剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)脾破裂的護理
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1臨床資料
患者25歲，G2P0；既往史無異常，孕8+4周首次就診于武警總醫(yī)院，整個孕期檢查無異常，孕前體質(zhì)量指數(shù)20.7，孕期體質(zhì)量增長18kg。孕40+3周收入院，孕40+4周，00：30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，09：00宮口開大3cm，S-1，宮縮不規(guī)律，9：30行人工破膜，胎兒呈左枕橫位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宮口仍開大3cm、S-1，胎兒呈左枕橫位，有產(chǎn)瘤形成，宮縮30s/4min，宮縮時胎頭下降不明顯，持續(xù)胎心監(jiān)護（11：00~11：59），胎心基線平直130~140次/min，并出現(xiàn)3次自發(fā)性減速、胎心最低降至90次/min、持續(xù)40s恢復正常。擬行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，12：00患者入手術(shù)室。常規(guī)開腹，以左枕橫位娩一男活嬰，重3100g。新生兒1min、5minApgar評分均10分，3min后胎盤、胎膜自然剝離。發(fā)現(xiàn)子宮收縮欠佳，給予持續(xù)按摩子宮及卡貝縮宮素100μg滴斗入，觀察2min，子宮下段收縮仍欠佳，給予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射后，子宮收縮好轉(zhuǎn)。溫鹽水沖洗盆腹腔時，發(fā)現(xiàn)少量鮮紅色血自左上腹流至盆腔，在外科醫(yī)師協(xié)助下，行腹腔鏡探查術(shù)，脾臟下極、大網(wǎng)膜結(jié)腸韌帶處可見一長約1cm破口，有活躍性出血。取頭高臀低位。紗布壓迫止血后表面覆蓋雪花紗1片及創(chuàng)必復2片，后檢查創(chuàng)面無活動性出血，常規(guī)關腹。手術(shù)順利，全程出血1000ml，輸血400ml、血漿200ml，剩余血漿200ml帶回病房，轉(zhuǎn)入綜合樓重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）。轉(zhuǎn)入ICU后出現(xiàn)高熱，體溫最高達40℃，抗生素升級為三代頭孢，給予對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后第3天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回我科，間斷性發(fā)熱，術(shù)后第4天自訴腹脹、腹痛，左上腹明顯，腹平片提示腸梗阻，盆腹腔計算機X線斷層掃描（computedtomography，CT）提示小腸梗阻；給予胃腸減壓，術(shù)后第5~6天間斷發(fā)熱，給予物理降溫、吲哚美辛栓納肛對癥處理。術(shù)后第7天夾閉胃管后進少量流食，自行排氣、排便，無腹脹、腹痛，術(shù)后第8天停胃腸減壓。術(shù)后第9天，患者間斷性發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后第10天，持續(xù)發(fā)熱，給予物理降溫及地塞米松磷酸鈉注射液10mg肌內(nèi)注射對癥治療。術(shù)后第11天體溫正常，術(shù)后第12天，患者精神、飲食良好，乳汁足，大小便通暢，無不適主訴，患者及家屬要求出院。
2護理
2.1術(shù)后常規(guī)護理
（1）由于產(chǎn)婦術(shù)后活動減少，加強產(chǎn)婦床上活動[1]，注意觀察并預防下肢深靜脈血栓形成。（2）注意觀察產(chǎn)婦有無腹腔出血癥狀，例如血壓降低等失血性休克表現(xiàn)，劇烈腹痛等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免脾臟再次出血。
2.2術(shù)后疼痛的護理
術(shù)后患者帶有止疼泵，麻醉清醒后，切口開始劇烈疼痛，尤其術(shù)后1~3h為甚，適當加大止疼藥劑量，有利于產(chǎn)婦休息；同時產(chǎn)婦由于切口疼痛腹式呼吸受限，肺的彈性回縮減弱，容易形成肺不張，教會產(chǎn)婦深呼吸與按住傷口有效咳嗽，并協(xié)助翻身拍背。術(shù)后3d內(nèi)，常規(guī)霧化吸入2次/d。
2.3術(shù)后發(fā)熱的護理
此患者術(shù)后3d由ICU轉(zhuǎn)入我科后間斷發(fā)熱，處理發(fā)熱的護理措施包括以下幾方面。（1）嚴密監(jiān)測患者生命體征，每隔2h測量體溫[2]。體溫正常后改為4次/d，連測3d，然后改為2次/d。（2）禁食期間保證每天的輸液量大于3000ml，記錄尿量，確保體內(nèi)電解質(zhì)均衡，促進高代謝產(chǎn)物快速排出。（3）吲哚美辛栓的使用：用藥前詢問患者有無藥物過敏史，若患者曾有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥物過敏史，注意觀察不良反應（消化不良、頭痛、頭暈、惡心、脫水）及藥物用量，給藥時注意深度，2cm為宜[3]，用藥過程注意血壓、脈搏、血生化、腎功等各項指標及臨床表現(xiàn)，并及時補充液體，以免大量出汗造成水和電解質(zhì)失衡。（4）加強巡視，保證切口敷料清潔、干燥，防止切口出現(xiàn)滲血、紅腫、膿性分泌物。
2.4腸梗阻的護理
（1）術(shù)后3d患者出現(xiàn)腹脹、未排氣，給予溫肥皂水500ml灌腸促進胃腸功能恢復；（2）術(shù)后4d給予胃腸減壓后，注意觀察引流液的量及性狀，術(shù)后7d，患者自行排氣，夾閉胃管，進少量流食，胃管注入枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群及莫沙必利促進胃動力，注藥后夾閉胃管30min~1h，同時觀察夾閉胃管后有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。胃管夾閉期間若不適，則停止操作，繼續(xù)胃腸減壓，2d后再行胃管注藥[4]，囑患者適當下床活動，促進胃腸功能及早恢復[5]。還可通過假食刺激胃腸蠕動，術(shù)后3d咀嚼口香糖，30min/次，4次/d[6]。（3）飲食指導：患者術(shù)后一直禁食、水，術(shù)后7d排氣進少量流質(zhì)（水、小米湯），禁甜汁、奶類等易致腸脹氣食物，術(shù)后9d待腸蠕動恢復正常后可進普通飲食。（4）采取半臥位與側(cè)臥位交替[7]，既可減輕腹壁傷口張力引起的傷口疼痛及減輕腹脹，也有利于感染的局限化及惡露的排出。（5）注意水電解質(zhì)平衡，準確記錄液體出入量、排泄物的性質(zhì)及量，給予葡萄糖氯化鈉注射液1000ml、等滲鹽水500ml、氯化鉀3g等。
2.5產(chǎn)后常規(guī)護理
指導患者去枕平臥6h后適當翻身。按摩子宮，促進子宮收縮，預防出血，注意觀察惡露的量、顏色、性狀及子宮復舊情況等。對患者進行健康宣教，讓產(chǎn)婦認識到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，教會家屬正確進行乳房按摩，防止乳腺管堵塞，避免了乳腺炎的發(fā)生。
2.6產(chǎn)后心理護理
由于手術(shù)不順利，術(shù)中出現(xiàn)脾破裂，術(shù)后繼發(fā)發(fā)熱、腸梗阻等問題，患者十分擔心自己的身體、傷口的愈合及新生兒的護理與喂養(yǎng)問題，同時由于產(chǎn)后體內(nèi)激素水平變化，易出現(xiàn)焦慮、抑郁。針對這些問題，護士通過多巡視，多與產(chǎn)婦溝通，將疾病相關的內(nèi)容、治療方案及術(shù)后注意事項詳細告知患者，解除不良的社會、心理因素[8]，減輕患者的不良情緒及軀體癥狀，使其樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，患者未出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。
3小結(jié)
本例產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中，助產(chǎn)士未曾用力按壓患者腹部助娩；轉(zhuǎn)改剖宮產(chǎn)后，術(shù)中助手未曾用力按壓宮底，即產(chǎn)婦未曾受到明顯外力作用?；颊逤T檢查示脾結(jié)腸韌帶偏高，稍微外力即可導致大網(wǎng)膜牽拉，引起脾包膜撕裂出血；或當胎兒娩出后，由于腹壓的突然改變及子宮的回縮，使大網(wǎng)膜等組織的位置發(fā)生了改變，造成了脾下極包膜撕裂出血。通過對此病例的成功救治、護理，總結(jié)經(jīng)驗如下。（1）產(chǎn)科情況錯綜復雜，在分娩過程中盡量不使用外力協(xié)助患者分娩，巨大兒、雙胎、羊水過多等腹壓突然改變較大者，除注意心臟、血循環(huán)問題外，也要警惕上腹部的脾臟問題。（2）術(shù)后常規(guī)護理，鼓勵患者多翻身，增加在床上的活動量，這樣會使腸功能恢復地更快，也可防止下肢靜脈血栓的形成。（3）術(shù)后腸梗阻不能進食，口干口渴時，可用棉簽蘸溫開水擦拭產(chǎn)婦嘴唇或者涂抹唇膏?？蛇M食后由流食—半流食—普食循序漸進，以促進腸蠕動的恢復。（4）產(chǎn)后要盡早開奶，按需哺乳，寶寶的吸吮可以促使子宮收縮，減少子宮出血，使傷口盡快復原。（5）保持會陰清潔，每天早晚會陰沖擦洗各1次，要注意陰道出血情況，勤換衛(wèi)生巾。督促患者家屬勤幫產(chǎn)婦換衣物。（6）患者發(fā)熱時要嚴密監(jiān)測體溫，同時勤洗頭，做好口腔衛(wèi)生，讓患者保持干凈，保持好心情。綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)脾破裂患者，護理人員應更加嚴密進行巡視，通過各項護理措施干預，減少患者疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腸梗阻及相關心理問題的發(fā)生，保證產(chǎn)婦母乳充足，從而保證嬰兒足夠的營養(yǎng)，促進母嬰順利康復。
作者：李菁 張楠 夏義欣 趙麗華 單位：解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心婦產(chǎn)科