護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式研究

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摘要:介紹專業(yè)發(fā)展記錄的概念、理論框架、形式,以及在護(hù)理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀,指出專業(yè)發(fā)展記錄為護(hù)理人才的培養(yǎng)發(fā)展開辟了新的途徑,可幫助使用者擴(kuò)充專業(yè)知識、提高專業(yè)技能,同時(shí)能激發(fā)護(hù)生自我主導(dǎo)、自我促進(jìn)學(xué)習(xí)的特質(zhì),促使其制定合理、有效的專業(yè)成長規(guī)劃。但目前我國缺乏系統(tǒng)化專業(yè)發(fā)展記錄教學(xué)模式的相關(guān)研究,如何克服當(dāng)前護(hù)理教育背景下的不足,形成具有中國特色的專業(yè)發(fā)展記錄護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式是現(xiàn)在護(hù)理教育領(lǐng)域面臨的重要問題。

關(guān)鍵詞:專業(yè)發(fā)展記錄;護(hù)理教育;實(shí)踐教學(xué);理論框架;專業(yè)成長規(guī)劃;教學(xué)模式;綜述

1專業(yè)發(fā)展記錄的概念

專業(yè)發(fā)展記錄又稱專業(yè)文件夾記錄,是一個(gè)動態(tài)記錄和反思個(gè)人實(shí)踐成長和專業(yè)發(fā)展歷程的過程[5]。目前,國外一些國家如英國、美國、澳大利亞已經(jīng)將這種實(shí)踐教學(xué)方法充分運(yùn)用于護(hù)理高等教育、研究生教育、繼續(xù)教育及在職護(hù)士培養(yǎng)及終生學(xué)習(xí)過程中,成為護(hù)生和護(hù)士進(jìn)行自我評估和專業(yè)評估的一個(gè)科學(xué)工具。

2專業(yè)發(fā)展記錄的理論框架

專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)理論發(fā)源自諾爾斯成人教育理論、科布爾體驗(yàn)學(xué)習(xí)理論、本納的新手到專家理論以及舍恩的反思性實(shí)踐理論4個(gè)理論,并形成自身獨(dú)特的理論框架。

2.1諾爾斯成人教育理論

這個(gè)理論認(rèn)為,成人學(xué)生具有好奇心和自我激勵(lì)的成長特點(diǎn),因此成人教育以學(xué)生自我學(xué)習(xí)為導(dǎo)向,其以往的經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ),提供豐富學(xué)習(xí)資源,教育者需要提供相應(yīng)的環(huán)境來培養(yǎng)和促進(jìn)成人學(xué)生自我學(xué)習(xí)的特質(zhì)[5],需要遵循成人教育的發(fā)展規(guī)律。專業(yè)發(fā)展記錄可作為學(xué)生自我學(xué)習(xí)的一種證據(jù)和手段,由此諾爾斯的成人教育理論為專業(yè)發(fā)展記錄的實(shí)施提供了理論指導(dǎo)。

2.2科布爾體驗(yàn)學(xué)習(xí)理論

1984年Kolb提出體驗(yàn)學(xué)習(xí)周期,這個(gè)周期由4個(gè)環(huán)節(jié)組成,包括具體體驗(yàn)(感覺)、反思觀察(觀察)、抽象概括(思考)、主動實(shí)踐(行動),學(xué)習(xí)者通常按照體驗(yàn)學(xué)習(xí)周期獲取和更新知識,進(jìn)而滿足社會對他們工作的期望,提高自己的專業(yè)水平,而教育者的責(zé)任在于發(fā)現(xiàn)、支持和圍繞學(xué)習(xí)者的需求來提供相應(yīng)的幫助[6],個(gè)人經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過反思、升華形成知識,學(xué)習(xí)周期的4個(gè)環(huán)節(jié)可以在專業(yè)發(fā)展記錄的實(shí)施過程得以體現(xiàn)。

2.3本納的新手到專家理論

這個(gè)理論指出,個(gè)人職業(yè)發(fā)展需要經(jīng)歷新手、高級新手、勝任者、精通者和專家5個(gè)階段。作為新手,存在著對理論原則的依賴,隨著時(shí)間的流逝,通過不斷學(xué)習(xí)和借鑒以往的經(jīng)驗(yàn),從新手逐漸成長為專家;這一理論非常適合專業(yè)發(fā)展記錄框架的構(gòu)建,它可以幫助學(xué)習(xí)者根據(jù)每個(gè)時(shí)期的學(xué)習(xí)成果判斷自己的成長階段,進(jìn)而制定出下一步的計(jì)劃和目標(biāo)[7]。

2.4舍恩的反思性實(shí)踐理論

這個(gè)理論主要針對工程師、醫(yī)生等專業(yè)實(shí)踐者,他們的日常實(shí)踐往往是凌亂復(fù)雜、不可預(yù)測的,這些富于技巧的專業(yè)實(shí)踐更多依賴于專業(yè)人員在現(xiàn)有成熟理論不起作用的情況下采取行動之前的反思能力,而較少依賴于事實(shí)性知識或是刻板的決策模式,專業(yè)學(xué)位教育應(yīng)該聚焦于提升實(shí)踐者“行動中反思”的能力[8],讓學(xué)生自己先行體驗(yàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容,獲得“行動中所知”,然后才是教師的演示、輔導(dǎo)、說明,幫助學(xué)生進(jìn)行“行動中反思”,這為專業(yè)發(fā)展記錄通過反思來增進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)能力提供了理論支持。

2.5專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)理論

在以上理論的基礎(chǔ)上形成的專業(yè)發(fā)展學(xué)習(xí)理論認(rèn)為,成年人教育系統(tǒng)是以學(xué)習(xí)者為中心的一種自我促進(jìn)、自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí),個(gè)人職業(yè)發(fā)展是階段性的,需要跟蹤記錄每個(gè)階段的學(xué)習(xí)成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為錯(cuò)綜復(fù)雜的實(shí)踐環(huán)境準(zhǔn)備“資料(經(jīng)驗(yàn))庫”提升自我反思能力,因此,專業(yè)發(fā)展記錄就成為個(gè)人體驗(yàn)性學(xué)習(xí)過程的證據(jù)及進(jìn)行專業(yè)能力評價(jià)的工具。

3專業(yè)發(fā)展記錄的形式

19世紀(jì)80年代,專業(yè)發(fā)展記錄的概念出現(xiàn)于西方衛(wèi)生保健教育領(lǐng)域[9],最初為紙質(zhì)版,就護(hù)理方面而言,專業(yè)發(fā)展記錄有條理地收集護(hù)士專業(yè)實(shí)踐的信息,將護(hù)士職業(yè)生涯中的個(gè)人背景、技能和專業(yè)知識展示出來,為護(hù)生和注冊護(hù)士提供反思專業(yè)成長和專業(yè)發(fā)展的機(jī)會,幫助其更好地規(guī)劃職業(yè)生涯的發(fā)展;一般有兩種類型,一種為“最佳工作”的證明,一種為“成長和發(fā)展”的記錄,前者為護(hù)士專業(yè)知識和崗位勝任力的證明,可作為求職申請和年度績效評估的資料;后者旨在幫助護(hù)生及護(hù)士記錄專業(yè)實(shí)踐,有利于促進(jìn)其逐步達(dá)成個(gè)人目標(biāo)和職業(yè)目標(biāo)[10]。隨著網(wǎng)絡(luò)大發(fā)展時(shí)代的到來,各種電子產(chǎn)品層出不窮,電子專業(yè)發(fā)展記錄(Eportfolio)應(yīng)運(yùn)而生。它并不是單純可供存儲和檢索文本、圖像、音頻和視頻材料的電子平臺,而是一個(gè)可持續(xù)改進(jìn)的專業(yè)學(xué)習(xí)成長系統(tǒng),記錄和回顧個(gè)人專業(yè)成長的數(shù)據(jù),亦可與系統(tǒng)內(nèi)的其他用戶進(jìn)行分享,通過不斷整合和擴(kuò)展其他用戶的數(shù)據(jù)源,增加經(jīng)驗(yàn)和知識的共享來促進(jìn)個(gè)人專業(yè)的發(fā)展,同時(shí)網(wǎng)絡(luò)中他人的評價(jià)和反饋可幫助用戶更客觀地評價(jià)自我[11]。盡管專業(yè)發(fā)展記錄的形式多種多樣,但作為護(hù)理實(shí)踐教育手段的本質(zhì)沒有改變。

4專業(yè)發(fā)展記錄在護(hù)理教育中的具體應(yīng)用

目前,國內(nèi)外護(hù)理教育者將專業(yè)發(fā)展記錄作為評估護(hù)生實(shí)踐能力的有效工具[1213],其在護(hù)理教育中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在高等本科教育、研究生教育及就業(yè)后的繼續(xù)教育3個(gè)方面。

4.1專業(yè)發(fā)展記錄在本科護(hù)理教育中的應(yīng)用

目前,雖然每個(gè)國家在專業(yè)發(fā)展記錄的格式和應(yīng)用方法各不相同,但在護(hù)理高等本科教育實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),大部分護(hù)生對自己的專業(yè)發(fā)展記錄持積極態(tài)度。同時(shí),隨著信息化和網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代的到來,電子專業(yè)發(fā)展記錄的相關(guān)研究逐年增多。澳大利亞阿德萊德大學(xué)對護(hù)理助產(chǎn)本科護(hù)生進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示大多數(shù)護(hù)生對電子專業(yè)發(fā)展記錄的使用前景表示看好,認(rèn)為其內(nèi)容簡明,可視化的排版便于實(shí)時(shí)記錄,同時(shí)可作為紙質(zhì)版的備份,降低了丟失的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)也指出了電子專業(yè)發(fā)展記錄存在的一些問題:例如助產(chǎn)實(shí)踐過程記錄過于簡單,這些項(xiàng)目需要細(xì)化,應(yīng)該涵蓋懷孕和分娩的所有階段;另外,應(yīng)該提升其權(quán)威性,保證被注冊機(jī)構(gòu)和資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)所認(rèn)可等[14]。Garrett等[15]為在校本科護(hù)生設(shè)計(jì)的臨床實(shí)踐電子記錄主要包括學(xué)習(xí)計(jì)劃、臨床反思日記、臨床技能操作記錄、帶教老師評價(jià)4大模塊,護(hù)生在實(shí)際使用中認(rèn)為,即使在校外網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下也比較穩(wěn)定,方便使用,評估可靠,對于臨床實(shí)踐有很大幫助。Nelson等在本科課程設(shè)置中將電子專業(yè)發(fā)展記錄的教學(xué)分為數(shù)字化能力、數(shù)字化使用和數(shù)字化改造3個(gè)階段,前期為護(hù)生提供電子專業(yè)發(fā)展記錄軟件基本原理和使用方法的講授,后期讓學(xué)生通過實(shí)際操作軟件撰寫學(xué)習(xí)日志、創(chuàng)建學(xué)習(xí)展示頁面等,來記錄臨床反思性實(shí)踐過程,培養(yǎng)其自我評估意識和創(chuàng)新能力,使得本科課程和臨床實(shí)踐應(yīng)用能更好地銜接在一起,減少了學(xué)生的不適感[16]。由此可見,大學(xué)生對于電子專業(yè)發(fā)展記錄的接受程度較高,認(rèn)為對其專業(yè)能力的培養(yǎng)和未來職業(yè)的規(guī)劃幫助較大,同時(shí)也提出了更高的要求,期望記錄項(xiàng)目能展示更多實(shí)踐細(xì)節(jié),能進(jìn)一步體現(xiàn)學(xué)科特色。研究認(rèn)為,專業(yè)發(fā)展記錄這種實(shí)踐學(xué)習(xí)方法能有效提高專業(yè)技能,促進(jìn)專業(yè)發(fā)展,能夠幫助護(hù)生將護(hù)理理論與實(shí)踐緊密聯(lián)系起來,從而促進(jìn)個(gè)人主動學(xué)習(xí),同時(shí),也可作為護(hù)生進(jìn)行護(hù)士注冊、求職甚至申請研究生學(xué)位過程中證明專業(yè)能力的有力依據(jù)[17]。也有學(xué)者認(rèn)為,個(gè)人專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)在護(hù)理高等教育中面臨挑戰(zhàn),比如撰寫專業(yè)記錄耗費(fèi)大量時(shí)間,各門課程對專業(yè)發(fā)展記錄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致護(hù)生對該教學(xué)模式的困惑,護(hù)生對個(gè)人文件夾中資料收入標(biāo)準(zhǔn)感到困惑等[1819]。Taylor等[13]認(rèn)為專業(yè)發(fā)展記錄的教學(xué)模式應(yīng)在統(tǒng)一課程評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)教師培訓(xùn)、學(xué)生專業(yè)記錄過程的監(jiān)督和評價(jià)、制定更加清晰的專業(yè)發(fā)展記錄使用指南等方面進(jìn)一步改進(jìn)。因此,專業(yè)發(fā)展記錄在本科教育中的推廣還需要經(jīng)過時(shí)間和實(shí)踐的考驗(yàn),在保證原有優(yōu)點(diǎn)的情況下,應(yīng)該結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)以及學(xué)生的需求,進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。

4.2專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)在研究生護(hù)理教育中的應(yīng)用

電子專業(yè)發(fā)展記錄目前已在護(hù)理研究生教育過程有所發(fā)展。2003年,愛爾蘭試行構(gòu)建專業(yè)發(fā)展記錄框架,并將其納入護(hù)理碩士研究生第一年的培養(yǎng)計(jì)劃,構(gòu)建第一階段的首要任務(wù)是從現(xiàn)有的醫(yī)療文書中提煉出護(hù)理專業(yè)實(shí)踐和護(hù)理管理勝任力的核心概念;而學(xué)生的專業(yè)發(fā)展記錄將圍繞個(gè)人發(fā)展計(jì)劃來開展,制定相應(yīng)的實(shí)踐指導(dǎo)手冊,護(hù)理研究生不管是在學(xué)術(shù)方面還是實(shí)踐方面,均有相應(yīng)的指導(dǎo)老師來協(xié)助完成,強(qiáng)調(diào)了理論與實(shí)踐相結(jié)合以及實(shí)踐反思的重要性[20]。Was-sef等[21]將電子發(fā)展記錄應(yīng)用于研究生教學(xué)活動中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種形式有利于個(gè)人資料的保存和積累,且使導(dǎo)師和學(xué)生之間的聯(lián)系和反饋更加靈活;電子專業(yè)發(fā)展記錄還有利于學(xué)生積極進(jìn)行自我學(xué)習(xí)評估及撰寫個(gè)人體驗(yàn)和反思,為展示學(xué)生的進(jìn)步和成長歷程提供了一種更為靈活的方式;另外,電子專業(yè)發(fā)展記錄的保存和更新也為護(hù)生今后職業(yè)生涯中的崗位晉升、專業(yè)資格認(rèn)證等提供了有力證據(jù)。澳大利亞Curtain大學(xué)的電子專業(yè)發(fā)展記錄包括學(xué)生個(gè)人簡歷、課程任務(wù)相關(guān)的個(gè)人目標(biāo)和職業(yè)目標(biāo)綱要以及課程核心能力自我評估,該校護(hù)理研究生表示技能評估以及設(shè)定具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)是實(shí)踐反思最有價(jià)值的方面[22]。美國阿德菲大學(xué)護(hù)理學(xué)院采用形成性評價(jià)的方法來評估專業(yè)發(fā)展記錄在護(hù)理研究生及其導(dǎo)師之間的實(shí)際應(yīng)用效果,導(dǎo)師認(rèn)為這是一種評估學(xué)生表現(xiàn)的輔助手段甚至替代手段;學(xué)生認(rèn)為使用專業(yè)發(fā)展記錄使得他們更專注于學(xué)術(shù),但兩者都提出細(xì)化專業(yè)發(fā)展記錄的編撰過程、明確學(xué)生和導(dǎo)師的角色定位的建議[23]。然而,也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),現(xiàn)階段研究生更傾向于使用紙質(zhì)個(gè)人發(fā)展記錄,電子記錄由于目前信息化技術(shù)及其他問題,存在使用界面混亂、操作繁瑣[24]、軟件故障、網(wǎng)絡(luò)不暢等問題,以及用戶信息被竊取[15]和病人疾病隱私泄露等潛在倫理沖突[25],在未來發(fā)展趨勢中還需要更長時(shí)間的完善和探索。

4.3專業(yè)發(fā)展記錄在護(hù)理繼續(xù)教育中的應(yīng)用

在護(hù)理職業(yè)發(fā)展過程中,繼續(xù)教育是終身學(xué)習(xí),個(gè)人能力應(yīng)該在護(hù)理實(shí)踐中得到認(rèn)可。英國護(hù)士和助產(chǎn)士學(xué)會要求所有護(hù)士在執(zhí)業(yè)生涯中應(yīng)保持個(gè)人專業(yè)發(fā)展記錄的更新[26];美國護(hù)士學(xué)會建議在職專業(yè)發(fā)展評估應(yīng)使用個(gè)人專業(yè)發(fā)展記錄作為證據(jù),并且將專業(yè)發(fā)展手冊作為護(hù)士注冊更新的一個(gè)依據(jù)[27],若在某些專業(yè)領(lǐng)域尚無國家級資格認(rèn)證考試,美國護(hù)士資格認(rèn)證中心可為這些護(hù)士提供憑專業(yè)發(fā)展記錄認(rèn)證的機(jī)會[28]。因此,專業(yè)發(fā)展記錄作為一種護(hù)理崗位勝任力證明,成為一些國家護(hù)士必不可少的年度評估和考核工具,也是護(hù)士繼續(xù)教育自主學(xué)習(xí)的手段之一。2009年,澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士理事會引入持續(xù)勝任力框架模式(continuingcompetenceframe-work),它隸屬于澳大利亞國家職業(yè)資格框架,以勝任力為本位,以學(xué)習(xí)成果為依據(jù),實(shí)現(xiàn)了普通教育、職業(yè)教育、高等教育三位一體交互共通,該框架規(guī)定注冊護(hù)士及助產(chǎn)士需要將自己的專業(yè)發(fā)展記錄提交審核來延續(xù)注冊[11],旨在敦促護(hù)士更新專業(yè)知識和提升護(hù)理技能。臺灣學(xué)者將電子發(fā)展記錄應(yīng)用于在職繼續(xù)教育項(xiàng)目,工作低于2年的新護(hù)士用它記錄學(xué)習(xí)的過程,幫助其積累專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn),系統(tǒng)亦提供檢索功能以便隨時(shí)回顧查閱;同時(shí)使用者也表示出了對個(gè)人隱私信息的擔(dān)憂,提出了使用建議,包括優(yōu)化系統(tǒng)、提升便利性、開放繼續(xù)教育系統(tǒng)院外網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限、提高用戶隱私保護(hù)級別、解決院內(nèi)電腦數(shù)量有限的問題等[29]。由此可見,電子專業(yè)發(fā)展記錄盡管在護(hù)士繼續(xù)教育中存在系統(tǒng)硬件支持、網(wǎng)絡(luò)載體權(quán)限及用戶隱私保護(hù)等方面的問題,但其作為臨床護(hù)士職業(yè)發(fā)展一種終身學(xué)習(xí)方法和途徑已成為未來的主要發(fā)展趨勢。

4.4國內(nèi)專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前,在我國的護(hù)理教育中,體驗(yàn)性、反思性實(shí)踐學(xué)習(xí)已引起護(hù)理教育者的重視,但專業(yè)發(fā)展記錄相關(guān)實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)研究較少。國內(nèi)的體驗(yàn)式教學(xué)主要方式有情景式教學(xué)、案例式教學(xué)、情感體驗(yàn)式教學(xué)和角色體驗(yàn)式教學(xué)等,研究結(jié)果表明,各式各樣的體驗(yàn)式教學(xué)可陶冶情操,提高護(hù)生專業(yè)學(xué)習(xí)的情感水平,激發(fā)其學(xué)習(xí)的主觀能動性,提升創(chuàng)新能力和批判性思維能力[30]。同時(shí),一些學(xué)者將體驗(yàn)式教學(xué)應(yīng)用于新護(hù)士崗前培訓(xùn),提高護(hù)士的適應(yīng)能力和崗位勝任力[31]。研究發(fā)現(xiàn),通過反思學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練,護(hù)生動手能力強(qiáng),反應(yīng)敏捷,且反思性地注意到護(hù)理理論在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用過程,而反思小組的討論能促進(jìn)護(hù)生臨床評判思維的形成[32]。一些研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理臨床見習(xí)應(yīng)用觀察反思教學(xué)法強(qiáng)化了護(hù)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識,提高了護(hù)生人文關(guān)懷的能力,反思報(bào)告的運(yùn)用在引導(dǎo)護(hù)生對自己實(shí)踐言行的思考、加強(qiáng)自我職業(yè)角色和價(jià)值觀認(rèn)識方面起到了推動作用[33]。但也有學(xué)者指出,國內(nèi)臨床護(hù)理教學(xué)中的反思教育,方法及模型較單一,反思往往浮于表面,程度不深[34];另外,由于我國在反思教學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)、反思教學(xué)反饋和評價(jià)系統(tǒng)方面不完善[35],臨床護(hù)理課程的反思教育還不能讓護(hù)生建立起自我促進(jìn)、自我指導(dǎo)的主動學(xué)習(xí)意識,也不能形成終身學(xué)習(xí)的實(shí)踐理念。總之,目前我國護(hù)理體驗(yàn)和反思性實(shí)踐教學(xué)模式大多是以課程為主體的探討,缺乏將反思教學(xué)模式形成系統(tǒng)化“專業(yè)發(fā)展記錄”教學(xué)模式的相關(guān)研究。

5小結(jié)

綜上所述,專業(yè)發(fā)展記錄學(xué)習(xí)是在多種理論框架下形成的一種重要的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)方法,在護(hù)理本科、研究生及在職教育中為護(hù)理人才的培養(yǎng)發(fā)展開辟了新的途徑,可幫助使用者擴(kuò)充專業(yè)知識、提高專業(yè)技能,同時(shí)能激發(fā)護(hù)士自我主導(dǎo)、自我促進(jìn)學(xué)習(xí)的特質(zhì),促使其制定合理、有效的專業(yè)成長規(guī)劃。然而,目前我國缺乏系統(tǒng)化專業(yè)發(fā)展記錄教學(xué)模式的相關(guān)研究,如何克服當(dāng)前護(hù)理教育背景下的不足,形成具有中國特色的專業(yè)發(fā)展記錄護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式是護(hù)理教育領(lǐng)域面臨的重要問題。

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作者：耿丹 張彩虹 郭洪花 單位：海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院