前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了寒凝經(jīng)脈型高血壓病態(tài)靶辨證的應(yīng)用范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。
摘要:傳統(tǒng)高血壓病的中醫(yī)辨治,常常從風、火、痰、瘀上擾,或髓海不足、臟腑虧虛等入手。然而在臨床實際中,往往能見到以畏寒、怕風、頸項僵硬等為主要臨床表現(xiàn)的高血壓病患者。針對此類患者,仝小林院士從“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治策略入手,創(chuàng)造性地提出了“寒凝經(jīng)脈”型高血壓理論,指出其基本病機為風寒濕邪侵襲機體,脈管拘攣不舒而導(dǎo)致血壓的升高,其治療靶方為葛根湯,靶藥為葛根、川桂枝、牛膝、天麻。文章全面解析了葛根湯治療寒凝經(jīng)脈型高血壓的臨床診療策略,以期為高血壓的辨治提供新的思路。
關(guān)鍵詞:葛根湯;高血壓;寒凝經(jīng)脈;態(tài)靶辨證
高血壓病是臨床常見的慢性復(fù)雜性疾病,近年來,其發(fā)病率居心血管系統(tǒng)疾病的首位,是心腦血管事件的最主要獨立危險因素,中醫(yī)藥治療高血壓病,有著快速降壓、安全平穩(wěn)、無不良反應(yīng)的特點,在臨床中占有重要的地位。通常中醫(yī)認為,高血壓病的主要病機不外乎虛實兩端。虛者髓海不足,或臟腑虧虛,清竅失養(yǎng),實者風、火、痰、瘀上擾。然而,在臨床實際中,常常能夠見到高血壓病患者熱象、濕象、虛象均不明顯,也不見火邪、痰邪、內(nèi)風之邪上擾,反而表現(xiàn)出畏寒、怕風、頸項強痛僵硬、腰酸肢冷,舌淡胖苔白,脈弦、緊、沉等寒凝經(jīng)脈之象,與傳統(tǒng)的辨證存在著一定的出入,因此在治療中,產(chǎn)生了一些困惑。根據(jù)此類高血壓病的特殊臨床表現(xiàn),仝小林院士以“態(tài)靶因果”理論為基礎(chǔ),創(chuàng)造性地提出了寒凝經(jīng)脈型高血壓的概念,治療上以散寒解肌,通陽舒筋為法,在臨床上取得了滿意的療效?,F(xiàn)將仝小林院士辨治寒凝經(jīng)脈型高血壓病的要點總結(jié)如下,以饗讀者。
1“態(tài)靶因果”辨治策略的科學(xué)內(nèi)涵
高血壓病的臨床診療,是仝小林教授“態(tài)靶因果”辨治理論的示范性實踐。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的診斷,按照中醫(yī)思維,審視高血壓發(fā)病的全過程,厘清其發(fā)展的各個階段,歸納核心病機,以確定治療的理、法、方、藥和量,并大力尋找治病的靶方靶藥,關(guān)注疾病之前的“因態(tài)”和疾病預(yù)后的“果態(tài)”,實現(xiàn)對疾病的全方位掌握[1],是仝師“態(tài)靶因果”理論的核心內(nèi)涵。仝小林院士依據(jù)數(shù)十年臨證經(jīng)驗,在“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治策略的基礎(chǔ)上總結(jié)出了“三期六態(tài)”辨治高血壓病的中醫(yī)診療體系[2],三期即高血壓病的早期、中晚期及并發(fā)癥期,早期病氣血,中晚期病脈絡(luò),晚期病臟腑,隨著疾病的發(fā)展,病情逐漸加重,病位依次加深,六態(tài)即壅、寒、郁、水、虛、革六個基本形態(tài)。其中“寒”態(tài)即寒凝經(jīng)脈型高血壓,通常來說,大多數(shù)寒凝經(jīng)脈型高血壓病處于三期中的早期,病位在氣血。如此,既在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進行了準確辨證和動態(tài)把控,又充分借鑒了現(xiàn)代藥理學(xué)成果,使宏觀調(diào)態(tài)與微觀定靶有機結(jié)合,實現(xiàn)了中藥藥理研究的現(xiàn)代回歸[3]。
2“態(tài)靶結(jié)合”在寒凝經(jīng)脈型高血壓病中的示范性實踐
把握本病的因態(tài),是正確辨證以及治療的關(guān)鍵。本病由風寒濕邪侵襲機體所致,背部脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)主一身之表,督脈總一身之陽,為陽脈之海,風寒濕邪侵襲,督脈及膀胱經(jīng)最先受之,體內(nèi)陰平陽秘的狀態(tài)被打破,轉(zhuǎn)變?yōu)橐院疄橹鞯摹捌珣B(tài)”,寒主凝滯收引,寒邪外束肌表,營衛(wèi)不調(diào),血液凝滯不暢,脈管受寒拘攣,管壁壓力增加,進而引起血壓的升高。例如在我國東北、西北地區(qū)冬季多發(fā)的難治性高血壓,便是由于天氣寒冷,寒邪侵襲經(jīng)絡(luò),體表溫度降低,導(dǎo)致肌肉緊張、僵硬,進而血管拘攣,因此血壓較天氣溫暖時明顯升高,辨治失當則藥石罔效。此病以項背僵硬、肩背酸冷、肌肉緊張、畏寒、便溏、畏風等寒象為主要癥狀,其中項背僵硬、肌肉拘急為其辨證要點。寒主凝滯收引,一方面使肌肉收緊,刺激血管壁收縮,另一方面使循環(huán)減慢,血行不暢,進一步加重了對血管壁的壓力,兩者共同構(gòu)成了高血壓的發(fā)生機理。脈管拘攣是現(xiàn)階段導(dǎo)致血壓升高的直接因素,解除頸項的僵硬和筋脈的拘攣,使血管收緊的狀態(tài)得到松解,是治療的重點。故從“三期”的角度來劃分,這種由于脈管拘攣導(dǎo)致的血壓升高,往往屬于高血壓病的早期,尚未形成病理性的動脈硬化,高血壓的病因無外乎外脈內(nèi)氣血的膨脹和脈外氣血的收縮[4],乃“病氣血”的階段,治以調(diào)暢氣血,“和”法為主。除審因論治外,動態(tài)把握本病的發(fā)展方向也至關(guān)重要,提前預(yù)知“果態(tài)”,做到未病先防,既病防變。在寒凝經(jīng)脈之初,血管受寒常表現(xiàn)出一種攣急的狀態(tài),主要以氣滯血瘀,氣血運行不暢為主,血管壁彈性尚可,治療以散寒理氣調(diào)血為主;隨著寒凝的持續(xù),管壁由緊張逐漸發(fā)展為僵硬,此時血管壁彈性差,舒縮不能,故血壓進一步升高,治療以溫陽驅(qū)寒、軟脈活血為主;到了疾病的晚期,脈管由于長期處于高壓狀態(tài),產(chǎn)生損傷,加之血液運行緩慢,濁陳堆積,此時血管會發(fā)生閉鎖(腦卒中、心肌梗死等),此階段的治療以通脈化瘀為主。因此治療上應(yīng)具有前瞻性,仝小林院士提出早期治絡(luò)、全程通絡(luò)的原則,在解肌散寒的基礎(chǔ)上,根據(jù)所處的不同階段,加用相應(yīng)藥物。除了在把握“態(tài)”的基礎(chǔ)上辨證降壓之外,也應(yīng)針對相應(yīng)的癥狀進行治療,即尋找治療的“靶方靶藥”。首先是疾病靶,此類靶標為具體的某一疾病或證候群,方中藥物及配伍,針對疾病的病因病機特點、中醫(yī)辨證以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制均有明確的治療作用,一般情況下,因需要面對復(fù)雜的疾病或證候群,故疾病靶以靶方為多。如本文所述的葛根湯,即是寒凝經(jīng)脈型高血壓病的靶方,葛根為解肌之要藥,也為葛根湯中的君藥,能升陽舒筋,條達督脈,使拘攣得解,氣機得暢。同時針對“因態(tài)”散寒,寒邪入侵是造成本病的始動因素,因此祛除寒邪為治療的關(guān)鍵,葛根湯乃桂枝湯加葛根、麻黃而成,桂枝湯原方辛溫,能解表散寒,調(diào)和營衛(wèi),其中桂枝辛甘而溫,透達營衛(wèi),驅(qū)散表寒,又兼能解肌發(fā)表,白芍能化陰斂營,柔肝緩急,助葛根解肌舒筋,生姜助桂枝升陽散寒,大棗甘平,合生姜升騰胃氣而助陽達表,甘草甘溫,合桂枝以辛甘化陽,助力寒邪外出,同時加用麻黃開腠理,越陽氣,使寒邪有路可出。其二為癥狀靶,具體而言,是針對某一癥狀具有治療作用的藥物,如本文中之牛膝,功能引熱(火)下行、引血(氣)下行,具有疏通筋脈、下血降氣的作用,被譽為“諸藥下行之先導(dǎo)”,對脈壓差大、伴有頭暈等癥狀具有良好的治療作用,同時,如高血壓患者合并水腫,用澤瀉、茺蔚子等;合并腹瀉、便溏、納呆,用六君子湯、白術(shù)等;合并頭痛用羌活、獨活、川芎等;合并身冷肢冷的患者,用附子、淫羊藿等;合并腰酸背痛者,用杜仲、桑寄生等,都是針對其癥狀應(yīng)用相應(yīng)靶藥的例證。其三為指標靶,得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,許多藥物對于某些特定的理化指標明顯的治療作用被發(fā)現(xiàn)或證實,這為指標靶的發(fā)掘提供了大量的證據(jù)。如本文中,天麻性平,味甘,歸肝經(jīng),具有息風止痙,平抑肝陽,祛風通絡(luò)等功效,現(xiàn)代藥理研究證實其具有顯著的降壓作用,被用作降血壓的靶藥[5],又如合并2型糖尿病的患者,以黃連、知母等為降糖的靶藥,合并血脂異常的患者,紅曲是其降脂的靶藥等[6]。但應(yīng)注意的是,指標靶的應(yīng)用,不應(yīng)僅僅是中藥西用,而是在現(xiàn)代藥理學(xué)研究的成果上,與疾病的核心病機有機結(jié)合,進而做到更加精準地打靶,直搗疾病核心,一矢中的,實現(xiàn)現(xiàn)代藥理學(xué)的臨床回歸。
3病案舉例
患者陳某,男,62歲,2017年11月就診。血壓升高11年余??诜i沙坦80mg1次/d控制血壓,日常血壓控制在130~140/80~90mmHg。近1個月來因天氣轉(zhuǎn)涼,血壓控制較差,以收縮壓升高更明顯,脈壓差增大。平素易汗出,畏寒怕風,頸項部尤甚,乏力,易外感,腰酸腿軟,胃納不佳,喜溫熱食物,冷食后易噯氣,眠可,大便稍溏,日1~2次,小便稍有泡沫??滔伦杂X頸項僵硬不舒,自汗、時有盜汗,怕風,時有心慌、眩暈,近日降溫,受風受寒后血壓更難控制。既往2型糖尿病史8年,輕至中度脂肪肝7年。脈弦細,舌苔白膩,舌質(zhì)黯有齒痕,底滯。BP:150/80mmHg,HbA1c6.4%,尿MA49mg/L。處方:葛根湯加減。藥用:葛根45g,桂枝30g,白芍30g,炙甘草15g,川牛膝15g,懷牛膝15g,黃芪30g,炒白術(shù)30g,陳皮15g,山楂9g,神曲9g,麥芽9g,丹參15g,水蛭粉分沖3g,生姜15g(后下),大棗9g。二診:服上方1個月后復(fù)診,頸項僵硬、怕風基本緩解,盜汗、乏力減輕50%,怕冷緩解30%,睡眠稍差,仍心慌、眩暈,胃納稍好轉(zhuǎn),胃口仍欠佳,腰膝發(fā)酸、不發(fā)冷,大便日1次,質(zhì)稍溏,舌邊有齒痕,脈沉略弦細。BP:134/76mmHg。處方:上方加天麻30g,炒棗仁30g。三診:服上方1個月后復(fù)診,怕冷、乏力消失,盜汗減輕80%,納可,睡眠好轉(zhuǎn)70%,心慌、頭暈好轉(zhuǎn)50%,大便日1次,質(zhì)可。BP:128/80mmHg。處方:葛根減為30g,桂枝減為15g,天麻減為15g,去陳皮、焦山楂、神曲、麥芽。后隨診,以葛根湯加減守法守方治療,癥狀逐漸消失,病情平穩(wěn),血壓控制平穩(wěn)。按本例患者自覺頸項部不舒,畏風寒,受風受寒后血壓難控,故以風寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)為該病的“因”態(tài),風寒襲表,背部膀胱經(jīng)及督脈先受之,表現(xiàn)為項背不舒,肌肉僵硬,繼而引起一身血管拘攣,血壓遽升。審因用藥,葛根湯解肌升陽,柔筋舒經(jīng),外散表寒,內(nèi)通經(jīng)絡(luò),故本病非葛根湯不能治也,為靶方。方中葛根為解肌之要藥,白芍與甘草合芍藥甘草湯之意,重在緩急,三藥合用,完解一身之拘急,脈管不再緊張,血循阻力變小,血壓自然下降;桂枝通陽,散經(jīng)絡(luò)之寒,病因既去,則高血壓難以復(fù)來?;颊吒哐獕翰〕梯^長,難免脈絡(luò)瘀滯之虞,提前審其“果”態(tài),故以丹參早期治絡(luò)、全程治絡(luò)。靶方靶藥的應(yīng)用,在本案中亦有鮮明的體現(xiàn),患者胃納欠佳,喜溫惡涼,乃陽氣不足所致,以芪術(shù)陳三味合小補中之意,益氣溫陽,散中焦之寒,生氣血之源,為疾病靶;患者自汗盜汗,故用黃芪固表止汗,睡眠欠安,以炒棗仁入藥,養(yǎng)心安神,針對其脈壓差大,牛膝通調(diào)一身氣血,是壓差大的靶藥,以上諸藥均為癥狀靶;患者久病,腎絡(luò)受損,故加用蟲類藥水蛭粉通絡(luò)以消蛋白,為指標靶。全方從“態(tài)-靶-因-果”的辨治方法入手,精煉簡潔,統(tǒng)顧全局,取得了良好的臨床療效。
參考文獻
[1]仝小林,何莉莎,趙林華.論“態(tài)靶因果”中醫(yī)臨床辨治方略[J].中醫(yī)雜志,2015,56(17):1441-1444.
[2]魏秀秀,仝小林,楊映映,等.仝小林院士辨治高血壓病“三期五態(tài)”新視角[J].中醫(yī)學(xué)報,2020,35(1):90-94.
[3]仝小林,李洪皎,于波.試論現(xiàn)代中藥藥理研究成果的臨床回歸[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(3):16-17.
[4]楊映映,魏秀秀,王天鉻,等.仝小林“三期六態(tài)”高血壓病辨治經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2020,35(6):2949-2953.
[5]鄧林華,柳威,趙英強.牛膝引血下行功效在治療高血壓病中的臨床應(yīng)用進展[J].遼寧中醫(yī)雜志,2020,47(1):195-197.
[6]周域.天麻素注射液治療高血壓的Meta分析及其作用機制的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[D].宜春:宜春學(xué)院,2020.
[7]何莉莎,逄冰,葉茹,等.仝小林教授態(tài)靶結(jié)合遴選降壓藥經(jīng)驗[J].世界中醫(yī)藥,2016,11(10):2069-2072.
作者:王涵 何莉莎 顧成娟 單位:中國中醫(yī)科學(xué)院