醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理研究

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［摘要］在推進(jìn)健康中國(guó)的背景下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理變革勢(shì)在必行。本文在分析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從基金運(yùn)行的視角，重點(diǎn)闡述我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理所面臨的制度層面、操作層面、財(cái)務(wù)層面和環(huán)境層面的關(guān)鍵性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化管理提出切實(shí)可行的建議，通過(guò)逐步提高統(tǒng)籌層次、優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)、推動(dòng)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋岛屯晟漆t(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制等幾個(gè)方面，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)性發(fā)展，確保醫(yī)療保險(xiǎn)在保障我國(guó)公民生命健康和基本生存方面的重要功能。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)制度；管理；優(yōu)化

0引言

在全面建設(shè)小康社會(huì)的時(shí)代，2015年11月，黨中央出臺(tái)的“十三五規(guī)劃”從健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和報(bào)銷(xiāo)機(jī)制、醫(yī)保支付方式、城鄉(xiāng)一體化等多方面，指明未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的具體方向，以提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平，加快實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的步伐。當(dāng)前，面對(duì)“銀發(fā)浪潮”和人口紅利弱化的現(xiàn)實(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理在現(xiàn)實(shí)發(fā)展過(guò)程中陷入新的困境。由于醫(yī)?；鹪卺t(yī)保制度中處于關(guān)鍵地位，可通過(guò)采取針對(duì)性的措施來(lái)保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)和安全運(yùn)作，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效管理奠定基礎(chǔ)。

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障制度體系框架的重要組成部分之一，自20世紀(jì)50年展至今，逐漸形成面向三種不同受眾的醫(yī)療保險(xiǎn)制度——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這一發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)職工個(gè)人的健康保障、居民家庭衛(wèi)生費(fèi)用的分擔(dān)和社會(huì)的穩(wěn)定都發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用，而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制變革的深化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理也面臨著各種各樣的瓶頸和難題。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理階段性成果

從醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度來(lái)說(shuō)，截至2013年年底，全國(guó)有2489個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了“新農(nóng)合”，參合人口數(shù)達(dá)8億多，參合率達(dá)98.7%。而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度近幾年的改革過(guò)程中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)逐年穩(wěn)步增加，覆蓋面逐步擴(kuò)大。截至2015年末，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為37689萬(wàn)人，比2014年年末增加6237萬(wàn)人，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為28893萬(wàn)人，比2014年年末增加597萬(wàn)人，由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面擴(kuò)大化的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人群逐漸增加，健康中國(guó)的步伐正在穩(wěn)步推進(jìn)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平來(lái)說(shuō)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步，我國(guó)逐步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管體系，不斷提升醫(yī)療管理的服務(wù)水平，保障了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，在全國(guó)范圍內(nèi)形成了層級(jí)結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生網(wǎng)，通過(guò)有效的縱橫管理，很大程度上保障了城鄉(xiāng)居民的身體健康。醫(yī)療保險(xiǎn)的合理性統(tǒng)一管理，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)共濟(jì)性的作用，使參保人員護(hù)理費(fèi)用的負(fù)擔(dān)得到有效減輕，一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)維持社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮著不可替代的積極作用。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度多層次管理困境

1.2.1制度管理層面：統(tǒng)籌層次低，管理難度大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差由于我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“新農(nóng)合”的籌資水平和服務(wù)水平差異較大，三種制度分立，統(tǒng)籌管理難度較大，具體問(wèn)題主要表現(xiàn)為統(tǒng)籌基金規(guī)模不易擴(kuò)大，很難通過(guò)社會(huì)互濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；不利于縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障方面的差距，經(jīng)濟(jì)成果難以共享，缺乏公平性；不利于降低管理經(jīng)辦的成本，容易帶來(lái)重復(fù)參保的問(wèn)題。1.2.2操作管理層面：醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)不合理，制度內(nèi)在矛盾突出在醫(yī)保制度管理的過(guò)程中，醫(yī)?；鸬拇罅拷Y(jié)余和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的沉重負(fù)擔(dān)之間存在著突出的矛盾關(guān)系。由中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2015）數(shù)據(jù)可知，2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入達(dá)到11193億元，支出9312億元，分別比2014年增長(zhǎng)15個(gè)百分比和14個(gè)百分比，2015年年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存達(dá)到12543億元。而現(xiàn)實(shí)生活中，我國(guó)居民承擔(dān)著非常昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，這也是造成當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。在這種矛盾關(guān)系下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在大量靜態(tài)結(jié)余，一方面弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)性，不利于緩解居民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用壓力；另一方面也會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值產(chǎn)生消極影響，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。1.2.3財(cái)務(wù)管理層面：人口老齡化背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支難以平衡一方面，我國(guó)當(dāng)前所實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用人單位和職工分別按照一定的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成基金賬戶(hù)。在我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之前的職工及退休職工沒(méi)有履行繳費(fèi)義務(wù)，這無(wú)疑會(huì)形成相應(yīng)的轉(zhuǎn)制成本，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給產(chǎn)生巨大壓力。隨著我國(guó)“銀發(fā)浪潮”的到來(lái)，老年人數(shù)量增多帶來(lái)的是養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求及養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)成本的增多，改革開(kāi)放后，我國(guó)人口自然增長(zhǎng)率不斷降低并保持在較低水平，年輕一代醫(yī)?；鸬墓┙o明顯與老齡一代醫(yī)?；鸬男枨笾g產(chǎn)生代際鴻溝，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理形成很大的壓力，不利于我國(guó)未來(lái)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。另一方面，由于老年人自身身體素質(zhì)的退化，各種形式的醫(yī)療需求增多，所需的醫(yī)療費(fèi)用本身就處于較高的水平，而人口結(jié)構(gòu)的變化加劇了醫(yī)?；鹬С鏊讲粩嗌仙膽B(tài)勢(shì)?！兜谖宕螄?guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》指出，隨著人口老齡化的加劇，20年來(lái)城鄉(xiāng)老年人的患病率持續(xù)上升，城鄉(xiāng)老年人的住院率也在持續(xù)上升，近10年來(lái)的增長(zhǎng)快于前10年，而養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)利用的快速增加將可能對(duì)衛(wèi)生資源的配置和醫(yī)療費(fèi)用的控制帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支難以有效平衡。1.2.4環(huán)境管理層面：制度管理體制不健全，基金運(yùn)行監(jiān)督環(huán)境不到位醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于資金的一種形式，其基金管理也存在著運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部管理體制和外部監(jiān)督環(huán)境是影響醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高低的關(guān)鍵因素。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)管理水平低，部分地區(qū)存在單獨(dú)運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，沒(méi)有嚴(yán)格按照原則進(jìn)行全國(guó)范圍的統(tǒng)籌，具體管理過(guò)程中存在違法亂紀(jì)的情況，信息化技術(shù)和智能化水平的不足為基金管理工作帶來(lái)了很大的難度，很容易引發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的投資行為。由于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的特殊性，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)的過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療及參保人員盲目消費(fèi)等不規(guī)范的行為，致使監(jiān)管難度大，可能產(chǎn)生騙保的不法情況，長(zhǎng)此以往，會(huì)大大降低我國(guó)醫(yī)?；鹗褂玫挠行?，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)督環(huán)境缺失，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度缺乏法制化建設(shè)，社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)程度不夠，政府監(jiān)管力度不大，如何能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展面臨的重大難題。

2基金運(yùn)行視角下醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效管理的建議

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深入和經(jīng)濟(jì)全球化的不斷發(fā)展，中國(guó)醫(yī)療保障管理體制的優(yōu)化發(fā)展勢(shì)在必行，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理現(xiàn)狀分析可知，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由于制度因素、環(huán)境因素以及其他主客觀因素，凸顯出了很多的運(yùn)行管理問(wèn)題，是我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的關(guān)鍵性“瓶頸”，基于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要性和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的緊迫性，本文將從基金運(yùn)行的視角，為現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效管理提出幾條建議。

2.1制度管理層面：逐步提高統(tǒng)籌層次，簡(jiǎn)化管理經(jīng)辦程序，提高管理效率

對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，參保人員的規(guī)模與社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模及其抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力之間存在著正相關(guān)的關(guān)系，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次越高，越能保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展。在我國(guó)當(dāng)前有限的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度又有各自比較成熟的運(yùn)行范式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“新農(nóng)合”在運(yùn)行理念、籌資方式和支付方式極其相似，二者統(tǒng)籌面臨的體制阻力小，而短時(shí)期內(nèi)完全實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間三制并軌是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)階段，國(guó)家提出嘗試合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“新農(nóng)合”的政策具有其合理性，在條件成熟時(shí)，可給予相同財(cái)政補(bǔ)貼水平，設(shè)立多層次繳費(fèi)水準(zhǔn)，在打破城鄉(xiāng)身份障礙的同時(shí)充分重視參保人的個(gè)性化實(shí)際需要，簡(jiǎn)化管理經(jīng)辦的程序，提高基金管理的效率，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)互動(dòng)的醫(yī)療保障格局，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)性，整體上保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2操作管理層面：優(yōu)化醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，充分協(xié)調(diào)基金結(jié)余與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用

管理實(shí)踐已經(jīng)表明，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金如果存在大量靜態(tài)結(jié)余，不僅會(huì)降低基金的使用效率，而且容易發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金高風(fēng)險(xiǎn)投資行為及違法挪用的現(xiàn)象。因此，一方面，應(yīng)該發(fā)揮政府的積極作用，建立強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)制，最大程度地避免出現(xiàn)過(guò)度投資及違法挪用的行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，優(yōu)化醫(yī)保基金的使用結(jié)構(gòu)。另一方面，政府要積極整合統(tǒng)籌各層次范圍內(nèi)的醫(yī)保基金，安排合理的基金運(yùn)營(yíng)管理路徑，在醫(yī)?；鸪湓５那闆r下，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼水準(zhǔn)，降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)作用和健康保障作用。

2.3財(cái)務(wù)管理層面：提高老年醫(yī)療保障制度的管理水平，推動(dòng)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

人口老齡化的趨勢(shì)在短時(shí)期內(nèi)不能逆轉(zhuǎn)，我國(guó)可以通過(guò)提高老年醫(yī)療保障制度的管理水平，完善老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，減小醫(yī)?；鸬娜笨?，并通過(guò)對(duì)多種基金投資運(yùn)行方式的有效管理，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。首先，完善老年人醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌資模式，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)機(jī)制和支付方式，比如，人口總額預(yù)付模式，即按照老年人口的實(shí)際數(shù)量，預(yù)先支付給合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)金，盡量控制醫(yī)療費(fèi)用的支付，從基金進(jìn)口和基金出口兩側(cè)共同發(fā)力，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體上的平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)提供有利條件。其次，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大老年護(hù)理知識(shí)的普及力度，培養(yǎng)老年人的健康意識(shí)，提高老年人的預(yù)防健康水平，從源頭上降低老年人的疾病護(hù)理需求，有效控制養(yǎng)老醫(yī)療成本。最后，建立專(zhuān)門(mén)的運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值，與此同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資管理的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資范圍、投資主體、投資對(duì)象、投資利率等進(jìn)行明確的規(guī)定和約束，學(xué)習(xí)國(guó)外成功的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)和方法，建設(shè)各種社會(huì)發(fā)展基金。

2.4環(huán)境管理層面：完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)信息化管理建設(shè)，完善基金管理制度

環(huán)境管理層面的改革方向：一是完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和監(jiān)督性法律法規(guī)，從法律、社會(huì)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部和政府等多個(gè)角度，強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，嚴(yán)格防范和處理不規(guī)范行為；二是培訓(xùn)相關(guān)工作人員，要求其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用和監(jiān)督等嚴(yán)格遵守我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的總則，以及其他相關(guān)制度規(guī)范的原則，避免人為因素造成監(jiān)管效率低下；三是加強(qiáng)信息化管理建設(shè)，通過(guò)戰(zhàn)略指引努力提高基金管理系統(tǒng)的智能化管理水平，在遵循安全性、效益性、合法性、多樣性、社會(huì)性和流動(dòng)性等基本原則的基礎(chǔ)上投資管理醫(yī)保基金，降低醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。

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作者:曾飄 單位:武漢大學(xué)