論高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

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一、提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐能力

1.加強(qiáng)臨床能力的訓(xùn)練。按照衛(wèi)生部和國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室所規(guī)定的統(tǒng)一培養(yǎng)目標(biāo)，要求臨床醫(yī)學(xué)研究生具有較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科（指二級(jí)學(xué)科，內(nèi)科和外科分別不少于3個(gè)三級(jí)學(xué)科）領(lǐng)域內(nèi)常見(jiàn)病，達(dá)到衛(wèi)生部下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平[2]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)學(xué)研究生不能僅僅是技能熟練的“處方師”或“手術(shù)匠”，臨床能力也絕不只是臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累，應(yīng)是知識(shí)結(jié)構(gòu)、邏輯分析、綜合推理、診斷治療、決策能力及實(shí)踐操作等各方面能力的綜合[3]。因此，醫(yī)院科教科和研究生導(dǎo)師要根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)聯(lián)合制定研究生的臨床實(shí)踐計(jì)劃，提高研究生的臨床能力，計(jì)劃內(nèi)容包括：（1）在導(dǎo)師和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，研究生參與管理病人，掌握本學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷、鑒別診斷、治療及臨床操作技能；（2）研究生應(yīng)積極參加科室的疑難病例討論，發(fā)表自己的觀點(diǎn)，培養(yǎng)分析能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力；（3）研究生應(yīng)參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解本專業(yè)的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，選擇適合自己的領(lǐng)域進(jìn)行創(chuàng)新活動(dòng)；（4）研究生應(yīng)輪轉(zhuǎn)與本專業(yè)相關(guān)的學(xué)科，拓寬全科領(lǐng)域的知識(shí)面。

2.臨床實(shí)踐考核。為了提高研究生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)行臨床能力考核?？己丝煞譃槌隹瓶己恕⒅衅诳己撕彤厴I(yè)前考核。一是出科考核。各臨床科室成立科室考核小組，負(fù)責(zé)出科考核工作，以保證研究生在各科室輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量。出科考核的內(nèi)容包括3部分：（1）平時(shí)表現(xiàn)；（2）理論知識(shí)、臨床操作技能和病歷質(zhì)量的考核；（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核。對(duì)于出科考核不合格者，繼續(xù)留在本科室學(xué)習(xí)，直至考核合格為止。二是中期考核。中期考核由附屬醫(yī)院組織進(jìn)行。附屬醫(yī)院成立專門(mén)的教學(xué)管理小組，由小組選擇一名病人，考核研究生的臨床診治能力?？己藘?nèi)容包括病史的詢問(wèn)、體格檢查、診斷和治療水平、書(shū)面與口頭表達(dá)能力等。三是畢業(yè)前考核。畢業(yè)前考核由醫(yī)學(xué)院校的研究生處組織進(jìn)行，主要考核研究生的臨床操作技能和處理常見(jiàn)病的能力。

二、加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研能力

研究生與本科生的主要區(qū)別是研究生具有一定的科研能力。因此，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研能力是研究生教育的另外一個(gè)重要方面。研究生的科研能力是指研究生完成科研活動(dòng)所需的能力，包括科研的洞察力、創(chuàng)新能力、動(dòng)手能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、溝通能力以及論文寫(xiě)作能力[4]?？蒲泄ぷ髦饕凑找韵?個(gè)步驟來(lái)實(shí)施。

1.選擇課題。選擇課題是科研工作的核心，也是科研工作的前提和基礎(chǔ)。選擇課題必須以一定的理論基礎(chǔ)為依據(jù)，因此，研究生應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，查閱文獻(xiàn)和資料，了解本學(xué)科最新進(jìn)展，找出專業(yè)發(fā)展的空白與不足之處作為自己的研究課題，并寫(xiě)出課題設(shè)計(jì)報(bào)告。通過(guò)選擇課題可以培養(yǎng)研究生的科研洞察力和創(chuàng)新能力。臨床研究生的課題選擇應(yīng)與臨床工作緊密結(jié)合，盡量涉及常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大疾病的研究，其研究結(jié)果有助于臨床疾病的診斷與治療，這樣才有臨床意義。反過(guò)來(lái)，可以通過(guò)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)研究結(jié)果的實(shí)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其不足之處，有助于課題的完善與提高。研究生選擇課題后，舉行開(kāi)題報(bào)告會(huì)，邀請(qǐng)本領(lǐng)域的專家參加，對(duì)課題的科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出修改意見(jiàn)，從而使得課題的設(shè)計(jì)進(jìn)一步完善。

2.課題的實(shí)施。在課題的實(shí)施過(guò)程中，研究生不僅要?jiǎng)邮肿鰧?shí)驗(yàn)，還經(jīng)常會(huì)碰到這樣或那樣的困難，這就需要研究生開(kāi)動(dòng)腦筋、解決問(wèn)題。在克服一個(gè)又一個(gè)的困難中，提高了自己分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。此外，課題研究開(kāi)始以后，研究生往往需要與實(shí)驗(yàn)室工作人員、同學(xué)、病人及其家屬打交道。在這個(gè)過(guò)程中，逐漸培養(yǎng)了研究生的溝通能力?？偠灾?，通過(guò)課題的實(shí)施，鍛煉了研究生的動(dòng)手能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力以及溝通能力。在研究過(guò)程中，研究生應(yīng)定期匯報(bào)研究工作，使導(dǎo)師及時(shí)了解課題的研究進(jìn)展和存在的問(wèn)題，以便對(duì)研究生進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，保證課題研究順利完成。同時(shí)，導(dǎo)師也要隨時(shí)檢查研究生的工作，防止弄虛作假。

3.撰寫(xiě)論文。論文寫(xiě)作能力非常重要，研究生多年的學(xué)習(xí)成果最終以學(xué)位論文的形式得以體現(xiàn)，研究生的學(xué)位論文能夠充分證明研究生的學(xué)術(shù)水平和科研能力，是對(duì)其學(xué)習(xí)和科研成果的總結(jié)[5]。在研究生撰寫(xiě)學(xué)位論文之前，邀請(qǐng)一些專家就如何寫(xiě)好論文進(jìn)行輔導(dǎo)，傳授論文的寫(xiě)作技巧與方法，提高研究生的寫(xiě)作能力。同時(shí)，導(dǎo)師也應(yīng)檢查和指導(dǎo)研究生的論文寫(xiě)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。論文質(zhì)量不高者，不得參加答辯。

三、改革教學(xué)模式，提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的理論知識(shí)

1.優(yōu)化課程體系。高等醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的課程體系明顯落后于現(xiàn)代高科技發(fā)展的需要，存在著專業(yè)劃分過(guò)細(xì)、知識(shí)面過(guò)窄等問(wèn)題。因此，要強(qiáng)化跨學(xué)科、開(kāi)放性的課程設(shè)置，體現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、人文知識(shí)、前沿知識(shí)的統(tǒng)一[6]。跨學(xué)科知識(shí)是研究生進(jìn)行創(chuàng)新的理論基礎(chǔ)，如果沒(méi)有跨學(xué)科知識(shí)，研究生的視野就受到限制，從而影響研究生創(chuàng)新素質(zhì)的培養(yǎng)。

2.更新教學(xué)內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容是以教科書(shū)為中心的，內(nèi)容比較陳舊，即使是最新版的教科書(shū)，從編寫(xiě)到審稿、出書(shū)一般需3至5年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間[7]。經(jīng)過(guò)如此長(zhǎng)的出書(shū)周期，教科書(shū)的內(nèi)容明顯落后于當(dāng)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平，用這種陳舊的書(shū)本知識(shí)很難培養(yǎng)出高素質(zhì)的研究生。因此，老師在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，把本學(xué)科最新的研究成果介紹給研究生，使研究生了解這些成果，選擇適合自己的領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)研究。

3.改革教學(xué)方法。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是“灌輸式”教學(xué)法，即教師講，研究生聽(tīng)，研究生被動(dòng)接受知識(shí)，造成研究生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，學(xué)習(xí)效果不佳。教師應(yīng)當(dāng)明白“授人以魚(yú)，不如授人以漁”這個(gè)道理，在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)改變“灌輸式”的教學(xué)方法，大力倡導(dǎo)啟發(fā)式、討論式、研究式、競(jìng)賽式、案例式等教學(xué)法，變研究生被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣，從而促進(jìn)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。

四、加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)

俗話說(shuō)“名師出高徒”。要培養(yǎng)出高質(zhì)量的研究生，必須要有一支高水平的研究生導(dǎo)師隊(duì)伍。陳至立在第一屆全國(guó)優(yōu)秀博士學(xué)位論文評(píng)選專家會(huì)議上的講話中指出：“導(dǎo)師的水平直接影響研究生，特別是創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。高水平的導(dǎo)師能夠站在學(xué)科的前沿，預(yù)見(jiàn)學(xué)科今后的發(fā)展方向，他們一般具有創(chuàng)造性的思維方法，有創(chuàng)造性工作的經(jīng)驗(yàn)，他們治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)研究生嚴(yán)格要求，鼓勵(lì)研究生大膽探索，勇于創(chuàng)新[8]?！痹谘芯可呐囵B(yǎng)過(guò)程中，導(dǎo)師的理論水平、臨床能力、科研素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等都對(duì)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量起著舉足輕重的作用。然而我國(guó)目前的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)薄弱，主要原因如下：(1)師資力量相對(duì)薄弱，導(dǎo)師的學(xué)歷層次整體偏低；（2）由于擴(kuò)招，有的導(dǎo)師帶的研究生過(guò)多，或因?yàn)榧媛毺?，工作量過(guò)重，無(wú)暇指導(dǎo)研究生；（3）有的導(dǎo)師是剛剛畢業(yè)的博士生，缺乏指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)；（4）相當(dāng)數(shù)量的導(dǎo)師研究經(jīng)費(fèi)不充足，具有國(guó)際學(xué)術(shù)研究背景和經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師比例偏低、國(guó)際交流能力偏弱，這些都會(huì)影響到研究生的培養(yǎng)質(zhì)量[9]。因此，必須加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，具體措施如下。

1.完善導(dǎo)師的遴選和淘汰制度，提高導(dǎo)師隊(duì)伍的質(zhì)量。學(xué)校應(yīng)建立學(xué)術(shù)委員會(huì)，制定導(dǎo)師選拔的標(biāo)準(zhǔn)和條件，將承擔(dān)有科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)充裕、科研成果突出、教學(xué)能力強(qiáng)、道德品質(zhì)優(yōu)秀、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員納入導(dǎo)師隊(duì)伍。對(duì)新增的研究生導(dǎo)師進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，讓他們聆聽(tīng)老專家、老教授介紹指導(dǎo)研究生的經(jīng)驗(yàn)，使他們了解研究生的培養(yǎng)目標(biāo)、過(guò)程和自己的職責(zé)。定期考核導(dǎo)師的學(xué)術(shù)業(yè)績(jī)（如科研項(xiàng)目及學(xué)術(shù)論著）、工作態(tài)度、培養(yǎng)能力等，督促導(dǎo)師履行職責(zé)。對(duì)于連續(xù)幾年沒(méi)有科研項(xiàng)目、經(jīng)費(fèi)和成果的導(dǎo)師，或者因?qū)熓ж?zé)而出現(xiàn)研究生畢不了業(yè)的，則取消其導(dǎo)師資格。

2.研究生導(dǎo)師需要不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)的前沿知識(shí)，提高自己的學(xué)術(shù)水平，只有這樣才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

3.堅(jiān)持執(zhí)行導(dǎo)師每年招收研究生不超過(guò)3名的規(guī)定，以保證導(dǎo)師有足夠的時(shí)間和精力來(lái)指導(dǎo)每一位研究生。同時(shí)，要求導(dǎo)師在社會(huì)上的兼職不能太多，否則會(huì)減少對(duì)研究生的指導(dǎo)，影響研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

4.聘請(qǐng)有國(guó)際教育背景的專家來(lái)校擔(dān)任兼職導(dǎo)師，介紹新知識(shí)、新技術(shù)和國(guó)外培養(yǎng)研究生的經(jīng)驗(yàn)，從而加強(qiáng)學(xué)校的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)。

5.建立小組導(dǎo)師制度。目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)主要采取單一導(dǎo)師制，即每一位研究生師從一位導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究生的學(xué)習(xí)、臨床工作和科學(xué)實(shí)驗(yàn)。由于單個(gè)導(dǎo)師知識(shí)面和思維方式的局限性，很難培養(yǎng)出全面發(fā)展的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。小組導(dǎo)師制，也稱一主多輔的導(dǎo)師制，該導(dǎo)師制度源自美國(guó)，1876年，約翰•霍普金斯大學(xué)的研究生培養(yǎng)最先采用了這種導(dǎo)師制，是導(dǎo)師負(fù)責(zé)和集體指導(dǎo)相結(jié)合的一種模式[10]。目前，許多歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校在臨床研究生的培養(yǎng)中采用了小組導(dǎo)師制，取得了良好的教學(xué)效果。小組導(dǎo)師制的導(dǎo)師組成員由不同專業(yè)的指導(dǎo)教師組成，例如，培養(yǎng)一名泌尿外科的研究生，就組織由泌尿外科導(dǎo)師牽頭，普外科、腎內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、泌尿疾病相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科等專業(yè)的指導(dǎo)教師參加的導(dǎo)師組，讓不同學(xué)術(shù)背景的導(dǎo)師共同指導(dǎo)研究生，拓寬學(xué)生的視野和知識(shí)面，提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

總之，只有加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床實(shí)踐能力、科研能力和理論知識(shí)的培養(yǎng)，抓好導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，才能提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。（本文作者：韋思明、戴玉英、蔣建平、朱寧、朱佩瓊 單位：浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系）