兒科教學(xué)模擬教學(xué)法應(yīng)用及思考
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摘要：要培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生，臨床帶教至關(guān)重要。然而，目前傳統(tǒng)的兒科教學(xué)法陷入了困境，為解決現(xiàn)實的難題，模擬教學(xué)應(yīng)運而生。本文結(jié)合模擬教學(xué)的特點、優(yōu)勢和理論基礎(chǔ)，從病史采集、體格檢查、臨床技能、醫(yī)學(xué)溝通和臨床思維的模擬教學(xué)每個方面和細(xì)節(jié)思考和探討模擬教學(xué)法在兒科教學(xué)的應(yīng)用和實施，根據(jù)經(jīng)驗提出兒科模擬教學(xué)中的注意事項和分析模擬教學(xué)的不足，從而建立一套兒科的模擬教學(xué)體系，以供兒科的臨床教學(xué)帶教老師參考。
關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)法；兒科教學(xué)；應(yīng)用；思考；探討
兒科學(xué)是一門特殊的臨床學(xué)科，具有疾病種類繁多、臨床表現(xiàn)形式多樣化、應(yīng)用性及實踐性強等特點，使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難度較大。而且，如今疾病譜也在悄然改變，過去為常見病，而現(xiàn)在是少見?。徊糠謨嚎萍膊“l(fā)病具有明顯的季節(jié)性，使得臨床教學(xué)過程中常找不到典型病種和供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的病人；另外，由于患兒家長保護隱私和維權(quán)意識的增強，即使找到適合的病人，但患兒家長不配合，也使得直接以病人為對象的傳統(tǒng)教學(xué)模式陷入困境。為解決這個突出的現(xiàn)實問題，加上目前數(shù)碼技術(shù)與人工智能廣泛應(yīng)用于臨床診療活動。[1]因此，模擬教學(xué)模式應(yīng)運而生。模擬教學(xué)(simulationteaching，ST)指使用各種模擬模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）和現(xiàn)代智能醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)來模仿人類的正常結(jié)構(gòu)和功能并重現(xiàn)臨床工作情景，為學(xué)生提供生動逼真的掌握臨床理論知識和鍛煉臨床技能的情境。[2]模擬教學(xué)不僅可以訓(xùn)練學(xué)生的技能、應(yīng)用能力、溝通能力和思維能力，而且可以提供易于實踐、無風(fēng)險、可重復(fù)和易于控制的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生能夠從錯誤中學(xué)習(xí)并吸取教訓(xùn)，以達(dá)到不斷進(jìn)步的目的。[3,4]模擬教學(xué)運用生動、仿真的教學(xué)和評估方法，鍛煉醫(yī)學(xué)生靈敏、全面的臨床思維能力，有效提高學(xué)生的臨床推理、辯證思維、決策和溝通能力，[4,5]使得醫(yī)療事故和糾紛明顯減少。至今，全球已成立1000所以上模擬培訓(xùn)中心，1/3以上美國醫(yī)學(xué)院具備臨床模擬訓(xùn)練中心。[6]如何在兒科教學(xué)中充分利用模擬教學(xué)來提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)水平和批判性思維，并增強他們的溝通能力呢？這是兒科醫(yī)學(xué)教育者面臨的困境和挑戰(zhàn)，我們要抓住機遇應(yīng)用與時俱進(jìn)的模擬教學(xué)策略來提升兒科醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。
1模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的應(yīng)用
1.1應(yīng)用模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ)和步驟
模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ)來源于米勒能力金字塔，它的核心思想是先“知道”，然后“知道為什么”，隨后“展示如何做”，最后是“實踐”。[7]整個教學(xué)過程包括以下四個步驟：（1）學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識。（2）教師可以根據(jù)實際情況運用低仿真教學(xué)法鞏固課堂學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識，并教授相關(guān)的操作技能。（3）學(xué)生可以在低仿真模擬教學(xué)環(huán)境中練習(xí)所學(xué)的操作技能，例如使用橡皮人模型進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)等。（4）在高仿真模擬中，教師會設(shè)置不同的情景，可逐步從簡單過渡到復(fù)雜，訓(xùn)練學(xué)生如何快速判斷和應(yīng)對緊急情況，并培養(yǎng)學(xué)生如何團隊合作。
1.2模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的實施
1.2.1病史采集的模擬教學(xué)要做一個合格的臨床醫(yī)生，采集完整的病史是第一步。在診斷學(xué)課程，學(xué)生學(xué)習(xí)了問診的注意要點和技巧，但真正實操的機會不多，當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科見習(xí)時，先由經(jīng)驗豐富的帶教老師擔(dān)任SP，扮演患兒家長，選擇典型病例，先培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的問診能力，之后在病房挑選典型的真實病例，鍛煉學(xué)生面對實際病人的問診能力。見習(xí)結(jié)束以后實習(xí)生進(jìn)入兒科科室，帶教老師選擇典型的病例讓實習(xí)生采集病史，書寫病歷，老師規(guī)范指導(dǎo)?？剖颐吭掳才乓淮谓虒W(xué)查房，要求實習(xí)生事先采集好病史，查房時脫稿匯報病歷，再由查房上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)，并總結(jié)和強調(diào)問診的技巧和注意事項。
1.2.2體格檢查的模擬教學(xué)一個合格的臨床醫(yī)生，過硬的體格檢查基本功必不可少。在診斷學(xué)課程，老師會建議學(xué)生之間相互查體，初步感受什么是胸部叩診和腹部觸診等標(biāo)準(zhǔn)手法，但學(xué)生之間的查體絕大多數(shù)都是正常的體征，極少能讓學(xué)生親身體驗到異常體征。為解決這個難題，高端查體模型出現(xiàn)，能更加逼真地模擬和呈現(xiàn)各種各樣的病理體征，例如心臟雜音、腸鳴音和淋巴結(jié)腫大等，可讓醫(yī)學(xué)生反復(fù)地練習(xí)。兒科教研室在實習(xí)生入科前要進(jìn)行體格檢查的模擬教學(xué)培訓(xùn)。具體步驟：（1）先由科室教學(xué)秘書運用仿真模型，教會學(xué)生如何規(guī)范查體和識別異常的體征。（2）再通過專業(yè)培訓(xùn)的SP，進(jìn)行查體的模擬練習(xí)，教師現(xiàn)場做出示范和指導(dǎo)。（3）入科后，帶教教師挑選病房患兒的典型陽性體征，重點安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行針對性的查體練習(xí)。（4）科室統(tǒng)籌安排每月一次的教學(xué)查房，查房老師在教學(xué)查房時，指導(dǎo)實習(xí)生如何進(jìn)行規(guī)范的查體。
1.2.3臨床技能的模擬教學(xué)兒科臨床技能操作包括稱體重，量頭圍、身長等兒童生長評估、兒童的骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等。由于患兒不配合和家長保護意識，平時臨床工作中，醫(yī)學(xué)生能夠親自實踐的機會很少，此時模擬教學(xué)起了關(guān)鍵的作用。診斷學(xué)課程讓學(xué)生熟悉掌握各個操作的適應(yīng)癥、禁忌癥和流程。兒科見習(xí)時，教師利用低仿真模型演示操作流程、傳授操作技巧，學(xué)生并在模型上親自操作，教師在旁仔細(xì)觀察和糾正學(xué)生的錯誤和不足。進(jìn)入兒科實習(xí)，進(jìn)行入科前臨床技能的模擬教學(xué)培訓(xùn)。具體步驟：（1）先設(shè)計來源于臨床實際病例的模擬教學(xué)案例，并經(jīng)兒科教研室審核通過。（2）模擬真實的臨床情景，先由實習(xí)生判斷，要明確診斷還需要補充哪些操作和檢查，實習(xí)生正確回答后方能進(jìn)行技能操作練習(xí)，教師全程指導(dǎo)并考核，確保學(xué)生每個過關(guān)。（3）學(xué)生實習(xí)時，可挑選病房年齡較大，容易配合的患兒讓學(xué)生實操，教師在旁全程把關(guān)，如果學(xué)生在操作過程中動作不規(guī)范，及時糾正和制止，以確保醫(yī)療安全，并重點培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的做好人文關(guān)懷，注意強調(diào)手法輕柔和保護患兒隱私。對于年齡較小、依從性差的患兒，教師還要給學(xué)生傳授操作前如何和家長配合做好孩子的思想工作，如何取得孩子的信任以便讓操作更好進(jìn)行。
1.2.4醫(yī)學(xué)溝通的模擬教學(xué)如今我國醫(yī)療糾紛層出不窮，為了減少醫(yī)患之間的誤會和矛盾，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文精神必不可少。[8]醫(yī)學(xué)溝通課程采用SP進(jìn)行模擬教學(xué)，以臨床教學(xué)小組（醫(yī)學(xué)生2~3人，老師1~2名），形式進(jìn)行。設(shè)計各種常見疾病、案例和情境，鍛煉醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)對哭鬧不安的患兒和心急如焚的家長；如何做到換位思考和設(shè)身處地地理解家長的焦慮和憂郁；對于年紀(jì)較大、懂事的腫瘤患兒，如何保護他脆弱的心靈和如何鼓勵他面對病魔；如何正確告知父母壞消息，以及如何減輕家人的痛苦等。設(shè)計醫(yī)患沖突場景，首先指導(dǎo)學(xué)生如何控制自己的情緒，然后去管理父母的憤怒、狂躁的情緒，練習(xí)道歉、解釋和化解醫(yī)患誤會的技能等。教育學(xué)生遵守尊重原則即尊重患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)；教育學(xué)生以人為本、換位思考，同情患者，關(guān)愛患者等。通過各方位和多維度的措施，自始至終給學(xué)生們傳授中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的“仁心仁術(shù)”，使學(xué)生認(rèn)識到只有既有技術(shù)又有道德的醫(yī)務(wù)人員，才能為人民服務(wù)，造福人民，成為患者的真正福音。
1.2.5臨床思維的模擬教學(xué)要成為一個合格的醫(yī)生，嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床診療思維至關(guān)重要。而良好的臨床思維需要經(jīng)過長時間在臨床“摸爬滾打”，不斷錘煉和學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗和教訓(xùn)才能逐漸形成。為有效縮短醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)時間，模擬教學(xué)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。[9]臨床思維模擬教學(xué)課程，包括病情診斷模擬訓(xùn)練、案例分析、臨床技能操作、醫(yī)患溝通及考核評價等多個部分。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)提前設(shè)計臨床案例，這些案例需要經(jīng)過兒科教研室討論通過后方能使用，在帶教過程中著重引導(dǎo)學(xué)生如何從采集到的病史中提取重要信息，概括病例特點，提出診斷和鑒別診斷，鍛煉學(xué)生的橫向思維，教育學(xué)生不要禁錮思維以免誤診或漏診；設(shè)計突發(fā)狀況，教會學(xué)生如何處理突如其來的情況；故意設(shè)置錯誤，考察學(xué)生的識別和糾錯能力；模擬醫(yī)患沖突的場景，運用SP進(jìn)行醫(yī)患溝通，培養(yǎng)學(xué)生的溝通交流能力和應(yīng)對不良事件的能力，期間可讓學(xué)生進(jìn)行決策，教師配合，提高學(xué)生的參與度和積極性。通過教師深入淺出地引導(dǎo)和全面充分地培訓(xùn)，學(xué)生不僅對疾病有深刻的理解，還親身經(jīng)歷了整個診治過程，這非常有利于良好臨床思維的形成。
2模擬教學(xué)需要注意的事項
2.1模擬教學(xué)前充分準(zhǔn)備
（1）老師方面的準(zhǔn)備：明確教學(xué)目的和宗旨，區(qū)分教學(xué)重點、難點和易錯點，著眼于教學(xué)重點和易錯點，在教學(xué)中向?qū)W生多次強調(diào)和提醒，并適當(dāng)拓展疾病的診療進(jìn)展；事先讓學(xué)生預(yù)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生如何查閱相關(guān)的文獻(xiàn)；教師需查閱大量的資料，選擇典型病例，設(shè)計和模擬臨床場景，做好教案，經(jīng)過兒科教研室討論、修改并通過，聯(lián)系好訓(xùn)練有素的SP，與臨床技能中心老師一起安排好人員、模型和器械等工作，模擬場景盡可能真實，還原現(xiàn)實的臨床案例。（2）學(xué)生方面的準(zhǔn)備：明確學(xué)習(xí)目的和目標(biāo)，掌握疾病的重點，尤其關(guān)注易錯點，了解難點，在老師的指導(dǎo)下查閱相關(guān)疾病的診治最新進(jìn)展等文獻(xiàn)，有疑問之處可請教老師。
2.2模擬教學(xué)中全程跟進(jìn)，層層把關(guān)
（1）模擬教學(xué)開始前，老師給學(xué)生分組、分配角色或讓學(xué)生自行分配亦可，介紹場景和案例。（2）在整個模擬教學(xué)過程中，教師應(yīng)了解每個學(xué)生的功能，在旁認(rèn)真觀察他們的每個動作，如未出現(xiàn)嚴(yán)重差錯讓學(xué)生先把整個過程完成，并做好詳細(xì)記錄以備之后的總結(jié)；如出現(xiàn)嚴(yán)重差錯可能會造成“病人”傷害的時候及時制止，提示、啟發(fā)學(xué)生讓他們往正確的方向進(jìn)行。（3）期間還要注意安全，避免出現(xiàn)針刺傷、銳器墜落和易碎品破碎等操作事故，教師要做到全程跟進(jìn)，層層把關(guān)。另外，教師應(yīng)善于調(diào)動學(xué)生的積極性，確保每個學(xué)生都參與，并樂在其中。
2.3模擬教學(xué)后充分總結(jié)
（1）每次模擬教學(xué)完成后，在教師的引導(dǎo)下，首先讓學(xué)生快速回顧剛才進(jìn)行的診療過程，暢所欲言，說出自己做得“好”和“不好”之處。（2）教師再根據(jù)剛才記錄的錯誤點進(jìn)行補充、梳理和總結(jié)，做得好的方面繼續(xù)保持和發(fā)揚；針對一些學(xué)生常犯的共性錯誤，反復(fù)提醒和訓(xùn)練，避免學(xué)生再犯同樣的錯誤，確保兒科模擬教學(xué)質(zhì)量。
3模擬教學(xué)存在的不足
3.1知識的全面性不足
兒科模擬教學(xué)通過場景模擬，通常涉及兒科常見疾病，未能涵蓋所有疾病，比如少見病、罕見病和疑難病，針對這些場景模擬無法覆蓋的疾病，需要教師在模擬教學(xué)前給學(xué)生講授相關(guān)理論性的基礎(chǔ)知識，課上配合多媒體演示、典型病例圖片等其他教學(xué)方法，加深學(xué)生對疾病的認(rèn)知。
3.2模擬程度不足
模擬教學(xué)是在人為設(shè)定的無風(fēng)險情況下進(jìn)行的，而實際的臨床診斷和治療活動在不斷變化，很多疾病并非像標(biāo)準(zhǔn)化病例那么典型，模擬教學(xué)很難完全還原和模擬。比如在模型上操作訓(xùn)練和在真實患兒身上操作的主觀感受完全不同，如氣管插管術(shù)，在模擬設(shè)備操作不能體會患兒咽反射敏感的狀態(tài)。
4模擬教學(xué)在兒科教學(xué)應(yīng)用不足的原因
4.1帶教老師對模擬教學(xué)認(rèn)識不足
部分兒科帶教老師對模擬教學(xué)認(rèn)識不充分，不清楚模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的優(yōu)勢所在，喜歡固守陳規(guī)，一成不變地采用傳統(tǒng)老舊的教學(xué)方法給醫(yī)學(xué)生傳授知識，不擅于與時俱進(jìn)學(xué)習(xí)新的教學(xué)模式，不擅于采用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備更好地提高教學(xué)效益。
4.2模擬設(shè)備種類有限且昂貴
兒科臨床疾病種類繁多而復(fù)雜，而現(xiàn)有的模擬設(shè)備種類有限，而且模擬模型價格不菲，尤其高仿真模擬設(shè)備，僅一套設(shè)備幾十萬甚至百萬，教學(xué)支出巨大，這一定程度上就限制了模擬教學(xué)在兒科的廣泛普及?？傊M醫(yī)學(xué)教育是理論教學(xué)與臨床實踐之間的橋梁和紐帶，具有“做中學(xué)，學(xué)而做”的特點，在兒科教學(xué)中具有獨特的優(yōu)勢。因為有可觀摩的病例，有可接觸的模擬臨床場景，這極大地激發(fā)了學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)習(xí)自覺性，并使學(xué)生對疾病知識的理解更直觀、更感性和更準(zhǔn)確。但是，我們必須充分認(rèn)識到，模擬教學(xué)作為臨床教學(xué)的補充，它不能完全代替臨床教學(xué)。由于模擬程度的不足，不能全面地鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床技能和思維；而模擬過度，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生只會在模型上操作，而面對真實的病人和案例時卻無所適從。[9]因此，在臨床教學(xué)實踐活動中，如何開展模擬教學(xué)的程度與頻率、如何有機結(jié)合模擬教學(xué)和臨床實踐等問題仍需要做進(jìn)一步探討和思考。
作者：張麗丹 薛紅漫 程玉才 陳純 單位：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科
