城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究

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摘要：實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保必須堅(jiān)持共享發(fā)展理念，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，負(fù)面作用凸顯。整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅必要而且可行，只要審慎選擇整合政策路徑，采取關(guān)鍵性整合措施，才能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的既定目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：共享發(fā)展；全民醫(yī)保；城鄉(xiāng)分割；制度統(tǒng)一

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)均等化和健康平等，是我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的主要目標(biāo)和重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。

一、我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理念與目標(biāo)

科學(xué)的社會(huì)保障理念是指導(dǎo)社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)的準(zhǔn)則，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立更加公平及可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要科學(xué)的社會(huì)保障理念。十八屆五中全會(huì)提出的“共享發(fā)展”理念，應(yīng)成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的基本理念。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持共享發(fā)展理念，就是以公平正義為前提，以促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化為保障。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持共享理念，也是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平正義不斷擴(kuò)大和提升的過程。因此，堅(jiān)持共享理念，指導(dǎo)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，也是社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展的內(nèi)在要求，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合不能偏離公平正義共享的價(jià)值觀念，更不能違背這些理念。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展是一個(gè)不斷進(jìn)步與完善的過程。建國(guó)初期，我國(guó)建立了企業(yè)勞保醫(yī)療制度和機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度，這兩種制度實(shí)際上是一種福利型的免費(fèi)醫(yī)療制度。直到1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》，國(guó)家正式明確了我國(guó)醫(yī)療保障由免費(fèi)的福利型制度安排轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)結(jié)合型的社會(huì)保險(xiǎn)制度。在農(nóng)村，從20世紀(jì)50年代開始實(shí)行合作醫(yī)療制度。2003年在農(nóng)村建立新農(nóng)合制度，這一制度是由政府和農(nóng)民分擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從制度層面正式提出我國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)是：全民醫(yī)保。全民醫(yī)保的本質(zhì)是人人享有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可以采取多種行動(dòng)模式。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，世界上實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家主要有兩種模式：一是以英國(guó)為代表的一些國(guó)家，通過政府投入建立全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；二是以德國(guó)為代表的一些國(guó)家通過立法，要求全體國(guó)民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。我國(guó)是世界上人口最多的發(fā)展中國(guó)家，這一國(guó)情決定了我們搞不起全民免費(fèi)型醫(yī)保，只能選擇社會(huì)保險(xiǎn)型制度。勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療之所以不能持續(xù)下去，從根本上說是“免費(fèi)醫(yī)療”不適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力不發(fā)達(dá)的基本國(guó)情，改制轉(zhuǎn)型是必然選擇。社會(huì)保險(xiǎn)型制度的特點(diǎn)在于能夠適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家和地區(qū)，在權(quán)利和義務(wù)直接結(jié)合的條件下，實(shí)現(xiàn)全民共建共享的醫(yī)保目標(biāo)。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“三險(xiǎn)一助”體系，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助?！笆濉逼陂g，我國(guó)的“全民醫(yī)?！币呀?jīng)基本實(shí)現(xiàn)①。全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并不是簡(jiǎn)單的全覆蓋。黨的十八大指出：“要堅(jiān)持全覆蓋，?；荆鄬哟?，可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性，適應(yīng)流動(dòng)性，保持可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系?！币虼?，全民醫(yī)保制度建立必須堅(jiān)持公平性、可持續(xù)性和適應(yīng)流動(dòng)性，這也是我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合必須堅(jiān)持的目標(biāo)。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的問題與挑戰(zhàn)

新醫(yī)改以來，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的歷史原因和認(rèn)識(shí)局限，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在一些突出問題，同時(shí)又面臨新的挑戰(zhàn)。我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特征是城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)。制度設(shè)置的不一致性導(dǎo)致不同制度在許多方面的差異，尤其是待遇水平差距較大，進(jìn)而形成嚴(yán)重的不公平。主要表現(xiàn)在以下方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)和待遇水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合較低；二是中東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保體系發(fā)展更為完善，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平最高，中西部較低。這造成公平性缺失。在現(xiàn)行管理體制下，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門不統(tǒng)一，城鎮(zhèn)方面由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。這種分塊管理體制，造成重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)、效率低下。這樣的兩套機(jī)制，兩套信息系統(tǒng)，基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重浪費(fèi)，而且直接影響制度的公平性、運(yùn)行成本和效率。由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，管理分離，三大制度之間缺乏有效的銜接機(jī)制，造成重復(fù)參保、漏保等問題。主要表現(xiàn)為：一是由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)按戶籍、職業(yè)人為進(jìn)行劃分，制度之間缺乏有效的銜接機(jī)制，一方面會(huì)造成部分人員漏保，如流動(dòng)性大的農(nóng)民工群體，另一方面會(huì)造成人群隨職業(yè)或戶籍的變動(dòng)難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)；二是由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理部門不同，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，公共資源浪費(fèi)，既損害公平又損害管理效率。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的上述問題，亟須要通過制度整合來解決，但是我們不能忽視在發(fā)展過程中還面臨諸多的新挑戰(zhàn)。一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的挑戰(zhàn)。由于我國(guó)地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而且差異很大，如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化面臨巨大挑戰(zhàn)。二是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)為人口老齡化與疾病譜的變化使醫(yī)保資金收支平衡面臨巨大壓力。同時(shí)隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，新藥品、技術(shù)和科技發(fā)明以及生產(chǎn)服務(wù)成本增加，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，尤其是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)時(shí)期，財(cái)政收入增長(zhǎng)減緩與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需求剛性增長(zhǎng)成為現(xiàn)實(shí)矛盾，這些因素必然影響到制度的可持續(xù)性。三是對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度適應(yīng)流動(dòng)性的挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的快速發(fā)展，人口流動(dòng)規(guī)模越來越大，目前的流動(dòng)人口規(guī)模大約在2億至3億之間，數(shù)以億計(jì)的大規(guī)模流動(dòng)人口，如何使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度去適應(yīng)，這是一個(gè)很大的難題。

三、我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的必要性與可行性

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行“人人享有健康保障”的全民醫(yī)保，既是社會(huì)保障制度發(fā)展的內(nèi)在要求，也是提高全民醫(yī)保制度績(jī)效的迫切需要。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保險(xiǎn)制度規(guī)則的內(nèi)在要求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的價(jià)值理念是公平、正義、共享，其基本特征在于制度的統(tǒng)一性、保障的公平性和可持續(xù)性。其中制度的統(tǒng)一性是最基礎(chǔ)的，沒有統(tǒng)一性，公平性等都無從談起。從我國(guó)目前三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度來看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保極其相似，兩項(xiàng)制度的籌資機(jī)制都是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼結(jié)合，而且都是定額繳費(fèi)，但繳費(fèi)水平、財(cái)政補(bǔ)貼和待遇水平不同，從而形成兩大群體醫(yī)療受益權(quán)不平等，而將兩種制度整合可以消除制度之間的不平等，分割的醫(yī)保制度安排不僅有損公平，也會(huì)減損效率，并會(huì)形成許多不良后果。因此，盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并適時(shí)推進(jìn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合，最終建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，既是我國(guó)醫(yī)保制度的改革目標(biāo)，也是制度發(fā)展的內(nèi)在要求。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是提高全民醫(yī)保制度績(jī)效的迫切需要。如前所述，我國(guó)目前“三險(xiǎn)一助”的醫(yī)保體系存在制度分設(shè)、管理分離、機(jī)制缺陷，帶來重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)，既損害了制度公平性又損害了管理效率，既造成了嚴(yán)重浪費(fèi)，又給百姓帶來諸多不便，既影響了全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行，又為制度的公平可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度規(guī)則的內(nèi)在要求，提高醫(yī)保制度的保障績(jī)效，必須理順管理體制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)管，形成保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)療資源利用更加有效的全民醫(yī)保體系②。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，構(gòu)建覆蓋全民的統(tǒng)一的健康保障制度，不僅必要，而且可行。已經(jīng)具備整合的條件。一是政府的強(qiáng)力推進(jìn)。十八大明確提出：推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。各級(jí)政府對(duì)此非常重視，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施，并初見成效。十三五規(guī)劃建議明確提出實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。政府的全力推動(dòng)這是整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政治基礎(chǔ)。二是經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，未來相當(dāng)一段時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)將保持中高速增長(zhǎng)，國(guó)家用于社保事業(yè)的公共支出占GDP的比重將進(jìn)一步增加，有條件為醫(yī)保制度發(fā)展與整合提供必要的財(cái)力支持。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，民眾收入水平不斷提高，日益增強(qiáng)的政府財(cái)力和城鄉(xiāng)居民的可支付能力，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。三是管理體系基本形成。隨著我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合奠定了制度基礎(chǔ)。四是城鄉(xiāng)民眾的認(rèn)可與支持。城鄉(xiāng)居民對(duì)公平醫(yī)保和平等享受健康保障具有普遍的訴求，支持和認(rèn)可醫(yī)保政策，為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合奠定了社會(huì)基礎(chǔ)。因此，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平的醫(yī)療保障權(quán)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)在效率提高的現(xiàn)實(shí)選擇，也是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的重要途徑。

四、我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的路徑與措施

如前所述，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的目標(biāo)是全民醫(yī)保，即在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度。我國(guó)目前的“三險(xiǎn)一助”體系，其中“三險(xiǎn)”屬于繳費(fèi)型保險(xiǎn)，由勞資雙方或者參保人個(gè)人與政府分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，“一助”屬于社會(huì)救助范疇，完全由政府承擔(dān)責(zé)任。由于各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋對(duì)象不同，統(tǒng)籌層次不一致，管理體制不統(tǒng)一，保障程度有差別進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的公平性較差，管理運(yùn)行成本高，效率低。因此，從我國(guó)“三險(xiǎn)一助”醫(yī)療保險(xiǎn)體系過渡到統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)“三險(xiǎn)合一”只能走漸進(jìn)發(fā)展之路。具體來說，就是通過整合當(dāng)前分割的制度安排，逐步推進(jìn)制度整合，最終建立全國(guó)統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度。其發(fā)展路徑是先把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其次再把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為地區(qū)性全民醫(yī)療保險(xiǎn)，最后從地區(qū)性全民醫(yī)保發(fā)展到全國(guó)統(tǒng)一的全民健康醫(yī)療保險(xiǎn)③。建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的全民健康醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不是簡(jiǎn)單的制度合并，而是涉及整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制機(jī)制改革的系統(tǒng)工程，必須有關(guān)鍵性的措施來保障。

（一）理順體制，集中管理

醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展，必須要理順醫(yī)療經(jīng)辦管理體制。消除不同部門分別管理，實(shí)現(xiàn)同一種制度安排由一個(gè)部門集中管理。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀，首先要理順醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制，先將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合職能劃歸人社部門，以確保該部門統(tǒng)籌規(guī)劃并切實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。其次，整合服務(wù)實(shí)施機(jī)制，取消城鄉(xiāng)分立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合交由一個(gè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的管理系統(tǒng)，以解決不同部門管理的不協(xié)調(diào)、難銜接等問題。再次，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人，通過談判，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價(jià)，完善醫(yī)療服務(wù)合同，促使其提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)④。

（二）統(tǒng)一制度，多方籌資

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，即以統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)替代分設(shè)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的整合，最終建立起覆蓋全民的統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三大保險(xiǎn)制度的整合關(guān)鍵是籌資機(jī)制，籌資機(jī)制決定了基金標(biāo)準(zhǔn)和支付水平。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資方面應(yīng)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資機(jī)制一致，因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)保的籌資機(jī)制更符合按能力繳費(fèi)的籌資原則。2015年底，全國(guó)已有8個(gè)省級(jí)區(qū)域，其他省份的38個(gè)地級(jí)區(qū)域和其他45個(gè)地級(jí)區(qū)域的部分縣實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合。實(shí)踐中大致有三種模式：一是“統(tǒng)一制度，統(tǒng)一待遇”整合模式，以陜西神木、廣東東莞為代表；二是“二加一”整合模式，即統(tǒng)一的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，江蘇、廣東等地區(qū)多用這一模式；三是“一制多檔”整合模式，以重慶、成都為典型。即建立一個(gè)統(tǒng)一的制度框架，分檔繳費(fèi)，參保者根據(jù)各自的需要和能力自主選擇⑤。因此，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立統(tǒng)一的制度，籌資水平的確定是關(guān)鍵，必須從現(xiàn)行的行政確定方式，改變?yōu)榭茖W(xué)的精算原則的確定方式，建立動(dòng)態(tài)的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制?？紤]到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)保資金的籌集水平在各地區(qū)差異較大，三項(xiàng)制度的統(tǒng)籌銜接表現(xiàn)出較強(qiáng)的地域性。三項(xiàng)制度的整合可以先實(shí)行“一個(gè)制度，多種費(fèi)率”，條件成熟后最終過渡到“一個(gè)制度，同等費(fèi)率”，同時(shí)，逐步提高統(tǒng)籌層次，健全制度體系。

（三）完善機(jī)制，統(tǒng)一待遇

建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心內(nèi)容。必須科學(xué)合理地確定起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金最高支付限額和報(bào)銷比例。理論上起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付限額，應(yīng)根據(jù)有效醫(yī)療需求形成的醫(yī)療費(fèi)用分布來設(shè)置，但在現(xiàn)實(shí)情況中基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門往往難以確定“有效”的醫(yī)療需求。所以，起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付限額的設(shè)置主要是根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用分布，由于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的剛性，報(bào)銷比例的調(diào)整也應(yīng)該慎重確定?！笆濉逼陂g，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平得到了顯著的提高，截至2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年380元，個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高。三項(xiàng)制度的最高支付限額均達(dá)到當(dāng)?shù)啬昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖牒彤?dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?倍左右，受益的公平性為三項(xiàng)制度的銜接整合奠定了基礎(chǔ)⑥。因此，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，使全體國(guó)民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險(xiǎn)待遇。

（四）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，提升服務(wù)

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理三方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人社部門，醫(yī)療服務(wù)屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療管理屬發(fā)改委管理，難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)改革。“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)即是推動(dòng)醫(yī)院與醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保整合發(fā)展的步伐，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。目前醫(yī)保制度，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)貼越來越多，如果醫(yī)療行為不能杜絕過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹪俣嘁矔?huì)被消耗殆盡。因此，醫(yī)療改革的核心是公立醫(yī)院的改革。關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性，切斷醫(yī)生醫(yī)療行為和個(gè)人收入掛鉤的鏈條，同時(shí)調(diào)動(dòng)社會(huì)資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域，發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性和均等化。完善醫(yī)藥領(lǐng)域市場(chǎng)化政策，尤其是在放開醫(yī)藥價(jià)格管制的情況下，必須完善醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)則，確保有序運(yùn)行、公平競(jìng)爭(zhēng)、嚴(yán)格監(jiān)管?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)必須頂層設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)推進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

注釋：

①⑤⑥鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].北京:人民出版社,2008.

②國(guó)務(wù)院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見.國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào).

③仇雨臨,翟紹果.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究[M].北京:中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社,2012.

④王延中.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(2015)[M].北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2015.

作者：王枝茂 單位：太原科技大學(xué)