呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與口腔護(hù)理研究

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1口腔衛(wèi)生與VAP

1．1危重癥患者口腔感染

正常情況下，人的口腔是一個(gè)完整的生態(tài)系統(tǒng)，通過(guò)喝水、進(jìn)食、刷牙、漱口、唾液循環(huán)等自凈作用；唾液分泌的乳酸過(guò)氧化物酶和葡萄糖氧化酶有一定的殺菌作用，因而很少發(fā)生口腔感染。機(jī)械通氣患者因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、唾液分泌減少，口腔自凈作用和去除微生物能力下降，局部口腔黏膜抵抗力減弱，牙齒表面形成病原菌生物膜和牙菌斑；其次此類患者往往病情危重，病程長(zhǎng)，且不能經(jīng)口進(jìn)食，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，造成機(jī)體免疫力下降；另外經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理因氣管導(dǎo)管和牙墊的存在患者耐受性差，導(dǎo)管易脫出，護(hù)士口腔護(hù)理操作視野減少，口腔護(hù)理難度大大增加，難以有效清潔口腔，易造成口腔護(hù)理不到位，引起口腔感染?？谇恍l(wèi)生不良易導(dǎo)致口腔健康狀況惡化和VAP發(fā)病率增加。

1．2口咽部病原菌誤吸和移位

有研究資料報(bào)告，VAP患者下呼吸道分泌物中分離到的菌株與發(fā)病前定植于口咽部的菌株分子生物學(xué)具有同源性，口咽部革蘭陰性菌的寄植與VAP發(fā)生有直接的關(guān)系。一般情況下約有10％的健康人口咽部有革蘭氏陰性菌，而住院和應(yīng)激可顯著增加病原菌的定居，危重患者則達(dá)70％～75％。機(jī)械通氣患者咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，一過(guò)性氣管導(dǎo)管氣囊壓力下降、體位改變或氣道管徑的改變都會(huì)引起口咽部分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道，也是形成VAP病原菌重要來(lái)源。

1．3加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防VAP

（1）通過(guò)口腔的機(jī)械清洗和藥物殺菌，可以清除牙菌斑，降低口咽部病原菌的定植，預(yù)防口腔內(nèi)病原菌移位入下氣道引起VAP；（2）口腔護(hù)理可以鍛煉患者的吞咽功能并刺激唾液分泌，促進(jìn)患者口腔功能恢復(fù)，預(yù)防口咽部病原菌誤吸入肺部，引起吸入性肺炎。

2口腔護(hù)理方法

近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者在機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法預(yù)防VAP方面進(jìn)行了大量的研究，更加注重其操作方法的個(gè)體化、多樣化和效果評(píng)價(jià)，目前主要的方法有擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法、綜合法。

2．1棉球擦拭法

國(guó)內(nèi)最傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，用相應(yīng)的口腔護(hù)理溶液濕潤(rùn)棉球后，按照一定的先后順序濕潤(rùn)清潔口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭，達(dá)到促進(jìn)口腔衛(wèi)生的目的。有研究指出，下頜臼齒內(nèi)側(cè)面的牙菌斑數(shù)量較多，也是口腔護(hù)理不易徹底清除的部位，操作時(shí)要適度用力，促進(jìn)清潔效果。棉球擦拭法可以有效去除牙菌斑，其次可以對(duì)牙齦進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，是有效的口腔護(hù)理方法。蔣常英等建議用紗布球代替?zhèn)鹘y(tǒng)的棉球擦拭，紗布表面粗糙，增加了紗布與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔內(nèi)分泌物及舌苔易于去除干凈。

2．2沖洗法用

0．9％生理鹽水、復(fù)方氯己定、碳酸氫鈉等溶液進(jìn)行口腔沖洗，并同時(shí)將口腔污物抽吸出口腔。近來(lái)有些學(xué)者認(rèn)為，沖洗法比擦拭法能有效清潔口腔，沖洗法通過(guò)不斷的水流沖洗，不僅能將口腔各個(gè)部位以及口腔深部的污垢清洗干凈，而且能降低細(xì)菌在黏膜、口咽部的吸附能力，污物隨沖洗吸引清除，可以促進(jìn)口腔衛(wèi)生和預(yù)防肺部感染。也有學(xué)者認(rèn)為口腔擦拭法優(yōu)于沖洗法，能明顯減少口腔異味的發(fā)生。但是目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為單一的口腔護(hù)理方法，難以達(dá)到有效清除口腔牙菌斑，降低VAP的發(fā)生，更傾向于綜合的口腔護(hù)理方法。

2．3綜合法

2．3．1擦拭法＋口腔沖洗法：目前我國(guó)國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的一種改良式口腔護(hù)理方法。普遍學(xué)者認(rèn)為先給于擦拭法可以有效清除口咽部污物、牙菌斑，隨著碎片脫落，同時(shí)給予沖洗法可以有效降低口咽部細(xì)菌生長(zhǎng)，降低VAP的發(fā)生率，明顯提高口腔護(hù)理質(zhì)量，取得滿意效果。對(duì)72例經(jīng)口氣管插管患者隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用擦拭法＋口腔沖洗法和傳統(tǒng)擦拭法進(jìn)行觀察和對(duì)照，結(jié)果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發(fā)病率、平均機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間差異均有顯著意義，因此擦拭法＋口腔沖洗法可有效避免單一口腔護(hù)理方法的不足，達(dá)到有效清潔口腔的目的。

2．3．2牙刷刷洗＋口腔沖洗：近年來(lái)市場(chǎng)推出了聲波震動(dòng)牙刷，其通過(guò)聲波震動(dòng)產(chǎn)生合適的刷力和頻率，配合使用非泡沫牙膏，使牙刷與牙齦呈45°角，而更有效地清潔牙齒和牙齦表面，去除牙菌斑和口腔內(nèi)其他物質(zhì)的目的。牙刷具有操作方便，而且其軟毛能有效清除牙縫等死角部位的污垢，對(duì)牙齦無(wú)損傷。刷牙可以有效清除牙菌斑和污垢，沖洗可以將污物抽吸出口腔外，配合口腔抗菌凝膠的使用，可以有效清潔口咽深部細(xì)菌的定值、繁殖及向下呼吸移行的機(jī)會(huì)。江方正等采用頭燈聯(lián)合沖吸式牙刷對(duì)氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理，效果良好。

2．3．3喉鏡協(xié)助法：對(duì)于分泌物較多的昏迷患者很難使用常規(guī)的口腔護(hù)理方法，利用喉鏡不僅能省去壓舌板、開口器、牙墊等的使用，而且能直視擴(kuò)大視野，使操使作更有針對(duì)性，能更徹底的清除口咽部分泌物，同時(shí)還能早期發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍并給予及時(shí)處理。

3口腔護(hù)理頻次

機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理，已經(jīng)視作一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理措施，但是機(jī)械通氣患者的人工氣道大多仍以經(jīng)口氣管插管，護(hù)士口腔護(hù)理操作中擔(dān)心脫管，通常氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理的頻率為2次／d，有的甚至不做。國(guó)外研究報(bào)道，應(yīng)該為機(jī)械通氣患者每2～4h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。歐陽(yáng)英等采用0．5％聚維酮碘進(jìn)行口腔護(hù)理，得出在預(yù)防機(jī)械性通氣肺炎發(fā)生的前提下間隔6h進(jìn)行一次口腔護(hù)理是最佳頻次。

4口腔護(hù)理時(shí)機(jī)

插管前給予患者口腔護(hù)理干預(yù)，能大大減少VAP的發(fā)生。針對(duì)90例心臟手術(shù)患者，術(shù)前分別給予濃替硝唑含漱液漱口加刷牙和普通刷牙和漱口，得出兩組呼吸道帶菌率，體溫變化，癥狀如咳嗽、咳痰或呼吸困難術(shù)后呼吸道感染情況，ICU住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)情況及抗生素應(yīng)用時(shí)間比較，差異有顯著性。也有研究表明，病情危重患者在氣管插管前進(jìn)行必要的口腔清潔，大大減少了插管時(shí)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的發(fā)生率。

5口腔護(hù)理溶液選擇

口腔護(hù)理溶液能夠殺滅和消除細(xì)菌，有效改善口腔pH值，抑制相關(guān)細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低口腔炎癥的發(fā)病率。但是抗菌口腔護(hù)理液的使用又容易造成抗生素多重耐藥，目前革蘭氏陰性菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌感染仍是VAP針對(duì)性治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，如何正確選擇口腔護(hù)理液對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生具有十分重要的意義。

5．1生理鹽水

無(wú)殺菌作用，不改變口腔pH值，不會(huì)引起菌群失調(diào)，是臨床常用的口腔護(hù)理溶液。缺點(diǎn)是水分蒸發(fā)易成為高滲溶液導(dǎo)致黏膜出血，而且進(jìn)行口咽深部護(hù)理時(shí)，易引起惡心等不適。

5．2含碘溶液

0．5％聚維酮碘溶液為碘與表面活性劑結(jié)合而成的不穩(wěn)定絡(luò)合物。］實(shí)驗(yàn)得出0．5％碘伏對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒、原蟲殺菌效果都很強(qiáng)，而且不受pH值影響，對(duì)大腸桿菌和表皮葡萄球菌能明顯抑制其生長(zhǎng)。并提出ICU患者因廣泛大量使用抗生素，使細(xì)菌變異、耐藥性增強(qiáng)，所有ICU患者宜選用碘伏作為口腔護(hù)理液。也有報(bào)道指出，由于含碘溶液有很重的顏色，所以患者不宜于接受，甚至拒絕口腔護(hù)理。

5．3碳酸氫鈉溶液使用

2．5％的碳酸氫鈉溶液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可改變口腔pH值，使之呈偏堿性，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，減少口腔感染的發(fā)生。選擇口腔pH值為5．5的患者，分為兩組，分別用2．5％碳酸氫鈉pH8．5和益口液pH5．5做口腔護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉不易使口腔達(dá)到所需的pH值，即便對(duì)口腔環(huán)境有影響，也需要3～7d，且不穩(wěn)定，說(shuō)明碳酸氫鈉護(hù)理液的酸堿度很難在短時(shí)間內(nèi)徹底改變口腔pH值。

5．4復(fù)方替硝唑漱口液

復(fù)方替硝唑漱口液主要成分為替硝唑、氯己定（洗必泰）。潮濕、溫暖、酸性環(huán)境是真菌繁殖的條件。危重患者口腔一般呈酸性環(huán)境，復(fù)方替硝唑漱口液pH值均在6．2～8．0的范圍（正?？谇籶H值為6．6～7．1），對(duì)改善危重患者口腔PH值，具有相當(dāng)重要的意義。選用復(fù)方替硝唑漱口液做口腔護(hù)理，pH值偏堿對(duì)預(yù)防真菌感染有顯著效果，同時(shí)可減少口腔糜爛及潰瘍發(fā)生。

5．5復(fù)方氯己定含漱液

復(fù)方氯己定含漱液（口泰）主要成分為葡萄糖氯己定、甲硝唑和冰薄荷。氯己定為強(qiáng)堿性，生理pH值時(shí)呈雙離子狀態(tài)，高濃度有殺菌作用，也有抑殺真菌作用，對(duì)部分病毒也有殺滅作用，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的親和力更大，延長(zhǎng)暴露時(shí)間將增大對(duì)大多數(shù)細(xì)菌的殺滅作用。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都研究得出氯己定可以有效降低VAP發(fā)生，但是其溶液濃度和護(hù)理頻次不盡相同，大多數(shù)認(rèn)為0．12％氯己定有更好的殺菌作用。在心外科患者中使用葡萄糖氯己定已被證明有效。對(duì)于氯己定用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果證實(shí)氯己定組的VAP發(fā)生率顯著低于生理鹽水安慰劑組／安慰劑組［RR＝0．64，95％CI（0．54，0．77），P＜0．01］，口腔及氣管細(xì)菌定植率亦顯著降低［RR＝0．70，95％CI（0．51，0．97），P＜0．05；RR＝0．48，95％CI（0．32，0．72），P＜0．01］。因此，采用氯己定對(duì)氣管插管危重癥患者行口腔護(hù)理，可顯著降低VAP發(fā)生率、口咽部及氣管內(nèi)細(xì)菌定植率］。認(rèn)為口腔使用氯己定可降低VAP的發(fā)病率，但不能有效降低患者病死率。

5．6中藥漱口液

有些中藥有抗炎、抗氧化和抗菌等作用，能夠預(yù)防口腔炎癥的發(fā)生，且使口氣清新，例如金銀花、黃芪素等。中藥漱口液對(duì)于氯己定的不良反應(yīng)，如味覺障礙、牙齒著色、過(guò)敏反應(yīng)等，對(duì)于康復(fù)期的慢性患者易于接受。用自制白虎湯和生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，得出白虎湯對(duì)ICU氣管插管的患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效地治療和預(yù)防口腔并發(fā)癥。

6小結(jié)

機(jī)械通氣患者往往病情危重，機(jī)體免疫力低下，由于其疾病治療的特殊性，不能經(jīng)口進(jìn)食，通過(guò)口腔護(hù)理如何有效促進(jìn)口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染，預(yù)防誤吸和口咽部定值菌的移位等造成的VAP，具有相當(dāng)重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理在促進(jìn)口腔衛(wèi)生、預(yù)防VAP發(fā)生率上取得一定的成效，但有許多研究結(jié)論尚不一致，也有一些結(jié)論互相矛盾，尚不能很好的指導(dǎo)臨床。針對(duì)目前的諸多問(wèn)題，我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，依據(jù)全面的口腔評(píng)估指南和口腔護(hù)理協(xié)議，進(jìn)行全面、連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)、有效的口腔護(hù)理，充分降低VAP的發(fā)生。

作者：馬成華 王紅紅 肖紹玲 宋燕 單位：