醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機(jī)制可持續(xù)性

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[摘要]較低的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次會造成醫(yī)?；痫L(fēng)險過大、制度性成本較高、基金使用效率偏低以及異地就醫(yī)難等諸多問題。為了有效地構(gòu)建醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機(jī)制，本文基于財務(wù)可持續(xù)性的視角提出了建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運(yùn)行機(jī)制等政策建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險基金；省級統(tǒng)籌；財務(wù)可持續(xù)性

醫(yī)療保險是當(dāng)前我國社會保障體系的重要組成部分之一，對于社會的公正公平和和諧穩(wěn)定具有重要的作用和意義。當(dāng)前我國已經(jīng)建立起了體系完整的基本醫(yī)療保險制度，具體包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的不斷提升，參保人員的數(shù)量已經(jīng)超過了13億人①。醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴(kuò)大以及繳付比例的增加為職工和居民的健康保障需求作出了重大貢獻(xiàn)。隨著我國經(jīng)濟(jì)增速的放緩，人口老齡化程度的不斷加深以及設(shè)備投入等醫(yī)療支出的不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出高增長態(tài)勢。但是另一方面，由于財政壓力的持續(xù)加大以及經(jīng)濟(jì)下行，醫(yī)療保險的收入壓力不斷加大（羅佳瑩等，2014）。為了應(yīng)對醫(yī)保基金出現(xiàn)的財務(wù)困境，除了采取如國家醫(yī)藥談判等措施以外，提升統(tǒng)籌層次也是重要的措施之一。根據(jù)2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》，醫(yī)療保險等其他應(yīng)逐步實行省級統(tǒng)籌。由于各個省市之間存在較大的經(jīng)濟(jì)水平差異，各個省市之間的統(tǒng)籌存在較大的難度。

1低層次統(tǒng)籌所引致的問題

一是統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險大。自2009年起，我國啟動了新一輪的醫(yī)保改革，同時將覆蓋范圍穩(wěn)定在總體人口的95%以上。同時，我國當(dāng)前的醫(yī)保統(tǒng)籌層次比較低，在我國當(dāng)前2620個統(tǒng)籌單位中，縣級統(tǒng)籌的比例已經(jīng)超過了80%（牛夢琪，2018）。由于醫(yī)療保險的本質(zhì)是通過對疾病風(fēng)險進(jìn)行分擔(dān)的基本保險，參保人數(shù)的增加有利于增強(qiáng)保險的共濟(jì)能力，進(jìn)而有效降低存在的風(fēng)險。較低的統(tǒng)籌規(guī)模意味著保險的規(guī)模過小，當(dāng)出現(xiàn)較大范圍的疫情或相關(guān)醫(yī)療事故時，有限的醫(yī)?；鹨馕吨赡軣o法應(yīng)對出現(xiàn)的潛在問題。二是統(tǒng)籌層次低，制度性成本較高。由于各個省市之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政支付能力存在較大的差異，醫(yī)保基金的統(tǒng)籌支付能力也存在顯著的不同。當(dāng)前各個地區(qū)醫(yī)保政策的制定由各個地區(qū)政府根據(jù)自身的情況來進(jìn)行制定。由于各個地區(qū)之間在繳費(fèi)基數(shù)、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，進(jìn)而造成各個地區(qū)之間具有不同的管理體系和結(jié)算系統(tǒng)。因此，無論是在信息系統(tǒng)、資金投入和人員配置等諸多方面都造成了重復(fù)配置。三是統(tǒng)籌層次低，基金使用效率偏低。出于穩(wěn)健型的考慮，各個地區(qū)往往在對醫(yī)?；鸬氖褂脮r盡量會保證一定的結(jié)余。即便結(jié)余的總量不多，但是由于較低的統(tǒng)籌層次，各個地區(qū)出現(xiàn)的少部分結(jié)余會造成總量的結(jié)余過多，進(jìn)而使得資金的使用規(guī)劃出現(xiàn)較大的問題，無法保證整體資金的使用效率。四是統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。如前文所述，當(dāng)前我國的主要統(tǒng)籌層次集中在縣一級，但是較好的醫(yī)療資源卻集中在主要城市。這也就意味著當(dāng)病人選擇具有較好醫(yī)療資源的上一級醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)時，不僅需要縣級醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，還可能出現(xiàn)因醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌政策的不一致造成的額外費(fèi)用增加。較低的統(tǒng)籌層次不僅加劇了病人的就醫(yī)難度，還會在一定程度上增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（王曉玲和鐘冠球，2014）。

2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

一是建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運(yùn)行機(jī)制。除了資金問題以外，統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和體制建設(shè)是實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌的基礎(chǔ)。由于當(dāng)前的統(tǒng)籌層次較低，省級統(tǒng)籌將會涉及一系列的政策和系統(tǒng)整合，如籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)等。一方面，除了對各個地方的政策進(jìn)行整合以外，還需要對體制機(jī)制存在的問題和漏洞進(jìn)行修補(bǔ)。只有在同一醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能夠坐到有據(jù)可依和有章可循。二是適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險。造成當(dāng)前醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌難以推進(jìn)的主要問題之一是各個地區(qū)給付待遇存在一定的不同。部分經(jīng)濟(jì)較好的區(qū)縣具有較好的支付能力，而經(jīng)濟(jì)較差區(qū)縣的支付能力則較弱。因此，確定適合省市總體情況的醫(yī)保基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)成為了醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。同時，受到通貨膨脹以及提高人民醫(yī)療服務(wù)水平的考慮，醫(yī)療保險的支出待遇標(biāo)準(zhǔn)也將隨之增加，進(jìn)而會對醫(yī)?；鹪斐奢^大的壓力。為了緩解這一部分壓力，進(jìn)而較好地實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌，省級政府需要適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，同時引進(jìn)商業(yè)保險來實現(xiàn)多層次、多渠道地推進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。三是積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確?；疬\(yùn)行安全。隨著醫(yī)保資金收支壓力的不斷增加，基金的運(yùn)營日益艱難，這也是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯痫L(fēng)險增大是積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。

【參考文獻(xiàn)】

[1]羅佳瑩,吳彬,羅仁夏.福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌模型實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2019(10):27-29.

[2]牛夢琪.中國醫(yī)療保險基金的管理風(fēng)險分析——基于德國醫(yī)保基金管理經(jīng)驗的啟示[J].勞動保障世界,2018(11):18-19.

[3]王曉玲,鐘冠球.我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余問題研究[J].社會保障研究,2014(6):28-34.

作者：郭素琴 單位：重慶市東南醫(yī)院