兒科教學中手足并用教學法的應用
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【摘要】近年來，現(xiàn)代醫(yī)學取得了長足的進步，對于醫(yī)學專業(yè)的學生來說，其各項素質(zhì)及能力的也需要不斷提高。傳統(tǒng)的教學方法在目前臨床教學中存在著諸多不足，積極尋求促進學生臨床能力和思維能力的行之有效的教學方法，對于提高教學質(zhì)量、提升醫(yī)學生素質(zhì)及能力有著重要意義。目前，新的教學方法處于不斷探索階段，并取得了一定成果，由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科總結(jié)出的手足并用整體教學法極大地增強了學生對醫(yī)學知識的興趣，提高了學生的思考能力，取得了良好的教學效果。該方法在兒科教學工作當中亦有極大地學習價值，文章將對手足并用教學法在兒科疾病中的應用作一綜述。
【關鍵詞】教育；手足并用；醫(yī)學生；兒科；臨床見習；教學；應用體會
兒科學教育有其特殊性，在培養(yǎng)兒科學醫(yī)師的教育過程當中，臨床見習是必不可少的重要環(huán)節(jié)，有助于臨床醫(yī)師將基礎理論與臨床實踐二者緊密結(jié)合。目前的傳統(tǒng)教學方法中，比較常用的就是LBL教學[1-2]，其主要內(nèi)容就是以授課老師為主，老師傳授醫(yī)學知識，醫(yī)學生機械而被動地接受灌輸。這樣的教學模式是有其弊端所在的，它常常會忽視學生自主學習能力的培養(yǎng)和提高，學生們在學習過程當中無法培養(yǎng)獨立思考、向啟發(fā)式教育轉(zhuǎn)變以及激發(fā)學生的自主創(chuàng)新能力。因此，教學的改革顯得尤為重要。本文將會就最新的教學方法手足并用整體教學法在兒科疾病中的應用作一綜述。
1手足并用教學法的概述
手足并用整體教學法[3]是由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科劉瑞主任醫(yī)師在臨床中不斷總結(jié)、不斷整改得出的一套新穎的教學方法，它是利用上肢與下肢在解剖學角度存在許多共通之處，采取手足并用的教學模式使解剖知識更加形象生動，便于理解記憶。比如手與足，前臂與小腿，上臂與大腿存在很多相似之處，那么我們可以將肱骨與股骨、肱動脈與腘動脈、肩關節(jié)與髖關節(jié)、踝關節(jié)與腕關節(jié)以及下尺橈關節(jié)的韌帶結(jié)構與下脛腓韌帶結(jié)構等進行統(tǒng)一講解。而且在臨床見習過程中教師講解有關下肢的功能、解剖、運動、肌肉等時，不易表現(xiàn)，只能應用圖片、模型，不能形象的表達，使學生不易于理解，而手足并用教學法將解決這一問題。手足并用不止在骨科中可應用，同樣在講述兒科疾病的癥狀及查體時亦可應用。
2手足并用教學法在兒科疾病中的應用
2.1缺氧缺血性腦病
缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是各種原因引起的腦組織缺血缺氧導致的腦部病變，最常見的是新生兒HIE，但也可發(fā)生在其他年齡段。新生兒HIE是圍生期新生兒因缺氧缺血引起的腦部病變[4]，可表現(xiàn)為宮內(nèi)窘迫，或表現(xiàn)為口唇發(fā)紺等，需要人工輔助通氣。新生兒HIE生后12小時內(nèi)可出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），淺昏迷，甚至深昏迷[5]，淺昏迷與深昏迷的區(qū)別在于彈患兒足底時，小腿是否存在回縮反應，即縮腿反射，此時即可應用手足并用教學法用雙上肢去演示；肢體肌張力改變，如張力增強、減弱，甚至松軟，臨床上常用腘窩角、下肢彈回來評價肌張力大小。腘窩角檢查常使新生兒取平臥位，小兒雙下肢成膝胸位，固定膝關節(jié)在腹部兩側(cè)，然后抬起小腿，觀察腘窩角度，正常新生兒≤90°，腘窩角過大提示肌張力低下，腘窩角過小安靜狀態(tài)下雙大腿與腹壁貼近，拉開阻力大，是肌張力增高的表現(xiàn)；下肢彈回常在新生兒髖關節(jié)處于屈曲位時進行，檢查者拉住新生兒的小腿使之盡量伸直，正常的新生兒在檢查者松手后下肢很快恢復原有屈曲位，肌張力低下者常表現(xiàn)為彈回緩慢或不能彈回[6]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如應用傳統(tǒng)教學法只是單純的講述理論知識或用圖片描述。在授課過程中，如彈足底、測腘窩角及下肢回彈等操作經(jīng)常會有因姿勢不好擺，學生不好理解的情況出現(xiàn)，而“手足并用教學法”可通過上肢描述患兒下肢出現(xiàn)的教學過程中不易表現(xiàn)的癥狀，在充分調(diào)動學生學習積極性的同時，進一步加強了師生間的互動，達到事半功倍的作用。
2.2錐體束受損
Kening征：患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關節(jié)和膝關節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應該能夠達到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性。Kening征檢查通常要求被檢查者呈仰臥位，而在課堂上由于場地受限常無法形象地展現(xiàn)其過程，此時用到“手足并用教學法”就可以彌補這一缺陷。由于肩關節(jié)與髖關節(jié)均為球窩關節(jié)，活動度極大，用肩關節(jié)和肘關節(jié)代替髖關節(jié)和膝關節(jié)，可使學生更好理解，且在授課過程中更容易操作，不受場地的限制。巴氏征是一種因為上運動神經(jīng)元損傷，而造成的拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開的一種病癥。這種病癥常見于腦血管意外、脊髓橫斷性損傷。巴氏征為病理體征。檢查時，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常人表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲，即巴氏征陰性；如表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形展開，則為巴氏征陽性。該項檢查需重點講授足部的解剖及病理表現(xiàn)，同上述的關節(jié)替代法一樣，此時應用手足并用教學法進行講授更為直接有效。手與足有著相似的解剖結(jié)構，用拇指代替拇趾表現(xiàn)背屈，其余四指代替足的四趾表現(xiàn)扇形展開更為直觀。將手與足的解剖結(jié)構進行一一類比后，檢查過程中器械的具體運動軌跡在掌心中也能得到充分體現(xiàn)，使得授課效果得到明顯提升。腱反射，又稱深反射，是體內(nèi)唯一的單突觸反射，是指快速牽拉肌腱時發(fā)生的不自主的肌肉收縮，其實是肌牽張反射的一種。比如跟腱反射，常需被檢者取仰臥位，下肢外展及屈髖屈膝，叩擊其跟腱后，常變現(xiàn)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。講授該部分內(nèi)容時，可用“手足并用教學法”將腕關節(jié)代替踝關節(jié)，手掌背屈代替腳掌，叩擊腕關節(jié)后，手向掌面前伸即可清晰地展示該反射的具體表現(xiàn)。
2.3佝僂病
佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足引起的鈣、磷代謝紊亂，進而產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。該病后遺癥多見于2歲以后的兒童，因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形，如手足鐲、O型腿、X型腿等，佝僂病在手腕、足踝部常表現(xiàn)為鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲[7]。此時應用手足并用教學法，可用腕部病變一并說明踝部的異常表現(xiàn)。O型腿為患者并腿直立時，雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢成O狀。X型腿為患者并腿直立時，雙股骨內(nèi)髁及兩脛骨內(nèi)髁可同時接觸，兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈X狀。此時應用“手足并用教學方法”將腕關節(jié)代替踝關節(jié)，肘關節(jié)代替膝關節(jié)，肱骨內(nèi)上髁代替股骨內(nèi)髁，通過調(diào)節(jié)兩臂腕關節(jié)及肘關節(jié)間距，可生動地展示O型腿及X型腿，可使學生參與其中，以活躍課堂氣氛，達到理想的教學效果。
2.4其他疾病
兒童出現(xiàn)過敏性紫癜時，皮疹多發(fā)生在負重部位，好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤其是雙下肢、踝關節(jié)周圍和臀部。皮疹對稱分布，成批出現(xiàn)，容易復發(fā)。僅有皮膚損害者也稱單純性紫癜。大多數(shù)患兒僅表現(xiàn)為關節(jié)及關節(jié)周圍腫脹、疼痛、觸痛或關節(jié)炎，可同時伴有活動受限。膝關節(jié)、踝關節(jié)等大關節(jié)最常受累，腕關節(jié)、肘關節(jié)及手指也有波及[8]。新生兒生理反射中踏步反射多于新生兒出生后不久即出現(xiàn)，6～10周時消失。新生兒軀干處于直立位時，使其足底接觸檢查臺面即可引出自動邁步動作，如扶小兒順其方向移動，可見雙足邁出數(shù)步。檢查時還可觀察新生兒放置時的反應，需用一手托住新生兒一側(cè)下肢，使另一下肢自然垂下，并使足背接觸檢查臺邊緣，即見足尖上翹，隨即向前伸展，似要邁上檢查臺。若8個月以后仍有些反射，則可能有腦性疾患。呼吸暫停時常需給予物理刺激，如彈足底[9]。上述疾病均可應用“手足并用教學法”，通過用雙上肢類比雙下肢的各個對應部位進行講述，以達到提高授課質(zhì)量的效果。
3小結(jié)
目前的兒科教學常面臨模具數(shù)量及影像學資料不足的窘境，“手足并用教學法[10]”一方面在一定程度上解決了這個問題，另一方面也在提高學生的學習興趣、學習主動性和積極性興趣等方面起到了重要作用。傳統(tǒng)刻板的“填鴨式”教學模式在一定程度上造成了學生的思維定勢，極大地打擊了學生發(fā)揮主觀能動性的積極性[11-14]。而手足并用教學法作為新興的教學方法，規(guī)避了傳統(tǒng)教學方法的種種弊端，讓學生們在生動形象的比擬與互動當中深刻理解教學內(nèi)容，更易于激發(fā)同學們的新鮮感和求知欲，這也是我們教育的初衷所在[15-16]?？傊?，手足并用教學不僅能夠深化學生對兒科學知識的理解，在一定程度上也大大提高了其在臨床工作中的各項綜合能力，以取得令人滿意的教學效果。
作者：張鈺恒 梅花 張艷波 張亞昱 劉春枝 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院新生兒科
