兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的探討

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1進(jìn)行兒科實(shí)習(xí)前入科教育

在入科第一天由實(shí)習(xí)醫(yī)生班主任組織，向?qū)嵙?xí)生介紹醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，本病區(qū)環(huán)境，組織紀(jì)律，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對(duì)實(shí)習(xí)生的要求，班次安排和崗位職責(zé)。講述如何進(jìn)行病史采集、體格檢查，兒科用藥特點(diǎn)，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)患溝通的技巧，查房與考核制度等。同時(shí)，也請(qǐng)學(xué)生進(jìn)行自我介紹，了解他們的一些想法，有助于建立平等、互尊互愛(ài)的師生關(guān)系，讓實(shí)習(xí)生盡快適應(yīng)角色，融入臨床工作。

2注重日常帶教工作，打好臨床基本功

2．1采取“一對(duì)一”教學(xué)指導(dǎo)法

由一名高年資主治醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師帶教一名實(shí)習(xí)生。實(shí)習(xí)生參與新收病例、詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、學(xué)習(xí)歸納病例特點(diǎn)、開(kāi)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)入院記錄、病程記錄等臨床工作。同時(shí)，帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行督導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生參與臨床實(shí)習(xí)工作，例如，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，教師發(fā)現(xiàn)值得讓學(xué)生學(xué)習(xí)的陽(yáng)性體征：如肺炎患兒的肺部濕啰音、傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒腫大的淋巴結(jié)、脾臟，可以讓學(xué)生聽(tīng)一聽(tīng)、觸一觸，甚至手把手地教，有助于學(xué)生接受和掌握臨床體查的基本技能。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)糾正，例如：學(xué)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)感覺(jué)無(wú)話可說(shuō)，每天的病程記錄基本相似，像是記“流水賬”，這時(shí)，帶教教師要對(duì)學(xué)生耐心指導(dǎo)，認(rèn)真分析患者病情，提煉出患者病情變化的特點(diǎn)、輔助檢查的意義、用藥變化的目的等，認(rèn)真修改學(xué)生的病程記錄，讓學(xué)生體會(huì)到修煉文字基本功的重要性。另外，學(xué)生還須參加臨床值班，實(shí)行跟值制度，帶教教師值班時(shí)對(duì)應(yīng)的實(shí)習(xí)醫(yī)生跟值。要求學(xué)生配合值班醫(yī)師完成各項(xiàng)診療工作，包括危重病人的搶救。值班的帶教教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行第二天的早交班，先由實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)新收病例病情、舊病人的病情變化，再由值班醫(yī)生進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。

2．2開(kāi)展以“病床為單位的臨床觀察與思考”

指定每名實(shí)習(xí)醫(yī)師分管3－4張病床，讓學(xué)生直接參與病人的日常管理、診療工作，通過(guò)早查房、晚查房，主動(dòng)觀察患者的病情變化，鍛煉與患者及家屬進(jìn)行溝通的能力，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)為主動(dòng)，通過(guò)積極思考提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。當(dāng)學(xué)生表現(xiàn)好時(shí)，及時(shí)作出肯定，給予適當(dāng)?shù)谋頁(yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。

2．3開(kāi)展每周1次“小講課”

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，雖然已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了兒科學(xué)理論知識(shí)，并經(jīng)過(guò)兒科臨床見(jiàn)習(xí)階段，但對(duì)于兒科臨床的多發(fā)病、常見(jiàn)病仍然缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科臨床實(shí)習(xí)后，帶教教師需要指導(dǎo)他們掌握兒科理論基礎(chǔ)知識(shí)，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療。我科開(kāi)展每周1次的“小講課”，由高年資醫(yī)師擔(dān)任授課教師，圍繞臨床常見(jiàn)問(wèn)題，側(cè)重講解各系統(tǒng)常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，這樣，可以將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐很好地結(jié)合起來(lái)，加深實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)兒科疾病的認(rèn)識(shí)。

3重視臨床思維能力的培養(yǎng)

傳統(tǒng)的教育模式是灌輸式教育，學(xué)生死記硬背書(shū)本的知識(shí)，在臨床實(shí)踐中拿著書(shū)本上學(xué)到的知識(shí)去套病例，但是在臨床工作中，實(shí)習(xí)醫(yī)生體會(huì)到了病人不是“照書(shū)生病”，不能拘泥于書(shū)本知識(shí)。對(duì)于具體的病例，教師要采用啟發(fā)式的教育，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，提出問(wèn)題，并參與問(wèn)題的討論，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。臨床思維能力決定了醫(yī)生診療水平的高低。在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)查房、病例討論是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的有效途徑。

3．1教學(xué)查房

每周1次教學(xué)查房，主要由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持。選取典型病例，在查房開(kāi)始前先由教師向?qū)W生詳細(xì)講解接待患兒和診治疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的思維模式。查房時(shí)先由管床的實(shí)習(xí)醫(yī)生在病床邊匯報(bào)病史，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，主持查房的上級(jí)醫(yī)師再對(duì)病史進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)。然后，由實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，上級(jí)醫(yī)師指出并糾正體格檢查存在的問(wèn)題。接下來(lái)，實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，不足之處由住院醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。回到醫(yī)生辦公室后，首先由主管的實(shí)習(xí)生進(jìn)行病例特點(diǎn)的歸納，其他實(shí)習(xí)學(xué)生可提出不同的觀點(diǎn)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。然后，針對(duì)目前臨床需要解決的問(wèn)題展開(kāi)討論，主要是圍繞診斷、鑒別診斷和治療這幾個(gè)方面進(jìn)行。例如，教師提問(wèn)學(xué)生：目前的診斷是否明確？支持點(diǎn)有哪些？不支持點(diǎn)又有哪些？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？鑒別診斷的要點(diǎn)？治療的原則有哪些？采用啟發(fā)式教學(xué)，從病例入手，注重理論聯(lián)系實(shí)際，啟發(fā)學(xué)生思考?！耙詥?wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”能激發(fā)學(xué)生的潛能及學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。

3．2病例討論

在兒科實(shí)習(xí)期間，進(jìn)行2次病例討論，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師主持，參加人員：實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。給出討論專(zhuān)題，讓學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，制作PPT，先由學(xué)生進(jìn)行分析討論，然后由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充總結(jié)。學(xué)生的邏輯思維、分析思維和綜合概括思維都得到了一定的鍛煉。通過(guò)病例討論，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，也鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研素養(yǎng)和創(chuàng)新能力打下了一定的基礎(chǔ)。

4臨床操作技能的培訓(xùn)，鍛煉動(dòng)手能力

目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，兒科病人多數(shù)是獨(dú)生子女，家屬對(duì)診療效果的期望值較高，實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作機(jī)會(huì)越來(lái)越少，除了結(jié)核菌素皮試外，骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等基本操作技能只能在模型上練習(xí)。在進(jìn)行兒科臨床操作技能培訓(xùn)時(shí)，先由教師講解各種操作的要點(diǎn)、步驟及兒科病人的特點(diǎn)，可以利用教學(xué)輔助工具：如心肺復(fù)蘇模型、骨穿、腰穿模型等，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，每次操作完畢，由教師和學(xué)生一起總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使臨床操作能力不斷得到提高。

5培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

當(dāng)今社會(huì)，家長(zhǎng)對(duì)子女的健康問(wèn)題關(guān)注度越來(lái)越高，兒科病人病情變化較快，如果解釋溝通工作不到位，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。另外，患者往往不能正確表述自己的不適，所以兒科醫(yī)師在疾病的診療過(guò)程中除了要面對(duì)患兒外，還要面對(duì)患者家屬，因此，具備良好的醫(yī)患溝通能力是成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀兒科醫(yī)師的必備條件。在診療過(guò)程中，和患兒及其家屬建立親密的伙伴關(guān)系，一起面對(duì)疾病，而不是站在患者的對(duì)立面。對(duì)患兒的診斷、治療、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及預(yù)后，要及時(shí)和家屬進(jìn)行有效的溝通，有耐心、有愛(ài)心，真正做到從患者的角度考慮問(wèn)題，“一切以病人為中心”，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，還要掌握一定的溝通技巧，例如，患兒家屬講述病情時(shí)要耐心傾聽(tīng)，適時(shí)點(diǎn)點(diǎn)頭，善于傾聽(tīng)對(duì)他人是一種尊重，也是一種涵養(yǎng)；如果家長(zhǎng)出現(xiàn)焦慮不安的情緒時(shí)，要適當(dāng)安撫，醫(yī)患互動(dòng)時(shí)要語(yǔ)氣平和，避免激化矛盾。作為帶教教師要鼓勵(lì)學(xué)生與患兒及家屬主動(dòng)接觸溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)向帶教教師反映，由帶教教師出面進(jìn)行有效溝通。

6言傳身教，樹(shù)立高尚的醫(yī)德

醫(yī)德是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德，職業(yè)的特殊性要求醫(yī)學(xué)生具備高尚的道德素質(zhì)。兒科醫(yī)師的工作強(qiáng)度大，報(bào)酬相對(duì)少，這就要求兒科醫(yī)師具備無(wú)私的奉獻(xiàn)精神。在臨床帶教過(guò)程中，不僅要教學(xué)生做事，更要教學(xué)生做人，醫(yī)德教育體現(xiàn)在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點(diǎn)一滴做起。例如，天冷時(shí)捂熱聽(tīng)診器再聽(tīng)診；搶救病人無(wú)限時(shí)加班，但不計(jì)較工作時(shí)間的長(zhǎng)短。教師要為學(xué)生樹(shù)立“以人為本”的理念，培養(yǎng)他們強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感。

7進(jìn)行出科總結(jié)

實(shí)習(xí)結(jié)束前一天進(jìn)行出科總結(jié)，由實(shí)習(xí)生班主任主持，聽(tīng)取每一位實(shí)習(xí)醫(yī)師在本科的實(shí)習(xí)體會(huì)，對(duì)教師的帶教意識(shí)、查房、小講課的方法、內(nèi)容的建議和意見(jiàn)。向?qū)W生反饋他們?cè)趯?shí)習(xí)期間的表現(xiàn)、教師的評(píng)價(jià)，提出要注意和改進(jìn)的地方，有利于學(xué)生揚(yáng)長(zhǎng)避短、提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，有助于教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，兒科臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)師的一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。只有不斷總結(jié)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，才能提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

作者：翟鶯鶯 周蕾 楊少靈 鐘幗鈺 陳德暉 陳福雄 單位：廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科