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本文作者:羅菲、張綱 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科
上頜骨缺損的修復(fù)原則對(duì)于上頜骨的缺損修復(fù)重建,一般主張采用閉合式的手術(shù),但對(duì)于上頜竇癌及惡性腫瘤則應(yīng)采取開(kāi)放式的手術(shù),外科重建在術(shù)后的2年實(shí)施[3]。理想的上頜骨缺損修復(fù)應(yīng)滿足以下幾點(diǎn):填補(bǔ)缺損的部位,閉合口鼻通道;恢復(fù)面部器官的重要生理功能;為周圍軟組織提供充足的骨性支撐;恢復(fù)面部特征性器官[2]。
下頜骨缺損的分類方法眾多,目前尚不統(tǒng)一,國(guó)際上以Jewer的HCL分類法較為通用,也是其他分類方法的參考依據(jù)。H是指不過(guò)中線的,包括下頜骨髁狀突缺損在內(nèi)的任何長(zhǎng)度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損;C是指雙側(cè)尖牙之間的下頜骨中份缺損;L是指不過(guò)中線的,不包括下頜骨髁狀突缺損的任何長(zhǎng)度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損,HCL的不同組合構(gòu)成下頜骨骨質(zhì)缺損的各種亞類。在下頜骨缺損修復(fù)重建的臨床過(guò)程中,作者的修復(fù)原則就是根據(jù)不同部位功能區(qū)缺損的特點(diǎn),選擇相應(yīng)的修復(fù)方式以滿足修復(fù)的要求,最終達(dá)到牙-頜-肌肉-神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)性及功能性統(tǒng)一。
贗復(fù)體是用于上頜骨缺損修復(fù)的傳統(tǒng)方法,它的優(yōu)點(diǎn)在于:能夠很好地模擬上頜骨的外形及皮膚黏膜的顏色,達(dá)到較好地的仿真、美容效果[9];能較好地恢復(fù)咀嚼功能;摘戴方便,便于觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā);創(chuàng)傷小,目前臨床應(yīng)用的贗復(fù)體修復(fù)有傳統(tǒng)贗復(fù)體修復(fù)及聯(lián)合鈦支架、種植體、附著體套筒冠等輔助固位的贗復(fù)修復(fù)[10-12]。傳統(tǒng)贗覆修復(fù)主要存在以下問(wèn)題:固位力不足,尤其在軟腭缺損或缺損較大時(shí),容易出現(xiàn)邊緣不密合,導(dǎo)致贗復(fù)體松動(dòng),出現(xiàn)語(yǔ)言、吞咽等生理功能障礙[13-14];具有刺激性,且難以清潔;咀嚼效率低。雖然種植體、磁性附著體等輔助固位方式的應(yīng)用克服了上述某些不足,但在語(yǔ)音、吞咽等功能恢復(fù)上仍然難以達(dá)到外科自體組織移植修復(fù)的水平[15-16]。
在臨床上較為常用,但不能應(yīng)用于惡性腫瘤導(dǎo)致的下頜骨缺損中,因?yàn)閻盒阅[瘤對(duì)周邊組織有侵襲性,外科手術(shù)擴(kuò)大切除后周邊組織量的不足常常是導(dǎo)致游離植骨發(fā)生感染的重要原因,不宜采用此法。血管化組織瓣移植分為帶蒂移植及游離移植兩大類。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單,相對(duì)安全可靠,缺點(diǎn)是受血管蒂長(zhǎng)度及組織類型的限制,修復(fù)效果常無(wú)法達(dá)到預(yù)期設(shè)想目的。由于異體骨的來(lái)源以及免疫排斥反應(yīng)現(xiàn)象研究的進(jìn)展,異體骨或異種骨在臨床上的應(yīng)用正日益受到大家的重視,目前臨床上應(yīng)用于修復(fù)缺損的異體骨有新鮮冷凍骨、冷凍干燥骨等,通過(guò)γ射線消毒保存。
個(gè)性化鈦支架的發(fā)展依賴于快速成型技術(shù)(rapidprototype,RP),這項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)是能夠還原各種復(fù)雜的實(shí)體;不需要外界工具;能夠自動(dòng)化、集成化的自主完成。而鈦及鈦合金具有比重輕、耐高溫、抗腐蝕和生物惰性、理想的生物相容性等特點(diǎn),是目前為止植入體內(nèi)的主流材料。2000年,Bak等[17]首先報(bào)道利用鈦支架內(nèi)髂骨填塞顳肌筋膜瓣的包裹,同時(shí)結(jié)合種植體修復(fù)上頜骨切除術(shù)后缺損獲得成功。Azari等[18]對(duì)2例小頦畸形的患者,利用RP制作的個(gè)體化置入體并實(shí)施襯墊頦成形術(shù),術(shù)后外形達(dá)到了術(shù)前所設(shè)計(jì)的預(yù)期效果。這種修復(fù)體的優(yōu)點(diǎn)在于:能夠較理想地恢復(fù)面部美觀和生理性功能。支架成孔狀,空腔的結(jié)構(gòu),便于組織長(zhǎng)入,與之緊密結(jié)合,并且還有較好的支撐作用。
牽引成骨(distractionosteogenesis,DO)是指通過(guò)切開(kāi)后仍舊保留骨膜及周邊軟組織附著和血供的骨段,通過(guò)持續(xù)的牽引力作用,以延長(zhǎng)或增寬骨骼達(dá)到矯治骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)[19]。Fregene等[20]報(bào)道,10例修復(fù)下頜骨缺損長(zhǎng)度為35~98mm,平均達(dá)87mm。此技術(shù)方法簡(jiǎn)單、有效、風(fēng)險(xiǎn)大為減少,符合當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),但是這一技術(shù)需使用鈦制牽引器,會(huì)增加患者的額外費(fèi)用負(fù)擔(dān),因此,在中國(guó)現(xiàn)行推廣這一技術(shù),并進(jìn)一步改進(jìn),具有廣闊的應(yīng)用前景。
近幾年來(lái),組織工程骨修復(fù)骨缺損成為專家學(xué)者們熱衷研究討論的熱點(diǎn)問(wèn)題之一,由種子細(xì)胞、支架材料和生長(zhǎng)因子構(gòu)成的組織工程化骨構(gòu)建,可以通過(guò)骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)方式共同完成骨的修復(fù)與重建,被認(rèn)為是目前較有前途的骨缺損的治療方法[21-22]。其基本方法是利用體外培養(yǎng)擴(kuò)增的種子細(xì)胞,接種在可吸收的生物支架材料上,使細(xì)胞在三維支架上生長(zhǎng),之后植入到體內(nèi)缺損區(qū),隨著生物材料的降解吸收,種子細(xì)胞持續(xù)增殖分化,直接參與缺損區(qū)的修復(fù)。然而,種子細(xì)胞在一定傳代以后可發(fā)生衰老而不能繼續(xù)增殖,導(dǎo)致很難解決較大的組織缺損,外源性的成骨生長(zhǎng)因子存在著反復(fù)給藥、易流失、效率低等缺點(diǎn),基因強(qiáng)化組織工程有望解決這問(wèn)題,基因強(qiáng)化組織工程(gene-enhancedtissueengineering)利用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)將編碼蛋白因子的目的基因轉(zhuǎn)染種子細(xì)胞或生物活性基質(zhì)材料,轉(zhuǎn)染的細(xì)胞或基因活化基質(zhì)(geneactivatedmatrix,GAM)表達(dá)目的基因,表達(dá)產(chǎn)物能夠促進(jìn)靶細(xì)胞的增殖,分化及發(fā)揮正常的生理功能。從而促進(jìn)組織的修復(fù)和重建,基因強(qiáng)化組織工程骨將外源性的編碼成骨生長(zhǎng)因子的基因轉(zhuǎn)染靶細(xì)胞,使成骨生長(zhǎng)因子能穩(wěn)定、持續(xù)、高效地發(fā)揮作用,從而進(jìn)一步地促進(jìn)頜骨的修復(fù)和重建[23-24]。
近幾年來(lái),一些專家學(xué)者們對(duì)基因強(qiáng)化組織工程骨在頜骨修復(fù)重建的應(yīng)用做了深入的探討和研究。Hodgkinson等[25]將包含BMP-2、BMP-9的cDNA的腺病毒載體直接注射到大鼠下頜骨的臨界骨缺損區(qū),結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的骨缺損得以修復(fù),然而對(duì)照組的缺損區(qū)大部分為纖維化,骨化稀疏且不穩(wěn)定。以誘導(dǎo)新骨形成來(lái)替代移植方法是將具有誘導(dǎo)能力的細(xì)胞生長(zhǎng)因子可降解支架植入缺損區(qū)域,目前運(yùn)用較多,較成熟的細(xì)胞生長(zhǎng)因子是BMP-2(bonemorphogeneticprotein2),BMP-2是能夠單獨(dú)誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向骨組織方向分化的生長(zhǎng)因子,是成骨形成中最重要的調(diào)節(jié)因子。然而細(xì)胞生長(zhǎng)因子一方面存在體內(nèi)濃度低,另一方面存在體內(nèi)穩(wěn)定性差,降解快,目前,局部應(yīng)用BMP-2存在體內(nèi)降解速度快,效果不明顯,穩(wěn)定性差[26]。有報(bào)道,運(yùn)用緩釋載體材料攜帶具有誘導(dǎo)功能的生長(zhǎng)因子促進(jìn)新骨的形成,組織的生長(zhǎng),缺損的愈合,均有較好的療效。納米技術(shù)是目前發(fā)展的較快的綜合科技體系,制備納米微球包裹載體材料,要求生物降解性相容性好,還必須具有良好的載藥能力,通過(guò)納米微球包裹載體材料的調(diào)控,可以讓納米微球在體內(nèi)緩釋[27]。組織工程載體支架最基本的特性是能與細(xì)胞直接結(jié)合,理想的支架載體須滿足細(xì)胞親和力等要求。根據(jù)載體材料的特性,針對(duì)其存在的缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)修飾,改善PLA的親水性,增加其和細(xì)胞的黏附性,使降解周期與骨形成周期基本一致[28-29]。采用改性后的PLA作為BMP-2納米微球的緩釋載體,制備成骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2聚乳酸納米微球(rhBMP-2-PLA-Ns)緩釋凝膠,作用于頜骨缺損區(qū)域,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均已得到證實(shí),rhBMP-2-PLA-Ns緩釋凝膠針對(duì)缺損區(qū)的修復(fù)及成骨細(xì)胞的分化,新骨痂愈合,新骨的形成,都有很好的促進(jìn)作用??梢灶A(yù)見(jiàn)BMP-2將會(huì)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[30]。
近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及邊緣學(xué)科的滲透,頜骨缺損修復(fù)重建方法一直是國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。由于頜面部特殊生理解剖形態(tài)加上口腔自身復(fù)雜的微生物環(huán)境,咀嚼問(wèn)題帶來(lái)的困難、以及骨缺損區(qū)伴有組織缺失等都會(huì)使頜面部缺損修復(fù)因?yàn)橥饨缫蛩氐母蓴_而變得復(fù)雜。近幾年許多研究者為頜骨缺損修復(fù)提供了大量新思路,但頜骨的缺失修復(fù)重建尚待改進(jìn),盡管這是一個(gè)的漫長(zhǎng)過(guò)程,但是作者相信,隨著深入的研究、技術(shù)及材料的進(jìn)一步提升,這些問(wèn)題總能得到解決。