醫(yī)療合作項目規(guī)范化管理實踐淺析
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摘要：為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉，北京中醫(yī)醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，按相關(guān)政策開展了中醫(yī)醫(yī)療合作。文章重點(diǎn)介紹北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作項目規(guī)范化管理的實際做法，指出在管理過程中出現(xiàn)的問題及對策，并對中醫(yī)醫(yī)院未來醫(yī)療合作進(jìn)行展望。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院；醫(yī)療合作；規(guī)范化管理；問題
群眾看病難、看病貴、醫(yī)療資源不均衡等是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的突出癥結(jié)，也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直要解決的重大問題。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）［1］文件中提出要發(fā)揮城市醫(yī)院作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動，建立城市醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的分工協(xié)作機(jī)制等?！蛾P(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）［2］，提出完善分級診療政策體系，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，進(jìn)一步提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）［3］《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號）［4］等文件提出利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過多種手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用，加快優(yōu)質(zhì)資源的下沉。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱中醫(yī)醫(yī)院）作為北京市唯一的一所市屬綜合性、現(xiàn)代化三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，承擔(dān)著北京市中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等任務(wù)。為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)的整體發(fā)展與提升，中醫(yī)醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，按相關(guān)政策開展了中醫(yī)醫(yī)療合作，努力發(fā)揮積極作用?，F(xiàn)就中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作項目規(guī)范化管理的實際做法進(jìn)行介紹，并指出在管理過程中出現(xiàn)的問題，以期對開展醫(yī)療合作的醫(yī)院提供相關(guān)思路與借鑒。
1中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作項目規(guī)范化管理實踐
2018年之前中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作開展處于自由無序狀態(tài)，醫(yī)療合作管理屬于粗放式管理。伴隨著北京市醫(yī)院管理局《市屬醫(yī)院醫(yī)療合作管理辦法》（京醫(yī)管改〔2018〕1號）文件的下發(fā)，醫(yī)院必須將醫(yī)療合作的規(guī)范化管理提上日程，并在較短時間內(nèi)完成由粗放式向精細(xì)化的轉(zhuǎn)變。依照相關(guān)文件政策精神，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院實際情況，醫(yī)院從多方面著手對醫(yī)療合作項目管理方式轉(zhuǎn)變進(jìn)行有益的嘗試與探索。
1．1厘清醫(yī)療合作項目歷史問題，奠定規(guī)范化醫(yī)療
合作管理的堅實基礎(chǔ)為了厘清醫(yī)療合作項目歷史問題，為日后醫(yī)療合作項目規(guī)范管理奠定基礎(chǔ)，中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療合作專項督導(dǎo)行動，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各處室配合，對已有醫(yī)療合作項目進(jìn)行逐一梳理，確定性質(zhì)歸類。共梳理44份合作協(xié)議，終止超過合作期限且未進(jìn)一步開展合作的4份、合作方式變更執(zhí)行新協(xié)議的2份、執(zhí)行補(bǔ)充協(xié)議的1份、協(xié)議重復(fù)且沒有實質(zhì)合作內(nèi)容協(xié)議的1份、繼續(xù)履約的36份。按照律師事務(wù)所對所有醫(yī)療合作項目的現(xiàn)場專業(yè)審查意見進(jìn)行整改，補(bǔ)充不合規(guī)醫(yī)療合作項目缺失材料，共17個醫(yī)療合作項目重新上會補(bǔ)充上會紀(jì)要，6個醫(yī)療合作項目補(bǔ)充律師審核意見、6個合作項目補(bǔ)充授權(quán)委托書。全院范圍內(nèi)開展自查，清理以職工個人、科室名義與其他機(jī)構(gòu)組織私自開展或者個人、科室以醫(yī)院名義開展的醫(yī)療合作項目。結(jié)果包含麻醉科在內(nèi)的24個病房科室和5個門診科室均未違規(guī)開展醫(yī)療合作項目。
1．2制定醫(yī)院醫(yī)療合作管理制度，開啟規(guī)范化的醫(yī)療合作管理制度體系
在厘清歷史問題的基礎(chǔ)上，界定醫(yī)療合作內(nèi)涵，明確開展醫(yī)療合作必須堅持公益為先、公立醫(yī)院辦院方向、人民健康為中心的原則。明確院長為醫(yī)療合作主管領(lǐng)導(dǎo)，確定事業(yè)拓展部為醫(yī)院醫(yī)療合作管理牽頭部門，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)政府指令性醫(yī)療合作項目及依法執(zhí)業(yè)問題。制定適合中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)醫(yī)療合作項目管理辦法，進(jìn)一步明確內(nèi)部管理職責(zé)、審批流程等管理制度。建立健全醫(yī)療管理部門（即依法執(zhí)業(yè)和行風(fēng)管理部門）參與合作項目立項、運(yùn)行全過程的工作機(jī)制，建立健全醫(yī)療合作風(fēng)險管控制度。設(shè)置醫(yī)療合作管理負(fù)責(zé)人、具體工作人員，并積極參加醫(yī)療合作管理等的宣貫專題培訓(xùn)班。通過以上舉措規(guī)范日后醫(yī)療合作開展。
1．3對接合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)排查違規(guī)行為，開展合法化醫(yī)療合作服務(wù)項目
聯(lián)系對接合作醫(yī)院，對合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)核查，梳理中醫(yī)醫(yī)院在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項目，重點(diǎn)檢查是否符合合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和執(zhí)業(yè)范圍，是否存在開展超執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)療服務(wù)項目等情況。與所有合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通確認(rèn)，若有超范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)情況發(fā)生，則立即停止開展此項醫(yī)療服務(wù)項目，并對當(dāng)事人進(jìn)行約談。經(jīng)過確認(rèn)，中醫(yī)醫(yī)院在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項目均不存在違規(guī)行為。公立醫(yī)院的名稱、牌匾是醫(yī)院的形象和代言，要求合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是否存在違規(guī)使用中醫(yī)醫(yī)院名稱、私自加掛牌匾等違規(guī)使用中醫(yī)醫(yī)院名稱的情況進(jìn)行自查，并提供相關(guān)照片、材料復(fù)印件等便于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作管理部門留檔存證。對已終止協(xié)議的醫(yī)療合作單位，采用查看對方官方網(wǎng)站、官方微信等媒體平臺的方式進(jìn)行篩查。若存在違規(guī)使用情況則通過電話溝通或者以官方發(fā)函的形式督促對方停止違規(guī)行為。
1．4明確醫(yī)療合作項目簽署流程，規(guī)范化管理項目簽署工作
按照上級文件要求，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作項目分備案類和審批類兩類管理。備案類醫(yī)療合作項目簽署前，要做到以下幾個方面：①要對醫(yī)療合作對象資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查。②兩院座談確定合作內(nèi)容與方式。③由醫(yī)療合作管理處室擬定合作協(xié)議初稿。④進(jìn)行“三重一大”院長辦公會和黨委會審批。⑤將醫(yī)療合作協(xié)議初稿送律師事務(wù)所進(jìn)行律師審核，請其出具意見進(jìn)行修改至律師認(rèn)可無需再改。⑥將律師認(rèn)可的醫(yī)療合作協(xié)議文本、律師審核證明文件及醫(yī)院上會會議紀(jì)要一起上報醫(yī)院審計處室進(jìn)行審計。⑦雙方約定簽字時間及方式，進(jìn)行醫(yī)療合作協(xié)議簽字。簽字人必須為醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表，不得代簽或使用手簽章。⑧將備案申請表、合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)證照等進(jìn)行整理向上級部門備案。⑨醫(yī)療合作管理處室要將紙質(zhì)版材料歸檔，并將材料掃描電子版電腦歸檔。紙質(zhì)材料檔案要做到一項目一檔案夾，電子材料同時做到一項目一文件夾。審批類醫(yī)療合作項目與備案類醫(yī)療合作項目相比，簽署前流程增加上級主管部門同意審批步驟，之后同備案類醫(yī)療合作項目流程。
1．5分類管理醫(yī)療合作項目，個性化開展合作幫扶內(nèi)容
截止到2020年底，我院共有26項醫(yī)療合作項目，其中托管類3項，區(qū)辦市管類1項，政府指令類17項，技術(shù)合作類5項。合作關(guān)系最緊密的為托管項目和區(qū)辦市管項目，為中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療合作項目，集全院之力對4家重點(diǎn)醫(yī)療合作項目進(jìn)行醫(yī)教研全面幫扶。中醫(yī)醫(yī)院成立醫(yī)療管理中心、行政管理中心，行政管理中心定期召開院長聯(lián)席會，以把握醫(yī)院大的發(fā)展方向；醫(yī)療管理中心辦公室設(shè)在總部醫(yī)務(wù)處，下設(shè)醫(yī)政、質(zhì)量控制、重點(diǎn)?？啤⒆o(hù)理、院感、檢驗、放射、病理、醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程會診等10個分中心，帶領(lǐng)4家醫(yī)院完成重點(diǎn)工作。除了派駐執(zhí)行院長、副院長、部分中層干部、定期安排專家到托管醫(yī)院出診、查房等幫扶外，主要包括開展雙向轉(zhuǎn)診、急、會診綠色通道；通過全方位培訓(xùn)統(tǒng)一管理思想；通過醫(yī)療質(zhì)量與安全飛行檢查及“回頭看”促進(jìn)質(zhì)量提升；通過大科聯(lián)合建設(shè)促進(jìn)?？仆|(zhì)化發(fā)展；通過重點(diǎn)?？坡?lián)合年度建設(shè)及評審，引導(dǎo)托管醫(yī)院?？瓢l(fā)展方向及質(zhì)量；通過名中醫(yī)身邊工程、1＋X專科輻射工程及區(qū)域診療平臺落實分級診療；通過專項督導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)院整改；通過師帶徒、接收進(jìn)修等傳幫帶方式進(jìn)行人才培養(yǎng)；定期召開醫(yī)管中心聯(lián)合例會督導(dǎo)重點(diǎn)工作推進(jìn)；通過第三方評價發(fā)現(xiàn)合作中的優(yōu)點(diǎn)與不足，更好地進(jìn)行同質(zhì)化管理等。對于技術(shù)合作類項目，主要是以技術(shù)幫扶為主，包括接收會診申請、病例討論、手術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員出診、接受進(jìn)修等合作內(nèi)容。政府指令類合作項目根據(jù)政策文件要求及合作協(xié)議內(nèi)容主要開展技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等合作內(nèi)容。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，我院建成遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺和分級診療APP等線上合作內(nèi)容，拓寬了醫(yī)療合作內(nèi)容的廣度，補(bǔ)充了線下醫(yī)療合作內(nèi)容。
1．6落實醫(yī)療合作公示及考核，規(guī)范醫(yī)療合作項目監(jiān)督管理
醫(yī)療合作項目開始和結(jié)束都要充分利用醫(yī)院的官方網(wǎng)站、公眾號、APP等多種途徑進(jìn)行全社會公示與通知，接受群眾監(jiān)督，并防范不法分子利用假消息謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益及損害群眾健康的惡劣事件發(fā)生。同時對于醫(yī)療合作項目要進(jìn)行考核，一方面制定詳實的考核檢查方案對合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查及評價，另一方面在醫(yī)院科室考核方案中設(shè)置醫(yī)療合作相關(guān)考核指標(biāo)，對相關(guān)科處室在配合醫(yī)院完成醫(yī)療合作中發(fā)揮的作用及完成度進(jìn)行考核評價。
2醫(yī)療合作項目管理中出現(xiàn)的問題
中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療合作年限較長，積累的經(jīng)驗較多，醫(yī)療合作項目管理穩(wěn)步發(fā)展也愈加規(guī)范，但在管理過程中發(fā)現(xiàn)仍會出現(xiàn)很多問題與挑戰(zhàn)。
2．1醫(yī)療合作協(xié)議“關(guān)系戶”問題
作為醫(yī)療合作項目管理員偶然會收到一份已經(jīng)簽字蓋章的“關(guān)系戶”醫(yī)療合作協(xié)議，顛倒了合作協(xié)議簽署流程及違反備案材料要求。協(xié)議的簽署日期必須在前期“三重一大”上會、律師審閱、審計審核等流程之后，不得早于前期相關(guān)流程日期。針對此類問題，主要采取叮囑領(lǐng)導(dǎo)注意事項并解釋協(xié)議簽署正規(guī)流程，聯(lián)系對方醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋相關(guān)問題并按正規(guī)簽署流程重新簽署有效醫(yī)療合作協(xié)議。
2．2缺乏支撐證明材料問題
如果是政府指令性醫(yī)療合作項目，必須有政府的紅頭文件作為支撐證明材料，因口頭等形式不可作為佐證材料并不被相關(guān)管理部門認(rèn)可，可避免協(xié)議簽署后按照備案管理類進(jìn)行備案時被退回的問題。若協(xié)議必須簽署又缺少正式文件支撐，則按照醫(yī)院自主醫(yī)療合作項目進(jìn)行協(xié)議的審批、簽署與備案工作。
2．3時間消耗過久效率低下問題
個別協(xié)議在被律師和審計進(jìn)行審閱的時候會發(fā)現(xiàn)很多需要修改及添加的條款，以切實保障在合作中自家醫(yī)院的權(quán)益及有利地位，造成一份協(xié)議簽署的用時較長，工作效率降低。針對此類問題醫(yī)院可以不自擬協(xié)議，按照協(xié)議模板來擬定每次的合作協(xié)議文稿，只需要根據(jù)實際情況對內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)即可。因為醫(yī)療合作類型大類上可分為托管、技術(shù)合作、醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作等類型，同一類型的合作協(xié)議內(nèi)容屬于大同小異，固定每一醫(yī)療合作類型的協(xié)議模板，就可以節(jié)省每次重新擬定協(xié)議的時間及與律師與審計反復(fù)溝通修改的時間。
2．4加掛名稱牌匾不規(guī)范、過度宣傳問題
公立醫(yī)院的名稱、牌匾作為醫(yī)院的無形社會資產(chǎn)，是醫(yī)院對外的社會形象和代言，同時是國有資產(chǎn)的一種。伴隨著醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)增多、醫(yī)療合作內(nèi)容繁雜，就可能會出現(xiàn)個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)加掛的牌匾位置和大小不規(guī)范、未經(jīng)允許自行加掛、利用相關(guān)媒介夸大過度虛假宣傳的問題等造成品牌效應(yīng)稀釋。針對此類問題可以在合作協(xié)議內(nèi)明確合作機(jī)構(gòu)是否可以加掛名稱牌匾、加掛怎樣的名稱牌匾等問題、明確提出不得利用中醫(yī)醫(yī)院的名稱、專家等做虛假夸大宣傳，否則產(chǎn)生的一切后果自行承擔(dān)。同時讓合作機(jī)構(gòu)提供他們醫(yī)院正門等地方的照片以確認(rèn)是否有違規(guī)使用公立醫(yī)院名稱牌匾的情況發(fā)生。定期瀏覽合作機(jī)構(gòu)的官網(wǎng)公眾號等媒介，看是否有虛假過度宣傳信息存在。如果有派出人員則可幫助實地確認(rèn)是否有相關(guān)問題存在。
2．5其他尚待解決問題
除了上述醫(yī)療合作問題以外，還有一些目前為止尚待解決的問題，比如由于行政區(qū)劃等的問題，導(dǎo)致某些體制、機(jī)制無法突破，還存在一些業(yè)務(wù)壁壘，使得醫(yī)療合作項目缺乏清晰確切的抓手。缺乏一系列的相關(guān)物價、醫(yī)保、財政、信息共享等各種配套政策，導(dǎo)致在醫(yī)療合作項目開展中一些合作內(nèi)容無法實施。醫(yī)療技術(shù)的提升和醫(yī)療人才的培養(yǎng)都是一個漫長的過程，在一個較短合作周期內(nèi)無法準(zhǔn)確評估醫(yī)療合作項目實施效果，只可以用一些簡單的數(shù)據(jù)側(cè)面評價已有的開展效果，要求制定有效可行的針對性評估指標(biāo)，建立科學(xué)完善的合作評估機(jī)制對醫(yī)療合作項目進(jìn)行評價，同時制定對支援醫(yī)院一方的激勵考核制度，以提升積極性等。關(guān)于支援醫(yī)院醫(yī)療合作過程中有可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾、投訴糾紛、派出人員的利益保障等問題要如何進(jìn)行風(fēng)險識別應(yīng)該有所考慮。
3展望
對于未來中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療合作，除了期待上述尚待解決問題的有效舉措出臺外，也會立足于中醫(yī)醫(yī)院的公立性質(zhì)，統(tǒng)籌自我發(fā)展與社會公益的關(guān)系，提高對其他機(jī)構(gòu)的幫扶效果。效仿醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等形式，探索成立運(yùn)行醫(yī)療合作管理委員會的可行性，以期更好地開展醫(yī)療合作。探索研究如何改變一些浮于紙上、流于表面的醫(yī)療合作項目現(xiàn)狀，真正實現(xiàn)共贏。同時探索除了醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的合作，將護(hù)理、院感、預(yù)防保健等內(nèi)容融于合作中，做到醫(yī)防相合、共筑健康防線。探索更多授之以漁的可行有效的合作內(nèi)容與合作形式。探索利用中醫(yī)的師帶徒、師承方式、名醫(yī)工作室（站）、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等變“輸血”為“造血”的人才科學(xué)培養(yǎng)計劃。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及人工智能技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院也將乘此機(jī)遇，探索利用信息技術(shù)如何更好地幫扶合作機(jī)構(gòu)。未來中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作管理將遵循把方向、調(diào)政策、轉(zhuǎn)觀念、強(qiáng)監(jiān)管、保共贏的原則，向著可量化、科學(xué)化、智能化、動態(tài)化發(fā)展，努力做到醫(yī)療同質(zhì)、管理同道、發(fā)展一體，提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)分級診療的實現(xiàn)。
作者:李堯 郭玉紅 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
