全科醫(yī)生遠程教育信息化培訓(xùn)思考

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全科醫(yī)學(xué)強調(diào)以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧。通過集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、優(yōu)生優(yōu)育等“六位一體”的服務(wù)，在有效提高民眾健康水平的同時，能獲得最佳的衛(wèi)生成本/健康效益比。全科醫(yī)學(xué)20世紀60年代誕生于美國，20世紀80年代后期才被引入中國內(nèi)地。國外全科醫(yī)學(xué)有完整的教育與培訓(xùn)體系［1-3］，主要有本科生教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3種形式。世界衛(wèi)生組織倡議，本世紀各國全科醫(yī)生應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。1966年，英聯(lián)邦啟動了第一個全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，隨后加拿大、美國、澳大利亞等國家也啟動了全科醫(yī)生培訓(xùn)項目。我國臺灣地區(qū)1987年開始辦理全科醫(yī)生的資格認定工作。我國香港特區(qū)1985年開始全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)。我國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)從1989年開始試點，2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)成立。目前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)形式主要包括本科生全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)4類［4-5］。然而這些培訓(xùn)項目均以實體機構(gòu)培訓(xùn)為主。盡管國外有一些全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，但大多數(shù)是以學(xué)科網(wǎng)站形式出現(xiàn)，不能進行遠程網(wǎng)絡(luò)教育。為此，我們在軍隊網(wǎng)絡(luò)課程構(gòu)建基礎(chǔ)上，建設(shè)了國內(nèi)首家“全科醫(yī)生遠程教育培訓(xùn)網(wǎng)”和相應(yīng)的“全科醫(yī)生遠程教育培訓(xùn)體系”軟件資源庫，目標是為我國全科醫(yī)生培訓(xùn)提供信息化平臺［6］。通過網(wǎng)絡(luò)平臺結(jié)合實體基地的培訓(xùn)模式，為社區(qū)醫(yī)院和基層部隊提供了跨時間、跨空間的全科醫(yī)生培訓(xùn)機會，有效緩解了當前全科醫(yī)生崗位急需與培養(yǎng)周期較長的矛盾。

1全科醫(yī)生遠程培訓(xùn)網(wǎng)的建設(shè)和應(yīng)用

“全科醫(yī)生遠程教育培訓(xùn)網(wǎng)”由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成。其中硬件系統(tǒng)由3臺高性能服務(wù)器組成，服務(wù)器后臺使用2臺IP-SAN，存儲總量達到20TB以上，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)鏡像。該網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的關(guān)鍵技術(shù)是運用OCR技術(shù)對資源進行深度加工，運用自主研發(fā)的詞庫進行知識點深度鏈接，在同一個知識內(nèi)容上進行立體化展示。軟件系統(tǒng)是一個對外網(wǎng)站，即“全科醫(yī)生遠程繼續(xù)教育培訓(xùn)網(wǎng)”。平臺下建設(shè)由自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊、心理咨詢模塊、優(yōu)生優(yōu)育模塊、健康教育模塊［7］、預(yù)防保健模塊、在線考試模塊和在線交流模塊8個數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)組成。以下重點介紹自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊和在線考試模塊。

1.1自主學(xué)習(xí)模塊

自主學(xué)習(xí)模塊建有6個虛擬教室，分別為臨床醫(yī)學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育、心理健康、預(yù)防保健、健康教育和康復(fù)醫(yī)學(xué)教室。根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的“全科醫(yī)生培養(yǎng)標準”設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)概論、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床心理咨詢等20門網(wǎng)絡(luò)課程。每門課程由網(wǎng)絡(luò)教材、視頻教材、作業(yè)練習(xí)和考試以及互動交流等功能板塊組成。課程的資源豐富、配置齊全，為學(xué)員提供了很好的自學(xué)與自測平臺［8］。

1.2疾病診治模塊

目前全科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)是有限時間和海量知識的矛盾，醫(yī)生每天的常規(guī)工作包括診斷和治療需要查詢大量相關(guān)信息。但由于紙質(zhì)教科書過時，無專業(yè)化數(shù)據(jù)庫可供使用，無法及時獲得有效信息，導(dǎo)致很多臨床問題不能得到及時處理。為此，我們建設(shè)了“疾病診療系統(tǒng)”，該系統(tǒng)是國內(nèi)第一套多媒體醫(yī)用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，它收集海量醫(yī)學(xué)資源，并進行深度挖掘和加工，使之電子化﹑數(shù)據(jù)庫化，可按多種方式進行查詢。該系統(tǒng)由9個功能數(shù)據(jù)庫組成，即①疾病診斷數(shù)據(jù)庫:該數(shù)據(jù)庫收錄常見疾病14000多種，可以按該病的中英文名稱、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷依據(jù)、實驗檢查、治療流程、并發(fā)癥及預(yù)后等途徑進行檢索。②臨床癥狀數(shù)據(jù)庫:該庫按照人體部位分類，收錄常見癥狀6000多種?？梢园凑瞻Y狀名稱、部位、病因、鑒別等途徑檢索。③中國醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫:該庫收錄中醫(yī)常見病癥1500多種。每種疾病都有詳盡闡述，包括病因病機、辨證施治，結(jié)語出處、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等，可以按中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、針灸、方劑學(xué)進行分類檢索。④疾病研究數(shù)據(jù)庫:該庫收錄了2000多種疾病的最新診治方法和研究進展，每3個月更新1次。⑤實驗室檢查數(shù)據(jù)庫:該庫收錄1300多種實驗室常規(guī)檢查的方法和數(shù)據(jù)，為全科醫(yī)生工作中快速查詢提供方便。⑥藥品數(shù)據(jù)庫:該庫收錄常用藥品12000多種，含每一種藥品的藥理知識和治療原則。每種藥品包含一級分類、二級分類、藥品名稱、英文名、別名、藥理作用、藥代動力學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項、用法用量、藥物相互作用、專家點評及相關(guān)疾病等內(nèi)容。該數(shù)據(jù)庫還提供了多種全文檢索模式，包括藥品名稱檢索﹑功能主治檢索﹑臨床應(yīng)用及幾種模式的組合檢索和多次二次檢索，還可以按二級學(xué)科分類按臨床科室進行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。⑦疾病路徑數(shù)據(jù)庫:按臨床科室進行分類，收錄300多種臨床路徑，均為衛(wèi)生部最新公布。除了衛(wèi)生部頒發(fā)的每種疾病的詳細內(nèi)容，還和其他幾個數(shù)據(jù)庫有深度鏈接。⑧操作規(guī)范數(shù)據(jù)庫:由3000余種臨床常見手術(shù)的視頻操作規(guī)范和治療方法組成。⑨臨床教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫:收錄包括文本、視頻、音頻、課件等3000余種教學(xué)資源。使用者可按多種方式和途徑對9個數(shù)據(jù)庫進行查詢，如輸入疾病名或體征等均可獲得相應(yīng)疾病的理論知識，包括診斷和鑒別診斷、實驗室檢查、用藥原則以及臨床操作規(guī)范等全套處理方法。該系統(tǒng)不僅實現(xiàn)了不同模塊之間的相互關(guān)聯(lián)，而且也運用了一定課件、音頻、視頻進行對照，讓全科醫(yī)師在參考的時候不僅能看到文字內(nèi)容，也能通過課件學(xué)到相關(guān)內(nèi)容，還能通過聲音聽到相應(yīng)內(nèi)容。如在進行各類心臟病診斷時，不僅能看到各類心臟病相應(yīng)的理論知識，也能通過音頻聽到相應(yīng)的心臟節(jié)律，方便全科醫(yī)師正確進行診斷?！凹膊≡\療系統(tǒng)”對全科醫(yī)生的適時幫助，極大提高了工作效率。如果用于手機終端，將成為他們手邊查詢快捷攜帶方便的電子診治手冊。

1.3在線考試模塊

隨著信息化技術(shù)的飛躍發(fā)展，人類已經(jīng)迎來大數(shù)據(jù)時代。而大數(shù)據(jù)時代對教育發(fā)展帶來的革命性影響，正迅猛沖擊和取代傳統(tǒng)教育的各個環(huán)節(jié)，其中考試系統(tǒng)就是很重要一個環(huán)節(jié)。在線考試系統(tǒng)是建立在國際互聯(lián)網(wǎng)上的應(yīng)用系統(tǒng)，客戶端配置極為簡單，在節(jié)省大量人力物力前提下，還可以使考試不受時間和地域局限。因而，基于大數(shù)據(jù)時代的信息化教育改革需要在線考試系統(tǒng)的配合實施。盡管國內(nèi)外許多大學(xué)都已開設(shè)了遠程教育，但與之匹配的在線考試軟件系統(tǒng)開發(fā)還不能滿足要求，目前僅有極少國際著名計算機公司所舉辦的各種認證考試采用在線考試方式。而醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)的開發(fā)、建設(shè)和研究，在國內(nèi)僅僅處于起步階段，我們于2006年開始研究設(shè)計并構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)題庫管理系統(tǒng)，于2007年建成了涵蓋全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的20門網(wǎng)絡(luò)課程的題庫［9］。我們首先組織臨床各學(xué)科專家制定出命題原則和細則后，進行命題、審題和建庫;二是確立建庫原則，需要建立的題庫結(jié)構(gòu)層次清晰，知識要點明確，試題屬性全面，題型豐富、完整;三是采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計思想進行系統(tǒng)開發(fā)，采取MicrosoftVisual.NET2010企業(yè)版作為服務(wù)器開發(fā)平臺，采用C#，ASP.NET作為開發(fā)語言，采用Mi-crosoft.NetFramework4.0作為框架版本，采用MSSQLServer2000SP4及以上版本建設(shè)數(shù)據(jù)庫;四是每項考試均設(shè)計和建設(shè)了“在線練習(xí)”和“在線考試”2個功能模塊，適用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)各學(xué)科各層次考試以及遠程教育考試等;五是保密性好:數(shù)據(jù)采用加密傳輸和存儲，有效防止非法訪問。該系統(tǒng)除用于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)外，還用于重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考試。目前，我們建設(shè)的醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)運行良好，題庫動態(tài)維護，使用單位不斷增多。

2全科醫(yī)生遠程培訓(xùn)方式初探

2.1線上培訓(xùn)與線下實踐相結(jié)合的立體培訓(xùn)模式探索

為與全科醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)結(jié)合，我們依托西南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，實施線上培訓(xùn)與線下實踐相結(jié)合的全科醫(yī)生立體培訓(xùn)模式。首先制定在線學(xué)習(xí)指南，全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)以線上培訓(xùn)為主，實踐教學(xué)以基地培訓(xùn)為主，包括社區(qū)實踐和科室輪轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)，二者有機融合、交叉滲透。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合基地培訓(xùn)的立體化培訓(xùn)模式，我們開展了全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)項目，培訓(xùn)對象是長期在基層部隊和基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生人員，通過較短時間培訓(xùn)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識與技能，這是我國為解決當前全科醫(yī)學(xué)人才短缺而規(guī)范化培訓(xùn)周期較長之間的矛盾所采取的過渡性措施，也是近3年來全科醫(yī)生培訓(xùn)的主要途徑。培訓(xùn)內(nèi)容分為全科醫(yī)學(xué)理論、急診和常見病處理以及慢性病防治3個方面的內(nèi)容。包括全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師理念介紹、衛(wèi)生政策法規(guī)等，重點是“老年人群的特點”“保健的目標原則和實施”“老年人常見的健康問題”等。培訓(xùn)手段包括網(wǎng)絡(luò)教育、課程模塊教學(xué)和基地見習(xí)。迄今已舉辦軍隊全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)班5期，培訓(xùn)人員500多名。

2.2計劃培訓(xùn)模式與隨機培訓(xùn)模式構(gòu)建與探索

應(yīng)用全科醫(yī)生遠程教育培訓(xùn)平臺，構(gòu)建了新的全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式。包括一是按全科醫(yī)生崗位需求進行“計劃信息培訓(xùn)”;二是按全科醫(yī)生個性化需求進行“隨機信息培訓(xùn)”。按崗位需求的計劃培訓(xùn)要納入醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化規(guī)培軌道，注冊為正式學(xué)員后，按照3年的規(guī)培計劃，通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)完成各類必修課程后，進入醫(yī)院科室和培訓(xùn)基地進行輪轉(zhuǎn)。而對于大多數(shù)按個性化需求進行隨機信息培訓(xùn)的基層全科醫(yī)生，可以不受時間、空間的限制，根據(jù)自身的需要進行隨機的課程學(xué)習(xí)、參與討論和接受考核。即按全科醫(yī)生崗位需求的“計劃信息培訓(xùn)”以立體化培訓(xùn)為主;按個性化需求的“隨機信息培訓(xùn)”以網(wǎng)絡(luò)遠程教育培訓(xùn)為主。綜上所述，通過全科醫(yī)生遠程教育網(wǎng)絡(luò)平臺和信息化培訓(xùn)體系實施，一是可以將高校的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源開發(fā)出來，提升教育效應(yīng)。二是利用本網(wǎng)絡(luò)平臺在國內(nèi)普及全科醫(yī)學(xué)理念和內(nèi)涵，使公眾了解全科醫(yī)生是一種專業(yè)化程度很高的職業(yè)，營造全社會尊重信任全科醫(yī)生的氛圍，提高全科醫(yī)生的職業(yè)認同感和社會認可度［10-11］。三是能使培訓(xùn)對象根據(jù)個性化需求進行選擇，真正實現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的理念［12］，創(chuàng)新了全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式，使培訓(xùn)對象根據(jù)個性化需求進行選擇。因為平臺內(nèi)有數(shù)十門課程可選擇，相當于圍繞在他(她)身邊的有數(shù)名教師在授課。真正實現(xiàn)“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，創(chuàng)新了全科醫(yī)生的信息化教育模式。四是有效解決了邊遠地區(qū)的教育資源匱乏問題，可以讓邊遠地區(qū)全科醫(yī)生也獲得高水平教育，解決教育發(fā)展的不平衡問題。

作者：吳強 劉剛 向國春 姬軍生 陳虹 黃河清 郭海濤 李碧元 李澤桂 李由 王可厚 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心 重慶遠秋科技有限公司