臨床醫(yī)學教育中循證醫(yī)學思維的應用

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【摘要】文章利用文獻綜述、研究法，分析了存在于當前臨床醫(yī)學教育問題，以及在在國內(nèi)外醫(yī)學領域的發(fā)展狀況，闡述了應用循證醫(yī)學思維方法的優(yōu)勢特色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將循證醫(yī)學思維方法應用于臨床醫(yī)學教育中，可以實現(xiàn)對于其教育積極及主動性，便于培養(yǎng)學生思維能力，以及學生增加對醫(yī)學知識的興趣度。所以在進行臨床醫(yī)學教育時，應當充分利用循證醫(yī)學思維方法，便于獲得在臨床教育中推廣應用，獲得內(nèi)容及方法上新的變革，增加對醫(yī)學知識的興趣度，改善患者生活質(zhì)量，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】思維方法；應用；臨床醫(yī)學教育；循證醫(yī)學；滿意度；教育信息化

20世紀90年代，循證醫(yī)學為臨床上一門新興學科，獲得迅速發(fā)展及廣泛關注，其核心是結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗及個人專業(yè)技能，準確、明智、慎重選擇如今可獲得最佳客觀研究證據(jù)，實現(xiàn)對患者價值及愿望的充分考慮，完美結(jié)合起來三者制定出有效、人本化的治療措施，用最精確的預后、安全的治療及正確的診斷，實現(xiàn)對每一個患者的服務[1]。循證醫(yī)學體現(xiàn)以人為本，注重科學依據(jù)，通過方法科學、設計嚴謹?shù)碾S機對照客觀證據(jù)、臨床試驗為基礎，得出更可靠、可信的研究結(jié)論。而生物醫(yī)學類文獻數(shù)量隨著時代的發(fā)展獲得迅猛增長，醫(yī)學生有很大一部分知識在畢業(yè)之后需進行更新。循證醫(yī)學思維可保障臨床治療效果，提升患者滿意度，存在較高的應用價值，便于改善患者生活質(zhì)量。此次研究通過對臨床醫(yī)學教育，采用循證醫(yī)學思維方法，結(jié)果如下。

1國內(nèi)外醫(yī)學領域中循證醫(yī)學的發(fā)展

循證醫(yī)學是有效治療方案，解決多因素疾病預后及診斷的有力指導，強調(diào)現(xiàn)代化的以人為本思想，盡管其正式建立的時間是20世紀90年代，但是在整個醫(yī)學發(fā)展中，其哲學思想已經(jīng)貫穿，推動著醫(yī)學科學發(fā)展。

1.1在國內(nèi)醫(yī)學領域發(fā)展

在1997年的華西醫(yī)科大學，正式成立了我國的首家循證醫(yī)學中心，在七年制醫(yī)學生、研究生、本科生中，一些高等院校已經(jīng)將其引入循證醫(yī)學課程。除此之外，臨床各科及全科醫(yī)生需接受其繼續(xù)教育[2]。且在日常的醫(yī)療工作中，已經(jīng)獲得廣泛性滲透。

1.2在國外醫(yī)學領域發(fā)展

當前全球已經(jīng)成立13個循證醫(yī)學中心，在改進教學目的及方法中，很多發(fā)達國家強調(diào)自我教育的學習方式，是以循證醫(yī)療和問題為基礎的。

1.3循證醫(yī)學與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式的區(qū)別

在對醫(yī)學院學生進行教學時，傳統(tǒng)的教學模式主要以理論推理為主，根據(jù)教科書或者醫(yī)學期刊上的一些比較零星、散碎的醫(yī)學研究報告或者個人的臨床經(jīng)驗、高資歷醫(yī)生的指導等制定醫(yī)學院學生教學方案，醫(yī)學生長期受這種教學模式的影響，畢業(yè)之后很可能會把這種思維模式和方法代入臨床實踐之中，對學生的未來發(fā)展十分不利[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)學經(jīng)驗雖然在過去的臨床實踐中取得了一定的成效，但是以經(jīng)驗為主的臨床醫(yī)學存在著很大的盲目性和偏倚性，導致一些醫(yī)療決策不但無益，伸直有害。比如傳統(tǒng)的觀點認為，在對記性心肌梗死患者進行治療時，需要使用利多卡因防止患者出現(xiàn)室性心律失常，但是很多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用利多卡因防止患者出現(xiàn)室性心律失常不但不會帶來實質(zhì)性的治療效果，反而會使患者的病死率大大上升。與傳統(tǒng)的經(jīng)驗性醫(yī)學教學模式相比，循證醫(yī)學模式設計比較嚴謹，研究方法也比較科學，很多結(jié)論都是在隨機對照臨床實驗中得出的，很多都是以大規(guī)模、前瞻性、多中心以及雙盲RCT的客觀對照中得出的，研究結(jié)論具有很強的可靠性以及可信度，對臨床治療決策的完善產(chǎn)生了很大的影響[4]。

1.4加強對學生進行循證醫(yī)學教育的必要性

對學生進行臨床教學的主要目的是為了為社會培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)優(yōu)秀臨床醫(yī)學人才，循證醫(yī)學出現(xiàn)給臨床醫(yī)學教學帶來了重大突破。但是從目前來看，很多學校并沒有把循證醫(yī)學教學重視起來，學生在學習階段很少接觸循證醫(yī)學。很多學生在畢業(yè)之后很難適應臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，僅僅依靠資料查閱以及教科書上的臨床指導來進行臨床實踐，導致一些高效、廉價的治療方案不能夠在臨床上進行廣泛的推廣與應用，導致我國的醫(yī)療資源存在著廣泛的濫用現(xiàn)象，對我國醫(yī)學的健康發(fā)展非常不利。學生畢業(yè)之后要想成為一名比較優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，不僅要具有非常專業(yè)的臨床基礎和實踐經(jīng)驗，而且要對自身的知識進行不斷完善，對最新的循證醫(yī)學和相關的證據(jù)進行牢固掌握，這就需要我國醫(yī)學院改變傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，改變我國長期注重知識傳授、忽略創(chuàng)新意識培養(yǎng)的現(xiàn)狀，著力提升學生的創(chuàng)新意識和思維能力[5]。充分利用循證醫(yī)學對學生進行教學能夠讓學生建立批判性的學習方式與科學創(chuàng)新的頭腦，在學習中學會自我更新知識，提升自身的臨床實踐技能，在臨床實踐中自覺地把最新的研究結(jié)果運用于臨床治療決策之中，不斷提升診療質(zhì)量和診療水平。要想達到這個目的不僅要傳授給學生最基本的醫(yī)學知識和理論，更要注重向?qū)W生傳播循證醫(yī)學的思維方式，積極開展循證醫(yī)學教學實踐，促進醫(yī)學院教學水平的快速提升。

2臨床醫(yī)學教育在當前階段存在問題

2.1醫(yī)學教學方法滯后

傳統(tǒng)化教學模式，是高校臨床醫(yī)學教學在過去很長一段時間均選擇的方法，并無結(jié)合教育改革實際，以及社會對高校學生的需求，均是經(jīng)學校對教學任務和方案的統(tǒng)一制定，實現(xiàn)教學內(nèi)容到教學考核，使得學生思維能力無法獲得有效培養(yǎng)，且并無創(chuàng)新教學方法，以及聯(lián)合實際情況進行完善[6]。傳統(tǒng)教學并不重視學生主觀能動性，是以教師為主體，學生是對教師傳授知識的被動接受，且教學方式上單一、死板化，因此無法實現(xiàn)促進學生發(fā)展任務，對臨床醫(yī)學學習中，學生積極性下降，自然無法提升其思維能力。

2.2滯后的教學觀念

現(xiàn)如今仍然有很多的高校，因為受到傳統(tǒng)應試教育制約，所以依舊選擇傳統(tǒng)的以教師為主體，學生是對教師傳授知識的被動接受的方式，因此無法實現(xiàn)對學生時間實踐及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，教師并無在課后對學生進行指導，是重要的造成學生思維能力較低的原因。因存在的“重理論，輕實踐”現(xiàn)象，使得臨床醫(yī)學教學失去科學、嚴謹性，教學效率降低。

2.3不合適的教學內(nèi)容

“廣、淺、舊”的問題，是存在于當前高校臨床醫(yī)學教學中的。其一，因存在較多的教學內(nèi)容，所以學生面對眾多內(nèi)容常常均是一知半解，無法深入學習，以及探究其觀念，造成和實際臨床醫(yī)學不相符的情況，滯后于臨床醫(yī)學研究。同時在實踐活動中，學生難以獲得成長，實驗室教學也過于簡單。其二，大量的醫(yī)學技能和知識是學生需要學習的，因臨床存在廣泛的教學內(nèi)容。

3醫(yī)學教育模式受循證醫(yī)學的影響

3.1可促進教育方法及內(nèi)容的改革

長時間在醫(yī)學教育中，均致力于強調(diào)培養(yǎng)臨床思維能力。循證醫(yī)學對于學生的培養(yǎng)，提升了他們解決自我問題能力，學會進行檢索方法，通過應用圖書館、網(wǎng)絡等資源，最終將最佳且可靠的治療方案尋找出來[7-8]。引入的循證醫(yī)學教學理念，實現(xiàn)了全新的在教學方法及內(nèi)容上的變革，同時改變傳統(tǒng)教育模式。

3.2促進教育觀念更新

臨床醫(yī)學生經(jīng)傳統(tǒng)教學法的培養(yǎng)之后，普遍上存在創(chuàng)新能力及精神不足的情況，盡管能夠獲得較好的基本訓練及理論基礎。教育發(fā)展，需有科學理論的指導，同時需實現(xiàn)對之前僵化教育模式的改變。醫(yī)學教學模式面對著客觀化的全新醫(yī)療模式需求，需轉(zhuǎn)變觀念，循證醫(yī)學恰好可以實現(xiàn)。

4循證醫(yī)學思維方法應用于臨床醫(yī)學教育的優(yōu)勢

提倡科研與經(jīng)驗相結(jié)合，主張患者醫(yī)院、科學研究、工作經(jīng)驗的結(jié)合等因素統(tǒng)一，鼓勵學生多多實現(xiàn)對醫(yī)學知識的學習掌握，提示他們自身綜合素質(zhì)，通過實踐認知社會。較高的科學性和可操作性，是循證醫(yī)學思維方法所具備的，可實現(xiàn)有效化對教學活動的開展，通過雙向交流，同時促進學生及教師間的溝通和交流。學生可選擇不同研究方向，按照未來發(fā)展方向及自身專業(yè)，實現(xiàn)因材施教，并培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)。例如針對于冠心病患者，分許循證醫(yī)學的臨床治療，第一應當是將循證問題提出[9]：結(jié)合患者存在的差異性，搜尋相關文獻、按照臨床診療經(jīng)驗，提出需要重視的存在于治療過程中的問題。例如：怎樣改善焦慮抑郁，或者是控制患者并發(fā)癥發(fā)生，以及怎樣緩解心理壓力，提升臨床療效等，之后獲得臨床循證支持。通過對有關資料及文獻的送搜尋之后發(fā)現(xiàn)，找出形成問題原因及干預措施，可提供一定依據(jù)用于自身的臨床治療。最終行循證觀察及應用。制定相應的觀察方案，是通過實現(xiàn)對不同的觀察方案的制定，按照患者的特征所展開的，能夠保持患者的滿意度，同時實現(xiàn)對臨床療效的提升[10]。對于教師的專業(yè)素質(zhì)而言，循證醫(yī)學思維方法更是提出了更高的要求標準，需有目的化展開教學實踐，并科學設計教學方案，堅持的教學理念應是以人為本的。針對于教學活動來說，教師需為其開展提供開放且自由化的平臺，便于實現(xiàn)學生臨床實踐，以及教師開展實踐活動[11]。

5用循證醫(yī)學思想應用于醫(yī)學教育中的問題

5.1教師教學觀念滯后

循證醫(yī)學是醫(yī)學統(tǒng)計學、現(xiàn)代信息、流行病學、臨床醫(yī)學結(jié)晶，因此擁有較高的計算機及英語水平，以及有豐富的知識，是帶教教師所應當具備的。且很多醫(yī)生對循證醫(yī)學接觸不多，其是作為新興學科而存在的，所以教師基于此情況之下，需將循證醫(yī)學教育理念貫穿于教學中，同時提升自身知識水平，積極的轉(zhuǎn)變觀念[12-13]。很多學校在對醫(yī)學院學生進行教學時，仍是以傳統(tǒng)的應試教育為主，采取的是教師向?qū)W生降解，學生被動接受的教學模式，并且教師很少在課后對學生進行指導，很多學生在畢業(yè)之后都缺乏必要的創(chuàng)新能力和臨床實踐能力。

5.2臨床醫(yī)學教學方法滯后

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式，仍然是現(xiàn)如今很多醫(yī)學教育體系所堅持的，而教學內(nèi)容為主理論考試，依舊不變的是評價學生學習情況及教師教學效果的方式，造成學生認為只要死記書本便可，根本不需要實習，所以，推行循證醫(yī)學理念，基于此般狀態(tài)下便發(fā)展為一句空話[14]。很多醫(yī)學院都沒有結(jié)合社會現(xiàn)實對學生進行教學，從教學內(nèi)容到教學考核還是采取學校統(tǒng)一制定的教學方案和教學任務，沒有充分聯(lián)系社會實際的發(fā)展創(chuàng)新教學方式，學生的創(chuàng)新思維能力得不到有效培養(yǎng)。教師在對學生進行教學時以教師為主體，沒有對學生的主觀能動性進行足夠的重視，很多學生對于學習喪失了興趣，對學生的長遠發(fā)展非常不利。

5.3教學內(nèi)容更新不及時

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15-16]，我國醫(yī)學院在對學生進行教學時，普遍存在著“廣”“淺”“舊”的問題，對學生進行教學的范圍非常廣，學習必須學習和掌握大量的醫(yī)學知識和技能，由于學生要學的知識非常多，導致學生無法對醫(yī)學知識進行深入學習，很對學生對于醫(yī)學知識都是一知半解，沒有對相關概念進行深入探究。并且很多教學內(nèi)容滯后于臨床研究，導致學生所學習的知識與現(xiàn)實不符。很多教師沒有把對學生的實踐指導重視起來，在課程安排方面過于獨立，沒有注重課程之間的幼小銜接，學生的臨床實踐能力很難得到提升。

6臨床醫(yī)學教育效果提升措施

6.1創(chuàng)新教育觀念

由于很多醫(yī)學院的教師受傳統(tǒng)教育思想的影響比較大，教師的教學活動主要以簡單的知識傳輸和簡單的技能培養(yǎng)為主，沒有把對學生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)、思維能力培養(yǎng)等重視起來，導致教學效率低下[17]。所以為了提升教學效果，教師一定要堅持與時俱進，根據(jù)時代的發(fā)展不斷更新教育觀念，著力提升學生的理性與感性、認知與情感、智力與心理等方面的能力，及時更新醫(yī)學教學內(nèi)容，增強對學生進行教學的連貫性與銜接性，這樣能夠使學生充分認識到自己在學習過程中的主體地位，充分激發(fā)出學生在學習方面的積極性和主動性。

6.2教育團隊的專業(yè)素質(zhì)提升

指導教師需有一定臨床醫(yī)學實踐經(jīng)驗、強烈責任心、較好溝通能力，以及較高道德修養(yǎng)，甚至于基本的專業(yè)技能、知識和豐富的授課經(jīng)驗。學?？晒膭罱處焻⑴c臨床醫(yī)學實踐，并聘請醫(yī)學專家或者是醫(yī)院主治醫(yī)師進行授課，增強教師醫(yī)學實踐經(jīng)驗，將更豐富、全面的知識體系傳授給學生。除此之外，還需鼓勵教師提升教學效率和質(zhì)量，和醫(yī)院合作或進入到醫(yī)院鍛煉，打造出高水平教師隊伍[18-19]。

6.3提高教學的信息化

通過實現(xiàn)對多種教學方法的應用，能夠提升臨床醫(yī)學教學效率，并增強學生學習積極性。所以，需實現(xiàn)對多媒體技術的科學應用，用于加深學生對生理結(jié)構(gòu)的認知，觀看人體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升臨床醫(yī)學教學信息化。教師還可選擇合適的教學內(nèi)容，并按照學生實際水平，教學內(nèi)容、目標，提升教學效率，做到因材施教。實現(xiàn)理論聯(lián)系實際，做到工學結(jié)合，通過實踐、教學一體化模式，結(jié)合起實際臨床醫(yī)學和教學內(nèi)容，培養(yǎng)學生實踐能力。

6.4完善的教學監(jiān)督體系的建立

想要實現(xiàn)對教育情況的監(jiān)督，以及對教學實施、組織及計劃，甚至于實踐教學等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，需建立起教學質(zhì)量監(jiān)督體系，保證教學的有效性。不僅如此，還可實現(xiàn)對有效機制的建立，包含教學質(zhì)量評價、績效考核獎懲、團隊管理制度，提升教學質(zhì)量和效率，積極調(diào)動教師主觀能動性，確保人才培養(yǎng)有效[20]。綜上所述，針對于醫(yī)學教育工作者，實現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展是21世紀提出的要求，從而更好推動科學化醫(yī)學教育的發(fā)展。在較短時間范圍內(nèi)，經(jīng)實踐證明，培養(yǎng)學生良好思維習慣，灌輸新理念及方法極有助益，但是要求學生依據(jù)循證醫(yī)學從事所有診療活動并不現(xiàn)實。在臨床醫(yī)學教育領域?qū)崿F(xiàn)對循證醫(yī)學的應用，尚且處于起步階段，需衛(wèi)生、教育行政部門，以及教師共同努力，方可面對現(xiàn)實存在的困難，實現(xiàn)教育體制改革新發(fā)展。

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作者:張鵬 高靜 葉熊 蔡巧玲 單位:上海健康醫(yī)學院臨床醫(yī)學院