針灸醫(yī)療服務(wù)模式現(xiàn)狀與改進(jìn)

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摘要：隨著醫(yī)療體制改革的深入和中醫(yī)藥發(fā)展的各項(xiàng)政府戰(zhàn)略規(guī)劃的出臺(tái)，針灸發(fā)展迎來(lái)了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。但現(xiàn)有的針灸醫(yī)療服務(wù)模式存在針灸服務(wù)模式單一、患者對(duì)針灸認(rèn)知有限、多種療法配合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)淡化、針灸裝備設(shè)施相對(duì)落后及缺乏高質(zhì)量針灸臨床研究證據(jù)、指南及標(biāo)準(zhǔn)等不足。認(rèn)為今后應(yīng)從拓展針灸優(yōu)勢(shì)病種、擴(kuò)大針灸特色技術(shù)的應(yīng)用、加強(qiáng)針灸科普宣傳、促進(jìn)針灸治療裝備設(shè)施的研發(fā)、加強(qiáng)針灸人才培養(yǎng)、提升針灸科研能力等方面，創(chuàng)新針灸服務(wù)模式。

關(guān)鍵詞：針灸；醫(yī)療服務(wù)模式；針灸特色技術(shù)；人才培養(yǎng)

1制約現(xiàn)代針灸臨床服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的因素

1.1針灸服務(wù)模式單一

醫(yī)療服務(wù)模式是指在疾病的整個(gè)過程中，以治療為目的，患者與醫(yī)護(hù)人員之間建立的特定合作關(guān)系?，F(xiàn)代針灸服務(wù)模式，除了涵蓋醫(yī)療服務(wù)模式的一般特點(diǎn)，更要突出針灸治療手段的應(yīng)用特色。在如今針灸服務(wù)潛能未能很好激發(fā)的情況下，如何改革與創(chuàng)新針灸服務(wù)模式是現(xiàn)代針灸發(fā)展值得深思的問題。目前，我國(guó)中醫(yī)院基本均以“內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、耳鼻喉、眼、皮膚、肛腸”科等來(lái)進(jìn)行臨床疾病分科。這種學(xué)科分科形式?jīng)Q定了中醫(yī)院是以“疾病”為核心的服務(wù)模式?；颊叩结t(yī)院就診首先去尋找或分配到相關(guān)疾病科室。而“針灸科”是以“治療方法”分科的科室。如今以“疾病”為核心的單一服務(wù)模式，大大縮小了針灸療法在臨床上的應(yīng)用范圍，許多針灸治療效果較好的病癥被篩選到其他科室，阻礙了針灸作用的發(fā)揮。此外，臨床科室多首選藥物治療，這不僅加大藥源性損害的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)此以往也不符合“控制藥品比”的新醫(yī)改政策[2]。

1.2患者對(duì)針灸認(rèn)知有限

近年來(lái)，多項(xiàng)群眾針灸認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查顯示，普通民眾對(duì)針灸的認(rèn)知途徑多通過電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，其次就是從課本或者其他書籍知曉[3]。即便群眾對(duì)針灸知曉率在逐步提高，大多數(shù)群眾仍然拒絕針灸治療。其原因主要有：（1）群眾對(duì)針灸適宜病癥認(rèn)知不足，普通人群對(duì)針灸認(rèn)知多限于痛癥、中風(fēng)康復(fù)、面癱等，對(duì)于針灸能夠治療內(nèi)科、婦科、兒科、五官科、精神科等各科疾病缺乏普遍認(rèn)識(shí)；（2）有怕痛、感覺不安全、擔(dān)心感染、療效質(zhì)疑、環(huán)境差等心理顧慮[4-6]。

1.3多種療法配合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)淡化

多種針灸特色療法配合可提高臨床療效。特別對(duì)于部分疑難病癥，綜合應(yīng)用多種針灸治療方法，可有效解決多因素、復(fù)雜性疾病的長(zhǎng)期持續(xù)治療，達(dá)到縮短療程、提高療效、節(jié)約醫(yī)療資源等目的。但在臨床實(shí)踐中，因針灸醫(yī)師工作強(qiáng)度大，治療患者多，人手不足，部分療法耗時(shí)長(zhǎng)，診療環(huán)境限制如艾灸排煙設(shè)備不足，小針刀、長(zhǎng)圓針等療法的無(wú)菌操作設(shè)施缺乏，刺絡(luò)放血專用工具較少等原因，導(dǎo)致很多針灸特色療法臨床應(yīng)用較少，針刺手法受到輕視。而單一針刺治療制約針灸適應(yīng)癥的擴(kuò)大和療效的提高[7]。

1.4針灸裝備設(shè)施相對(duì)落后

中醫(yī)針灸在全球廣泛傳播和應(yīng)用的同時(shí)，其所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)、教育培訓(xùn)、產(chǎn)品開發(fā)等市場(chǎng)也在不斷擴(kuò)大。因此，中醫(yī)針灸在國(guó)際上面臨更大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，如韓國(guó)、日本和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家都已加入了中醫(yī)針灸的競(jìng)爭(zhēng)行列，特別在針灸設(shè)備研發(fā)上，日本、韓國(guó)等國(guó)家已走在前面。目前在臨床實(shí)踐中，針灸裝備設(shè)施相對(duì)落后主要表現(xiàn)在：針灸床、針灸椅的原始簡(jiǎn)陋無(wú)法滿足臨床各種針刺體位需求；艾灸煙霧、刺絡(luò)放血的污血等處理不當(dāng)導(dǎo)致環(huán)境污染；艾灸溫度無(wú)法把控、溫針灸艾柱跌落導(dǎo)致皮膚燙傷，以及針具重復(fù)使用導(dǎo)致感染等風(fēng)險(xiǎn)；電針儀電流輸出不穩(wěn)定、針灸夾子易脫落等導(dǎo)致患者電針體驗(yàn)不佳，等等。諸如此類的針灸裝備設(shè)施相對(duì)落后問題不僅影響針灸功能實(shí)現(xiàn)及療效提高，還影響針灸服務(wù)質(zhì)量的提升。

1.5高質(zhì)量針灸臨床研究證據(jù)、指南及標(biāo)準(zhǔn)的缺乏

世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示：“缺乏研究數(shù)據(jù)”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理的首要問題[8]，導(dǎo)致其可信度的缺乏。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)評(píng)價(jià)針灸療效方面做了大量的臨床研究，但因其設(shè)計(jì)欠規(guī)范、小樣本重復(fù)、研究結(jié)果不可靠等缺陷，導(dǎo)致真正能指導(dǎo)臨床，并為臨床決策提供高質(zhì)量證據(jù)的臨床研究尚屬鳳毛麟角，這也是制約針灸發(fā)揮作用的重要因素之一[9]。

2現(xiàn)代針灸醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的思考

針灸醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)打破“針灸科”為基本單位的單一服務(wù)模式的格局，逐步走向“針灸全科化，治療多元化”的特色服務(wù)模式。充分發(fā)揮針灸“簡(jiǎn)、便、易”的優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新機(jī)制，改變服務(wù)范圍局限、療法單一、裝備設(shè)施落后等不足，通過優(yōu)勢(shì)病種與特色療法的拓展、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作、針灸技術(shù)普及社區(qū)、針灸分級(jí)人才聯(lián)動(dòng)、臨床科研能力提升、針灸科普、針灸裝備設(shè)施的優(yōu)化與研發(fā)等多方面提升針灸臨床服務(wù)能力，創(chuàng)新與優(yōu)化針灸特色服務(wù)模式。具體改革措施如下：

2.1擴(kuò)大針灸服務(wù)范圍，走出針灸科

改革以“針灸科”為單位的醫(yī)療服務(wù)模式，走出針灸科，要針?biāo)幗Y(jié)合、針灸結(jié)合、多種特色療法結(jié)合，采用“針灸全科化”的服務(wù)模式，打破針灸科與其他臨床科室在治療上各自為戰(zhàn)的格局，充分發(fā)揮針灸“治療范圍廣、治療方法多、臨床療效顯著”的優(yōu)勢(shì)，努力打造“多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，針灸特色技術(shù)水平齊頭并進(jìn)”的發(fā)展趨勢(shì)，通過與內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室建立業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，拓展中醫(yī)針灸服務(wù)范圍，提高臨床療效，降低藥占比和醫(yī)療費(fèi)用，使更多適合針灸的患者能夠早期、有效地得到針灸治療，使“一針二灸三吃藥”的服務(wù)理念在解決醫(yī)改難題中發(fā)揮更大的作用。

2.1.1針灸優(yōu)勢(shì)病種的拓展

根據(jù)針灸科?？剖罩位颊咛攸c(diǎn)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、科研方向等，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H情況，抓好針灸治療病種的篩查和梳理，在確定針灸治療適宜病種和優(yōu)勢(shì)病種的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大針灸治療病種范圍。以科研帶動(dòng)臨床，以臨床促進(jìn)科研，建立臨床科研一體化研究體系，采用切合臨床實(shí)際的臨床科研方法對(duì)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)研究，提升針灸優(yōu)勢(shì)病種的診療能力及服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2針灸特色技術(shù)的凝練與應(yīng)用

針灸的療法包羅萬(wàn)象，每種療法均有各自的使用范圍，然而目前針灸臨床實(shí)踐中常以“針”為主，其他療法應(yīng)用較少，針灸療法的綜合作用未得到充分發(fā)揮，特別是對(duì)臨床驗(yàn)證有效的民間療法，因缺乏大量臨床數(shù)據(jù)的支撐而使該類療法一直處于學(xué)科邊緣。通過吸納和引進(jìn)民間及國(guó)內(nèi)針灸治療疑難病癥的豐富經(jīng)驗(yàn)、針灸特色技術(shù)等，對(duì)針灸特色療法進(jìn)行系統(tǒng)的歸納與整理，采用定性與定量相結(jié)合，探索與驗(yàn)證交替的臨床評(píng)價(jià)模式，建立針對(duì)臨床行之有效的針灸特色療法的療效評(píng)價(jià)方法和醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的評(píng)估方法，制定適合病癥及操作手法的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等，以提高療效，擴(kuò)大針灸特色療法的影響力與傳播力。

2.1.3與臨床科室建立業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系

選派針灸科業(yè)務(wù)骨干至各臨床科室，通過查房、操作指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式提升各科醫(yī)師的針灸臨床技術(shù)，促進(jìn)針灸操作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。組織各臨床科室的專家對(duì)針灸科醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升針灸科醫(yī)師的中西醫(yī)診療能力。

2.1.4促進(jìn)針灸特色適宜技術(shù)下沉基層

下沉優(yōu)質(zhì)針灸醫(yī)療資源，帶動(dòng)繼承針灸特色技術(shù)發(fā)展，提升基層針灸整體服務(wù)水平。開展雙向轉(zhuǎn)診制度、針灸專家下社區(qū)、人才進(jìn)修培養(yǎng)、培訓(xùn)指導(dǎo)、針灸適宜技術(shù)普及推廣等多種形式的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶工作。通過“針聯(lián)體”建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)針灸醫(yī)療資源下沉基層，實(shí)現(xiàn)針灸醫(yī)療資源、大數(shù)據(jù)資源、科研資源、人才資源等的資源共享。

2.2加強(qiáng)針灸的科普

觀念決定行為，行為決定結(jié)果。在針灸科普工作方面，充分考慮廣大人民群眾的多層次的實(shí)際需求，針對(duì)企事業(yè)單位、團(tuán)體客戶、社區(qū)、學(xué)校等不同受眾群體，通過進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、下基層等多種途徑，采用義診、科普講座、印制科普光碟、科普讀物等方式，提高群眾對(duì)針灸的認(rèn)知力。在科普內(nèi)容上，注重學(xué)術(shù)性與科普性、趣味性與專業(yè)性的結(jié)合[10]。充分利用現(xiàn)代科技手段如多媒體技術(shù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)等，采用簡(jiǎn)單易懂且生動(dòng)的圖片、動(dòng)畫、視頻等多種表現(xiàn)形式，彌補(bǔ)文字過于專業(yè)、艱澀難懂的缺陷；注重挖掘民眾喜聞樂見的針灸科普內(nèi)容，如針灸可以治療什么病、針灸的效果如何、針灸為什么起效、針灸在治未病及健康保健方面的貢獻(xiàn)、針灸的起源與發(fā)展等，提高民眾對(duì)針灸的認(rèn)知力及接受程度。

2.3針灸裝備設(shè)施的研發(fā)與應(yīng)用

目前中醫(yī)針灸裝備設(shè)施有品種較多、種類繁雜和應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛等特點(diǎn)，但同時(shí)該類產(chǎn)品也面臨著整體應(yīng)用科技含量較低和升級(jí)換代慢等問題。因此，在科技飛速發(fā)展的今天，進(jìn)一步加強(qiáng)針灸裝備設(shè)施的創(chuàng)新及研發(fā)是針灸學(xué)科發(fā)展迫在眉睫的任務(wù)[11]?，F(xiàn)代針灸裝備設(shè)施的研發(fā)與創(chuàng)新必須根據(jù)現(xiàn)代針灸臨床服務(wù)的現(xiàn)狀，立足于臨床需求，將現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)信息工程技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉技術(shù)滲入到針灸領(lǐng)域，通過開發(fā)能將中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段緊密結(jié)合的針灸裝備設(shè)施，制定針灸治療儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床操作技術(shù)規(guī)范、裝備設(shè)施的檢測(cè)指標(biāo)等[12]，引領(lǐng)針灸行業(yè)從傳統(tǒng)手工操作向針灸用具現(xiàn)代化、智能化、專業(yè)化、自動(dòng)化、信息化、系列化的轉(zhuǎn)變，改變傳統(tǒng)針灸模式，提升針灸醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善患者針灸治療的體驗(yàn)，促進(jìn)針灸傳播與推廣。

2.4提高針灸科研能力

在針灸科研方面，近年來(lái)國(guó)內(nèi)針灸科研學(xué)者利用國(guó)際通行的臨床研究方法，開展了針灸治療難治性便秘、壓力性尿失禁、更年期綜合征等疾病的臨床試驗(yàn)，在全國(guó)有30多支中醫(yī)針灸的臨床骨干隊(duì)伍參加，完成4000多例臨床觀察，取得了較為可靠的研究結(jié)果，其中《電針治療難治性功能性便秘和隨機(jī)對(duì)照研究》及《電針對(duì)女性壓力性尿失禁漏尿量療效的隨機(jī)臨床試驗(yàn)》分別刊登在國(guó)際內(nèi)科第一刊《美國(guó)內(nèi)科年鑒》及國(guó)際四大頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《JAMA》上，標(biāo)志著我國(guó)針灸臨床研究呈現(xiàn)出嶄新的局面[13-14]。今后應(yīng)在完成國(guó)際針灸臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、國(guó)際針灸病例登記注冊(cè)平臺(tái)搭建及針灸臨床研究在國(guó)際取得重大突破的基礎(chǔ)上，通過建立全國(guó)統(tǒng)一的針灸臨床評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)管理中心，實(shí)施針灸有效性的國(guó)際多中心臨床研究，以及在真實(shí)世界的臨床研究理念指導(dǎo)下，組織開展國(guó)際針灸病例登記注冊(cè)研究等，從而提高針灸的臨床研究質(zhì)量及學(xué)術(shù)影響力。通過高質(zhì)量臨床科研成果的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步提升針灸的臨床服務(wù)能力。

2.5針灸人才培養(yǎng)

針灸人才隊(duì)伍面臨斷層之憂。目前在針灸臨床實(shí)踐中，針灸醫(yī)師不僅面臨日常臨床診療工作，還要負(fù)責(zé)針灸臨床實(shí)際操作，故針灸醫(yī)師工作強(qiáng)度較大。高強(qiáng)度的工作容易導(dǎo)致人才流失、針灸服務(wù)質(zhì)量欠佳等現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)多側(cè)重于針灸醫(yī)師的培養(yǎng)，而不重視針灸技師的培養(yǎng)。針對(duì)現(xiàn)有的針灸服務(wù)現(xiàn)狀，應(yīng)組建針灸?？漆t(yī)師—針灸醫(yī)師—針灸技師的多層次針灸專業(yè)隊(duì)伍，注重西醫(yī)師、中醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)師的針灸操作技能的培養(yǎng)，加大針灸?？漆t(yī)師、針灸技師的培養(yǎng)，制定針灸人才準(zhǔn)入制度、考核制度、資質(zhì)認(rèn)證制度等，以適應(yīng)日益增長(zhǎng)的臨床需求。隨著醫(yī)療體制的深入改革和政府各項(xiàng)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃文件的陸續(xù)出臺(tái)，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來(lái)了天時(shí)、地利、人和的大好時(shí)機(jī)。針灸作為中醫(yī)藥的重要組成部分，面臨著更大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。而現(xiàn)有的針灸臨床服務(wù)模式無(wú)法滿足針灸的發(fā)展需求。為進(jìn)一步創(chuàng)新和完善針灸醫(yī)療服務(wù)模式，針灸臨床、科研及其管理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)針灸的科學(xué)價(jià)值和繼承發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義，認(rèn)清針灸發(fā)展存在的問題，積極應(yīng)對(duì)各項(xiàng)挑戰(zhàn)，充分發(fā)揮中醫(yī)針灸易于普及的優(yōu)勢(shì)，積極推動(dòng)中醫(yī)針灸先行，更好地光大和弘揚(yáng)中醫(yī)藥。

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作者：黃杏賢 于海波 劉永鋒單位：深圳市中醫(yī)院