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摘要:胸悶變異性哮喘是支氣管哮喘的新亞型,新的中醫(yī)診治支氣管哮喘指南對(duì)本病并沒(méi)有過(guò)多論述。中醫(yī)學(xué)上,本病與葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所論述的“肺痹”有幾分相似,結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》的論述及臨證感悟,從病名、病因病機(jī)及辨證論治等方面對(duì)本病進(jìn)行闡述,冀以探討胸悶變異性哮喘的中醫(yī)辨治思路。
關(guān)鍵詞:胸悶變異性哮喘;辨證論治;思路
1辨病名,肺痹哮病或可論
今所言痹,多指風(fēng)寒濕熱等侵襲肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)酸麻、脹痛、重著的一類(lèi)關(guān)節(jié)疾病,諸如“痹病”“尫痹”等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)•素問(wèn)》專(zhuān)設(shè)“痹病”篇論痹,如“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,“厥陰有余病陰痹,不足病生熱痹”等,“肺痹”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)•痹論篇》有云:“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”,“肺痹者,煩滿喘而嘔”等,提示煩悶不適、喘息、嘔吐等是肺痹的主要癥狀;其后各代醫(yī)家對(duì)肺痹也有所補(bǔ)充及論述;延及明清,葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)“肺痹”的證候治法有較為系統(tǒng)地介紹;現(xiàn)代醫(yī)家多將肺痹與間質(zhì)性肺疾病等同,而間質(zhì)性肺疾病作為疾病病名,有其特定的發(fā)展過(guò)程和規(guī)律,非“肺痹”所能全部涵蓋,如武維屏教授認(rèn)為可將間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)病名命名為“肺痹”或“肺痿”[6],如將“痹”作為病機(jī)可解釋為機(jī)能障礙、氣機(jī)不通等,故簡(jiǎn)單地把肺痹等同于間質(zhì)性肺疾病未免有些不妥?!杜R證指南醫(yī)案•肺痹》中,葉天士認(rèn)為“痹者,閉而不通謂之也”,肺痹不僅僅指的是病名,同樣也可指肺氣不通、閉塞壅滯之意,也可講“肺痹”作為病名的基礎(chǔ)是存在肺氣痹阻之病機(jī),《臨證指南醫(yī)案•肺痹》中共有16案,其對(duì)于肺痹癥狀體征的描述有輕有重,然其共同點(diǎn)是都有氣機(jī)痹阻之臨床表現(xiàn)[7],胸悶變異性哮喘起始僅僅表現(xiàn)出胸悶而無(wú)它癥。本病與葉天士《臨證指南醫(yī)案》中論述的“肺痹”頗為相似,故或可將其中醫(yī)病名歸為“肺痹”之下。然而胸悶變異性哮喘發(fā)展到一定階段,有可能轉(zhuǎn)變成為典型的支氣管哮喘,就會(huì)出現(xiàn)支氣管哮喘的典型癥狀,此時(shí)不便將其再歸屬于病名“肺痹”的范疇,可歸為“哮病”,但肺氣痹阻的病機(jī)仍繼續(xù)存在。雖然病名不同,但在病機(jī)上還是存在著相通之處。
2明病機(jī),痰氣風(fēng)是關(guān)鍵
肺居上源,通調(diào)水道,與臟腑關(guān)系密切,“肺為氣之主,腎為氣之根”,“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,腎為生痰之根”。本病雖然沒(méi)有典型哮喘癥狀,但也是感而發(fā)作,肺開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,或久病體弱,和外界氣候溫度等變化均有很大的聯(lián)系,如氣溫突然由熱轉(zhuǎn)寒,則容易發(fā)作,然而外邪侵襲的因素也應(yīng)重視,如大氣污染、二手煙、汽車(chē)尾氣、油煙等均是誘因,還有花粉、蟲(chóng)螨、植物飛絮等也是本病的誘發(fā)因素;再如稟賦薄弱、素體不足,肺金本虛;或偏嗜偏食,傷及中焦,水運(yùn)不暢,痰濕內(nèi)盛,又進(jìn)食海產(chǎn)發(fā)物,引動(dòng)而發(fā);亦有情志不暢者,氣機(jī)失調(diào)遂而發(fā)作。在急性期或初得之時(shí),本病病位在肺;若日久失治,反復(fù)不愈,轉(zhuǎn)為慢性遷延,則可累及肝脾腎。《證治匯補(bǔ)》論哮云:“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰”,本病的發(fā)作加重也是提示著痰是“夙根”,然本病癥狀胸悶為主,或?qū)嵒蛱?,均可?dǎo)致悶,氣滯不暢、阻于胸中,可導(dǎo)致悶;氣虛不行、胸膺失養(yǎng),也能導(dǎo)致胸悶,所以“氣”同樣為本病的重要病機(jī)之一?!帮L(fēng)”的作用同樣不應(yīng)忽視,尤其在發(fā)作期,癥狀上講,典型哮喘患者可見(jiàn)鼻咽喉癢、嗆咳連連,甚至易發(fā)皮疹等;治療上予祛風(fēng)藥有效,提示風(fēng)邪等為誘導(dǎo)哮喘發(fā)作的一個(gè)病理因素,本病在發(fā)作期雖無(wú)鼻癢或者咽癢等癥狀,但感受外邪,突然發(fā)病,也屬于“風(fēng)善行而數(shù)變”之性,且現(xiàn)代研究認(rèn)為哮喘屬變態(tài)反應(yīng)性疾病,從中醫(yī)學(xué)的角度,治療變態(tài)反應(yīng)性疾病可從“風(fēng)”立論。所以,“風(fēng)”也是胸悶變異性哮喘的一個(gè)重要的病機(jī)。若病程日久、遷延不愈,則瘀、虛、火等也會(huì)夾雜其中,久而久之,這些病理產(chǎn)物也是導(dǎo)致本病遷延不愈或轉(zhuǎn)為典型支氣管哮喘的誘因。總之,辨治胸悶變異性哮喘要著眼于“痰氣”,然而“風(fēng)”的作用也同樣重要。
3辨證論治
因本病以胸悶為唯一癥狀,所以在辨治上要圍繞“胸悶”做文章,如上文所述,本病的病機(jī)多屬“痰氣風(fēng)”,治療上要以行氣化痰、寬胸宣痹為大法,若有表證者,可解表;若兼有血瘀者,要佐以活血化瘀;如有臟腑虛弱者,要予以顧護(hù)正氣??傊?,在辨證的過(guò)程中要辨臟腑、辨寒熱、辨虛實(shí)。(1)辨臟腑。肺主氣司呼吸,不僅主呼吸之氣,也主一身之氣;肝主疏泄,疏泄有度則氣機(jī)條暢;中焦脾胃,升降司職,氣機(jī)乃順;所以要處理好肺與其它各臟腑之間的關(guān)系,尤其是肺與肝胃之間的聯(lián)系,如胸悶常于情志不暢之時(shí)加重,平素易生氣抑郁者,且42%的CTVA患者伴有焦慮的癥狀[8],可從調(diào)肝疏肝立法等。(2)辨寒熱。典型的哮喘有“寒哮證、熱哮證、寒包火哮證”等一說(shuō),本病也要辨寒熱,如有些患者會(huì)因外界溫度變化而導(dǎo)致本病的發(fā)作,或遇寒而發(fā),或遇熱而作。辨寒熱不僅要辨病證屬寒屬熱,同樣也要辨機(jī)體的寒與熱。(3)辨虛實(shí)?!督饏T要略•胸痹心痛短氣病脈證治第九》有條文講“平人無(wú)寒熱,短氣不足以息者實(shí)也”,如果胸悶多于活動(dòng)后發(fā)作加重,則多偏于虛;若胸悶于活動(dòng)后緩解,則多偏于實(shí)?!杜R證指南醫(yī)案•肺痹》16則醫(yī)案的用藥特點(diǎn)方面,天士總以調(diào)“氣”為綱,所用的一切藥品,總皆以輕浮之品為主,不用重濁氣味的藥物,用藥遵從肺為嬌臟,須微辛以開(kāi)之、微苦以降之的原則,即天士所講的“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結(jié)更閉”,天士之用藥如杏仁、桑葉、桔梗、蘇子、連翹、薄荷、通草、枇杷葉、薏苡仁、蔻仁、通草等,正是后來(lái)吳鞠通之“上焦如羽,非輕不舉”之意;再者胸悶變異性哮喘以“胸悶”為主癥,“悶”或氣滯不行,或氣虛不通,故在治療的過(guò)程中,“通”法要貫穿于其中,葉天士在《臨證指南醫(yī)案•胃脘痛》有論“通字須講究氣血陰陽(yáng)”,如邪實(shí)者,痰阻、氣郁、風(fēng)遏均需采用化痰、理氣、祛風(fēng)藥以通之;正虛者,氣血陰陽(yáng)不足也可滋生痰瘀,阻滯氣機(jī);且補(bǔ)氣養(yǎng)血之品多氣厚味重,也需要?jiǎng)铀幰酝ㄖ嬗诜稣c驅(qū)邪。總之,在胸悶變異性哮喘的論治過(guò)程中,“用藥輕靈”和“以通為治”此兩點(diǎn)不可忽視。論治思路也可依從《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證治第九》中瓜蔞薤白白酒湯及其類(lèi)方(瓜蔞薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯)、茯苓杏仁甘草湯、人參湯及橘枳姜湯等進(jìn)行立法擬方,現(xiàn)代醫(yī)家多拿本篇中的方劑治療心血管疾病,然單純從證候進(jìn)行梳理,也可用于胸悶變異性哮喘的治療。若痰濁較重者,瓜蔞薤白白酒湯及其類(lèi)方可選用;若偏于虛者,可選用人參湯;若飲偏重而氣滯輕者,可選用茯苓杏仁甘草湯化裁;如氣滯偏重者,橘枳姜湯可加減選用;若痰熱重者,可選用枳實(shí)薤白半夏湯去薤白加黃連之小陷胸湯加減。
4現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胸悶變異性哮喘的認(rèn)識(shí)
胸悶變異性哮喘雖然最近幾年才被提出,單純從“證”的角度講,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此還是有較為深刻的認(rèn)識(shí)。史鎖芳教授[9]認(rèn)為本病屬“肺痹”范疇,其病理因素多責(zé)于痰,可兼夾濕熱瘀等,以開(kāi)肺泄?jié)?、通?yáng)宣痹為治療大法,“開(kāi)泄”是指開(kāi)宣肺氣、宣通氣滯;“宣痹”則為宣通胸陽(yáng)、泄?jié)峄狄蚤_(kāi)泄宣痹法立方,結(jié)合經(jīng)方,并根據(jù)發(fā)病時(shí)間遣方用藥,頗有良效。薛漢榮等[10]認(rèn)為本病發(fā)病的主要病機(jī)為氣機(jī)郁滯,肺氣郁閉、肝氣失疏、胃氣失和為本病的根本機(jī)理,疏利氣機(jī)為主要的治法,通過(guò)宣降肺氣之三拗湯、疏理肝氣之小柴胡湯、和降胃氣之旋覆代赭湯等治療本病。金延強(qiáng)等[11]從肝肺兩臟論治胸悶變異性哮喘,提出肝郁氣滯、樞機(jī)不利為本病發(fā)作的重要病機(jī)之一,分為肝郁氣滯、肝火犯肺、肝陰血虛三證,肝郁氣滯者予柴胡舒肝散、小柴胡湯及四逆散加減;肝火犯肺者予黛蛤散合瀉白散或龍膽瀉肝湯加減;肝陰血虛者予四物湯合一貫煎或加味逍遙散加減。嚴(yán)桂珍教授[12]認(rèn)為本病的病機(jī)為氣機(jī)不暢、阻滯胸肺,分別從五臟進(jìn)行論治;孫宇鵬等[13]試圖從五臟七情出發(fā),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胸悶變異性哮喘發(fā)病的認(rèn)識(shí),強(qiáng)調(diào)舒緩情志、調(diào)暢氣機(jī)對(duì)治療該病的重要性,從而豐富了CTVA的診療思路。胸悶變異性哮喘患者中合并焦慮抑郁者約占42%,但是兩者是否存在因果關(guān)系、是否相互影響等尚不明確[14]。對(duì)于胸悶變異性哮喘合病焦慮抑郁的治療,劉娜等[15]認(rèn)為,可從“肺主悲”的角度進(jìn)行辨證論治,以宣暢氣機(jī)為主要治療原則,可選用宣利肺氣、通暢氣機(jī)的藥物如蘇葉、麥冬、桔梗、紫菀、百合、杏仁等。
參考文獻(xiàn)
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作者:尹碩淼 陳遠(yuǎn)彬 吳蕾 林琳 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科