組病例隨訪6個(gè)月一3年,切開(kāi)掛線術(shù)37例,復(fù)發(fā)2例,平均愈合時(shí)間(20.42士5.25)d;瘺管曠置術(shù)34例,復(fù)發(fā)5例,平均愈合時(shí)間(28.48士10.75)d;解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法38例,復(fù)發(fā)0例,平均愈合時(shí)間(19.22土8.65)d。3討論高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高,管道彎曲復(fù)雜,常有支管及深部死腔存在,治療上難度較大。本組病例采用3種術(shù)式,通過(guò)臨床隨訪結(jié)果分析:

(1)切開(kāi)掛線術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便,損傷??;引流通暢;管腔橡皮曠置,利用自身免疫修復(fù),并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復(fù);換藥時(shí)只需拖動(dòng)乳膠橡皮條,就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出,減少了換藥時(shí)取填紗布疼痛。因?yàn)榻M織在橡皮筋內(nèi),疼痛較重往往持續(xù)24h或更久,有異物感。

(2)瘺管曠置術(shù)保留括約肌,減少組織損傷,缺點(diǎn)是瘺道殘留,瘺管及膿腔引流不暢,易復(fù)發(fā),愈合時(shí)間長(zhǎng)。本組病例中34例行瘺管曠置術(shù),復(fù)發(fā)5例,其中為對(duì)側(cè)瘺管及引流不暢引起。

(3)解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法結(jié)合了肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)和國(guó)內(nèi)掛線療法使得治愈率和治愈時(shí)間大大地提高,無(wú)復(fù)發(fā)、嚴(yán)重肛門(mén)失禁及肛門(mén)狹窄等。但是對(duì)技術(shù)要求較高。

同時(shí)筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn):

(1)準(zhǔn)確找到內(nèi)口,內(nèi)口要引流通暢。

(2)切開(kāi)掛線術(shù)中掛線,盡量保護(hù)好肛管直腸環(huán),以防肛門(mén)失禁;引流通暢,以引流物的多少?zèng)Q定取橡皮條和橡皮筋,避免造成創(chuàng)面愈合不良。

(3)瘺管曠置術(shù)搔刮膿腔及管道要徹底,清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。

(4)解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法要注意利用解剖學(xué)的肛瘺切除術(shù)徹底切除從內(nèi)口到外口的所有病變組織,保留以括約肌為主的正常組織,在內(nèi)口處,利用掛線療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),慢性?huà)烨?這樣既能克服單純解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)殘腔及內(nèi)口縫合可能出現(xiàn)的感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗,而又及可避免單純掛線療法的病灶清除相對(duì)不徹底、痛人痛苦較大、相對(duì)復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。

(5)術(shù)后每次排便后用常規(guī)方式引流通暢防止假性愈合,常規(guī)換藥至痊愈。