績(jī)效改革助推醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理探析

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摘要：本文旨在通過(guò)建立RBRVS核算工作量、DRG體現(xiàn)技術(shù)難度、平衡計(jì)分卡考核工作質(zhì)量一套績(jī)效改革模式，推動(dòng)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)了一高三低的趨勢(shì)，即醫(yī)務(wù)性收入不斷提高，而檢查性收入、藥品收入、耗材收入三項(xiàng)收入的占比均呈現(xiàn)降低。通過(guò)DRG醫(yī)保付費(fèi)管理的應(yīng)用，強(qiáng)化醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化“病種成本核算”，激勵(lì)醫(yī)院降低服務(wù)成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)精心化管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；績(jī)效改革；運(yùn)營(yíng)；精細(xì)化

一、引言

各地醫(yī)院在績(jī)效改革方面層出推新，其中RBRVS整合DRGs、結(jié)合平衡計(jì)分卡考核已經(jīng)成為績(jī)效改革的熱點(diǎn)工具，建立一套以RBRVS核算工作量為基礎(chǔ)，以平衡計(jì)分卡質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以DRGs和CMI技術(shù)難度為標(biāo)準(zhǔn)，以綜合評(píng)價(jià)為手段，以公益性為核心的更為科學(xué)的績(jī)效考評(píng)模式。隨著改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)了一高三低的趨勢(shì)，即醫(yī)務(wù)性收入不斷提高，而檢查性收入、藥品收入、耗材收入三項(xiàng)收入的占比均呈現(xiàn)降低；DRG在績(jī)效改革中的應(yīng)用，醫(yī)院更加注重收治病種的分析，更加愿意收治疑難重癥，技術(shù)水平不斷提高；績(jī)效改革的重要是注重成本的控制，推動(dòng)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)得精心化管理。

二、績(jī)效改革新模式概述

1.以往核算模式存在著很多不足

對(duì)不同科室、不同醫(yī)生服務(wù)的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值含量無(wú)法體現(xiàn)全面，對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度也不能進(jìn)行對(duì)比分析。如檢查費(fèi)與手術(shù)費(fèi)的區(qū)別，剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)500元，直腸癌手術(shù)費(fèi)1200元，但它們之間的價(jià)值含量風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是無(wú)法用相差的700元來(lái)衡量的。醫(yī)院內(nèi)的各個(gè)科室沒(méi)有明確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，同時(shí)各科室的規(guī)模發(fā)展、醫(yī)院給予的投入，尤其是各科室的技術(shù)能力、勞動(dòng)強(qiáng)度風(fēng)險(xiǎn)、管理能力及發(fā)展?jié)摿Φ榷疾荒茉诳?jī)效中得以全面體現(xiàn)?？剖要?jiǎng)金數(shù)與工作量間的相關(guān)性較差。醫(yī)院各個(gè)崗位工作人員的工作業(yè)績(jī)?nèi)渴怯檬杖雭?lái)衡量的，對(duì)于各自工作的數(shù)量與質(zhì)量均不能體現(xiàn)，獎(jiǎng)金的分配不能精細(xì)化到操作者個(gè)人，獎(jiǎng)金的多少還跟衛(wèi)生材料、藥品等因素相關(guān)。績(jī)效對(duì)于成本管控的效果也不是很到位，成本就是按成本總額計(jì)入成本扣減，沒(méi)有將變動(dòng)成本和固定成本進(jìn)行合理區(qū)分。變動(dòng)成本是跟工作量直接正向相關(guān)聯(lián)的，而固定成本并不是科室主觀能夠直接控制的，所以科室控制變動(dòng)成本的有一定意義，控制能力也較強(qiáng)。

2.績(jī)效改革新模式

建立一套以RBRVS核算工作量為基礎(chǔ)，以平衡計(jì)分卡質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以DRGs和CMI技術(shù)難度為標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效考評(píng)模式。第一，全院都要按工作量計(jì)價(jià)，設(shè)立各類別關(guān)鍵考核指標(biāo)，建立相應(yīng)的考評(píng)體系；第二，醫(yī)師類績(jī)效核算：按診療RBRVS執(zhí)行項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量，乘以每個(gè)項(xiàng)目的績(jī)效費(fèi)率，扣除科室可控成本后與平衡計(jì)分卡質(zhì)量控制指標(biāo)綜合計(jì)算。醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金=（醫(yī)師工作量×績(jī)效費(fèi)率可控成本）×平衡計(jì)分卡質(zhì)量控制±單項(xiàng)任務(wù)（包含住院量×CMI）。

三、績(jī)效改革新模式助推醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化

績(jī)效改革新模式中引入RBRVS核算績(jī)效工作量，以臨床醫(yī)師實(shí)施項(xiàng)目中所需醫(yī)師資格、付出時(shí)間、項(xiàng)目執(zhí)行難易度、項(xiàng)目執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)、物價(jià)支付高低等因素分別確定點(diǎn)數(shù)及點(diǎn)值，反映醫(yī)師臨床服務(wù)貢獻(xiàn)度。實(shí)現(xiàn)了每一個(gè)項(xiàng)目按照技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度給予不同的提取比例，技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度高的項(xiàng)目給予高的費(fèi)率值。落實(shí)績(jī)效激勵(lì)措施后，醫(yī)護(hù)人員更加注重提高技術(shù)，完成手術(shù)、治療、操作等技術(shù)含量高的項(xiàng)目，藥品和耗材不參與提獎(jiǎng)，藥占比和耗占比自然呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比逐步提高，收入結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化。優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的另一項(xiàng)有效手段，是在績(jī)效改革中有效推行平衡計(jì)分卡考核。醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)通過(guò)具體的二級(jí)三級(jí)指標(biāo)體系，成為可落實(shí)、可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值，是一種新型的績(jī)效考評(píng)體系。平衡計(jì)分卡是醫(yī)院加強(qiáng)戰(zhàn)略目標(biāo)執(zhí)行力的戰(zhàn)略管理工具。財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)又是體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略、實(shí)施和執(zhí)行對(duì)醫(yī)院盈利是否做出貢獻(xiàn)的最重要的判斷工具。將優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的戰(zhàn)略目標(biāo)納入平衡計(jì)分卡中的財(cái)務(wù)層面考核，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，指標(biāo)不宜過(guò)多，選取“掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重”作為激勵(lì)性指標(biāo)，“檢查收入占醫(yī)療收入比重、化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重”藥占比或次均藥品費(fèi)、每百元收入消耗材料占比的作為限制性指標(biāo)，將這幾個(gè)指標(biāo)的醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)值分解落實(shí)到各考核單元的平衡計(jì)分卡中，進(jìn)行月度績(jī)效考核，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低大型設(shè)備檢查、藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，通過(guò)這三個(gè)KPI指標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

四、績(jī)效改革助推醫(yī)療技術(shù)提升

科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平以及績(jī)效是醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院績(jī)效，尤其是臨床服務(wù)技術(shù)能力績(jī)效評(píng)價(jià)的研究較多，但普遍存在的不足是：專業(yè)不同、疾病危重程度不同難以橫向?qū)Ρ?，難以從技術(shù)水平角度給醫(yī)生更大的激勵(lì)。病例組合系統(tǒng)DRG是在醫(yī)療管理領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛的，它對(duì)于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能力的績(jī)效評(píng)價(jià)和分析是相對(duì)客觀的，而且是較為合理的和被認(rèn)可的。將DRG相關(guān)指標(biāo)引入醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中來(lái)，具有重要意義。DRG在醫(yī)院績(jī)效體系中應(yīng)用DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI值）、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率、缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量（MDC）6個(gè)指標(biāo)體系，綜合評(píng)價(jià)和分析醫(yī)院和科室的服務(wù)能力和水平。其中第二項(xiàng)指標(biāo)即病例組合指數(shù)值（CMI值）越大說(shuō)明收治住院的疑難急危程度越大。將績(jī)效激勵(lì)的住院量同CMI值相乘，用于評(píng)價(jià)每個(gè)醫(yī)生收治患者的疑難急危程度，對(duì)于鼓勵(lì)和提高醫(yī)院技術(shù)水平的發(fā)展起到積極的激勵(lì)作用。CMI值作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)。CMI值越大，說(shuō)明該學(xué)科（或醫(yī)院）治療病例的平均技術(shù)難度水平越高。所以在績(jī)效改革中將CMI值應(yīng)用于績(jī)效核算與績(jī)效考核中。在核算醫(yī)師收治住院時(shí)，將收治住院量與CMI值相乘，即CMI值越大，一個(gè)住院量提獎(jiǎng)的系數(shù)就會(huì)越高，反之住院量的提獎(jiǎng)系數(shù)就會(huì)降低。同時(shí)在平衡計(jì)分卡的質(zhì)量流程維度中設(shè)計(jì)CMI值大于1的績(jī)效考核指標(biāo)，值越高加分越多。將低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率作為控制性指標(biāo)加入考核，低風(fēng)險(xiǎn)組是指疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低的病例類型，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是指在低風(fēng)險(xiǎn)組的疾病中出現(xiàn)了死亡的病例，這是醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與分析的重點(diǎn)方向，重點(diǎn)分析臨床管理過(guò)程中可能存在問(wèn)題，需要認(rèn)真研究和分析。這樣就在確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，加大技術(shù)難度的績(jī)效激勵(lì)，就將收治住院的技術(shù)能力明顯區(qū)分，醫(yī)院的技術(shù)水平有效提高。

五、績(jī)效改革助推醫(yī)院降低成本

以往的醫(yī)保支付方式都是按照醫(yī)院收治患者所產(chǎn)生的費(fèi)用，給予一定的比例進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院可以通過(guò)多收患者、多做項(xiàng)目來(lái)增加結(jié)算的收入。從這個(gè)層面上就刺激了醫(yī)院通過(guò)診療人次及經(jīng)濟(jì)收入的不斷增長(zhǎng)，通過(guò)這種粗放式的規(guī)模擴(kuò)張模式實(shí)現(xiàn)了自身的發(fā)展。但是在這種模式下，形成了患者住院費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，患者的住院負(fù)擔(dān)越來(lái)越沉重。同時(shí)，醫(yī)保實(shí)施的簡(jiǎn)單按照預(yù)算總額或者患者費(fèi)用比例，控制支付結(jié)算資金的模式面臨著極大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在的醫(yī)保資金面臨短缺的壓力，資金入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷加大，所以醫(yī)保進(jìn)行了支付方式的重大改革。即實(shí)施DRGs的醫(yī)保支付方式，加大對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，涉及醫(yī)院的內(nèi)部微觀運(yùn)行，醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)正在發(fā)生深層次的變動(dòng)，通過(guò)更加精細(xì)化和系統(tǒng)化的績(jī)效運(yùn)營(yíng)改革也是主動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)保改革的必然選擇。DRGs醫(yī)保付費(fèi)促使醫(yī)院必須加強(qiáng)精細(xì)化。DRG六大指標(biāo)體系中的費(fèi)用消耗指數(shù)則反映出治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用。醫(yī)院治療某類疾病的例均住院費(fèi)用越高，說(shuō)明該醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)的值越大。等于1，表示醫(yī)院的例均住院費(fèi)用與區(qū)域內(nèi)的平均水平相當(dāng)；大于1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費(fèi)用高于區(qū)域內(nèi)的平均水平；小于1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費(fèi)用低于區(qū)域內(nèi)的平均水平。病種成本核算是對(duì)出院患者在住院期間為治療所消耗的醫(yī)療成本，主要核算分析與評(píng)價(jià)檢查、藥品、材料的消耗。通過(guò)對(duì)比分析病種成本結(jié)構(gòu)，分析成本高的原因，控制由于藥品、耗材、檢查等費(fèi)用高導(dǎo)致病種成本過(guò)高。所以，在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核中將費(fèi)用消耗指數(shù)指標(biāo)應(yīng)用于考核，激勵(lì)醫(yī)院降低服務(wù)成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療服務(wù)效率。同時(shí)，對(duì)于費(fèi)用消耗指數(shù)超標(biāo)的疾病分組進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，找出費(fèi)用高的原因，對(duì)于藥品、耗材、檢查等原因?qū)е碌牟》N成本增加，直接通過(guò)優(yōu)化臨床路徑的方法將成本降至趨于合理，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上合理降低成本。

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作者:陳慧 單位:烏海市人民醫(yī)院