城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的改革

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摘要:目的通過對博興縣當?shù)?a href="http://m.saumg.com/lunwen/bxzdlw/191138.html" target="_blank">城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的改革情況進行調(diào)查，以期從博興縣的改革過程去發(fā)現(xiàn)問題，為今后的制度變革提供政策建議。方法通過實地調(diào)研收集相關(guān)資料，對博興縣整合情況進行綜合分析。結(jié)果居民籌資標準逐年提高、保障范圍擴大、監(jiān)管力度加大、統(tǒng)籌層次提高。但存在管理體制不順暢、迫切需要頂層設(shè)計、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷待遇降低以及醫(yī)療資源配置不均衡等問題。結(jié)論需理順醫(yī)療保險管理體制、加大國家資金投入和政策保障力度、均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置、加強醫(yī)療保險監(jiān)管來完善醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;制度改革;監(jiān)管

新中國成立以來，為了滿足廣大人民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國逐步建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度。但這兩項制度分屬于不同的部門，其籌資和保障水平都存在較大差距。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，這種城鄉(xiāng)二元分割的居民基本醫(yī)療保險體系所帶來的醫(yī)療保障不平等、總體規(guī)劃水平低、經(jīng)辦機構(gòu)和信息平臺的重復(fù)建設(shè)等問題日益突出，不利于醫(yī)療保險制度的高質(zhì)量發(fā)展。2016年，國務(wù)院頒布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）制度。為了實現(xiàn)人民權(quán)益和福祉的共享，湖南省博興縣人民政府響應(yīng)意見要求，全面啟動了整合工作。

1主要做法

1.1整合職能、機構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案

以博興縣為例，該縣的人力資源和社會保障部門是當?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險的相關(guān)責(zé)任部門。在整合職能的過程中，原先隸屬于新農(nóng)合的相關(guān)工作人員將由相關(guān)責(zé)任部門統(tǒng)一進行管理。同時將新農(nóng)合涉及的檔案、資產(chǎn)等相關(guān)材料也由縣人力資源和社會保障部門統(tǒng)一部署，原來的工作人員仍然繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的工作內(nèi)容和職責(zé)。

1.2城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹋c新農(nóng)合基金統(tǒng)籌整合

通過設(shè)立居民基本醫(yī)療保險基金，將原先的基金進行合并統(tǒng)一規(guī)劃，把當前縣衛(wèi)生健康部門新農(nóng)合基金管理的文件、資金報告、基金報表、基金結(jié)余等轉(zhuǎn)移到縣人力資源和社會保障部門。特別是針對新農(nóng)合保險基金的轉(zhuǎn)移工作開展實時監(jiān)督，將基金統(tǒng)籌合并為居民基本醫(yī)保專戶，由縣財政部門對賬戶進行統(tǒng)一管理。從資金補貼渠道、保險資金補貼流程進行專門制度安排。

1.3整合信息系統(tǒng)

按照統(tǒng)一標準的要求，實現(xiàn)資源共享，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進行數(shù)據(jù)集成處理，并通過信息管理系統(tǒng)建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息的數(shù)據(jù)網(wǎng)。同時增加資本投資，以確保信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)優(yōu)化升級，并以此為基礎(chǔ)建立起診療項目完備、藥品內(nèi)容詳盡、服務(wù)范圍清晰和參保人員全覆蓋的數(shù)據(jù)資料庫，實現(xiàn)與各機構(gòu)和指定醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)集成。對參保人員的信息進行檢查清理，糾正不正確的數(shù)據(jù)，剔除重復(fù)人員的名單；并通過大力推進社會保障卡的發(fā)行與使用，逐步實現(xiàn)線上支付和持卡結(jié)算。

1.4整合基本醫(yī)療保險制度

首先，居民基本醫(yī)療保險基金在長沙市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，即在保險范圍和項目、繳費標準、待遇、資金管理、流程、信息管理6個方面達成統(tǒng)一。同時，通過動態(tài)調(diào)整機制，確?？傮w效益維持在不低于整合前的正常水平。其次，建立普通門診統(tǒng)籌制度，將各級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例進行調(diào)整，從而引導(dǎo)患者根據(jù)自身患病情況選擇不同的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。最后，將保險待遇水平與個人繳費情況進行掛鉤，從而提高居民持續(xù)參保的積極性。同時，做好保險與制度的有效銜接，通過信息共享的方式，將全省范圍內(nèi)的診療服務(wù)項目目錄、服務(wù)具體內(nèi)容、藥品相關(guān)信息做到公開透明。制定基金監(jiān)督管理辦法，其中基金預(yù)算與決算都需交由市政府批準，基金的收支情況與經(jīng)營活動則由縣人力資源和社會保障部門開展監(jiān)管。

2改革成效

2014年4月，博興縣將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式進行改革整合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保即刻啟動，并于2015年正式并軌運行。整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保主要取得了以下成效。

2.1居民籌資標準逐年提高

制度整合之前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按每人每年80元繳納，整合后每人每年支付190元，相對應(yīng)的政府補助標準也從每年的320元提升至450元。

2.2統(tǒng)一醫(yī)保目錄，保障范圍擴大

當城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄整合之后，醫(yī)保保障范圍較整合前逐步擴大，特別是對身患重大疾病的患者，需要部分特殊用藥的報銷范圍擴大，保障水平得到提高。

2.3統(tǒng)一定點管理，監(jiān)管力度加大

取消了定點醫(yī)療機構(gòu)審批程序，通過簽訂服務(wù)協(xié)議的方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施統(tǒng)一管理。這樣既加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，也通過協(xié)議的形式對醫(yī)療機構(gòu)建立考核評定和動態(tài)的準入退出機制。

2.4統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)籌層次提高

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)過整合，在基金財務(wù)、基金預(yù)決算管理等方面逐步推行統(tǒng)一的支付制度。2014年起，博興縣結(jié)合基金預(yù)算管理對5家公立醫(yī)院實施總額控制。2017年8月起，在縣和市級的公立和民營醫(yī)院實施按病種分組付費管理。2018年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實行滿收滿支管理模式，以此提高基金的統(tǒng)籌能力和水平，增強抵御風(fēng)險的能力。

3存在問題

3.1居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后管理體制不順暢

隨著《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的出臺，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)整合有了國家層面的指導(dǎo)，這項工作由地方探索進入整體全面推進階段，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作推進力度更大，截至2016年底，全國除西藏外（30個省區(qū)、市）均已出臺文件對整合制度作出的規(guī)劃部署。然而鑒于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟體制特征，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立之初，就由不同部門管理和運營。人力資源和社會保障部是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要職能部門，而新農(nóng)合的主管部門是原國家衛(wèi)生計生委，可以發(fā)現(xiàn)不同的醫(yī)療保障屬于不同的部門分管。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合整合后，在實際運行過程中大多數(shù)省市都自發(fā)將合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保歸于人力資源和社會保障部門主管，這往往容易引發(fā)管理不精準的問題。以博興縣為例，原有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合由區(qū)、縣為單位統(tǒng)籌，整合后原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，在覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫(yī)保目錄、基金管理和統(tǒng)籌層次等要素設(shè)計上存在明顯差異，面臨統(tǒng)籌后管理體制不順暢等方面的爭議。

3.2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計

針對居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌問題，目前還沒有專門的制度安排，這就導(dǎo)致當前統(tǒng)籌工作也只是在局部范圍的嘗試和攻堅，沒有頂層的制度設(shè)計，目前還缺乏一個國家統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險制度，特別是當前各地的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方式、政策設(shè)計等方面沒有規(guī)范化、標準化。

3.3整合后新農(nóng)合報銷待遇降低

據(jù)調(diào)查，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，新農(nóng)合用戶的床位費按要求需全部納入其報銷范圍，整合后要求床位費按醫(yī)院級別報銷。以一級醫(yī)療機構(gòu)為例，整合前新農(nóng)合按25元標準的80%報銷，參合人員可以報銷20元；整合后每天床位費只能報銷10元，參合人員住院將比以往每天多負擔(dān)10元。與整合前新農(nóng)合制度相比，門診慢性病患者自付費用增幅較大，特別是需要做血液透析的尿毒癥患者以及身患惡性腫瘤需要化療的病患，有效補償比由過去的70%下降到了不足50%。

3.4醫(yī)療資源配置不均衡

醫(yī)療資源的配置不僅要考慮其資本的籌集和資金的管理，還要考慮人們選擇在哪里看病，能夠享受到什么水平的醫(yī)療服務(wù)。由于歷史原因，我國醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間分配不均的現(xiàn)象屢見不鮮。無論是醫(yī)療設(shè)備還是醫(yī)護人員，都主要集中在經(jīng)濟相對發(fā)達的大城市和省會城市。相較經(jīng)濟發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)，無論是人員、資金、設(shè)備，其供給都相對不足。而大醫(yī)院有更多的機會得到提升和鍛煉，這導(dǎo)致高學(xué)歷、高職稱、高水平的醫(yī)務(wù)人員傾向于留在大城市；愿意留在農(nóng)村基層醫(yī)院的大多是?？萍耙韵氯藛T，甚至在一些農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生健康工作的相關(guān)人員是沒有職稱的。由此造成民眾對相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏信任，從而嚴重制約當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施愈發(fā)落后，高質(zhì)量供給嚴重不足，大大加劇了農(nóng)民看病治療的難度。

4建議

4.1加強醫(yī)療保險頂層設(shè)計，理順醫(yī)療保險管理體制

2020年2月印發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）（以下簡稱《意見》）為標志，我國正式步入以全面建成中國特色醫(yī)療保障制度為目標的深化改革階段。中央出臺科學(xué)的頂層設(shè)計，為全面深化醫(yī)保改革提供了行動指南[1]。然而醫(yī)療保障管理體制雖然已經(jīng)統(tǒng)一，但因醫(yī)保涉及醫(yī)療、醫(yī)藥等行業(yè)，相關(guān)職責(zé)的劃分在部門之間仍然存在著分歧[2]。建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機制是確保醫(yī)保制度規(guī)范、有序高效運行的必要條件。如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度高效運轉(zhuǎn)，急需中央出臺統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌的管理體制、制度模式和經(jīng)辦機構(gòu)等方面進行規(guī)范，明確具體的整合方案與路線，充分考慮醫(yī)療保險制度的易銜接和可持續(xù)性。同時理順中央和地方的醫(yī)療保險管理體制，將原本分散的相關(guān)職能整合到一個部門，并通過建立“大部制”管理體制[3]，形成上下暢通的統(tǒng)籌工作運行機制，使得城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作在同一體系中運行，減輕基層的工作難度和負擔(dān)。

4.2加大國家資金投入和政策保障力度，確保整合后待遇不縮水

整合后，博興縣實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，與其他地區(qū)居民醫(yī)療保險待遇提高不同的是整合前新農(nóng)合參保人員住院費用提高且門診慢性病患者自付費用增幅較大，這可能是由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌工作仍在完善過程中，相關(guān)制度制定考慮不到位所導(dǎo)致的。以門診慢性病為例，整合前，根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，重大慢性病門診賠償比例為50％，以參合家庭為單位，最高額度為5000元。根據(jù)整合后的慢性病綜合管理辦法相關(guān)規(guī)定，對身患甲類疾病的參?；颊卟辉O(shè)限額，身患乙類疾病的患者年限額2500元（2種疾病限額5000元），超過限額的部分（200元）按50%的比例支付。由此可以看出，整合后患有乙類疾病的新農(nóng)合參保人員的醫(yī)保待遇封頂線由5000元下降到2500元，并且增加了起付線，必然會導(dǎo)致部分門診慢性病患者自付費用增加。醫(yī)保統(tǒng)籌想要確保整合后待遇不縮水，就要在制定相關(guān)制度時堅持“報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、目錄就寬不就窄”原則，但這勢必會給縣醫(yī)保基金支付帶來巨大壓力，需要國家加大資金投入和政策保障力度。一是加大資金投入力度，提高政府補貼標準，嚴格執(zhí)行預(yù)算法等法律法規(guī)，加強動態(tài)調(diào)整機制建設(shè)，提高資金使用的科學(xué)性和有效性。二是深化支付方式改革，采取多樣化、個性化的醫(yī)療保險支付方式，讓患者可以根據(jù)自己的需求和實際情況去選擇按人頭付費、按床日付費等多種形式的支付方式，并找到每種支付方式的適用領(lǐng)域和邊界，從而提高基本醫(yī)保管理水平，實現(xiàn)醫(yī)保基金的可持續(xù)、平衡發(fā)展。三是進一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，積極探索由市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變的路徑和盤活省內(nèi)居民基本醫(yī)?；鸬姆绞?，減少部分地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余、部分地區(qū)基金透支的情況，促進地區(qū)公平。

4.3加大基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度，均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣市級大醫(yī)院等。從近幾年博興縣城鄉(xiāng)居民就診情況看，他們更傾向于到縣醫(yī)院甚至是市級大醫(yī)院就診，這既加重了百姓“看病難、看病貴”，又造成大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張而基層醫(yī)院無人前往的尷尬局面，對我國基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展造成了嚴重影響。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的統(tǒng)籌從一定程度上會促使這種局面的形成。解決這類問題的根本在于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡配置，一是政府要加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持力度，使基層醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得更多的醫(yī)療資源，從而更新醫(yī)療設(shè)備，解決設(shè)備落后的問題，優(yōu)化其硬件環(huán)境；二是政府要出臺適當向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的政策，積極引導(dǎo)、吸引高學(xué)歷、高職稱、有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，提高老百姓對基層醫(yī)療工作人員的信任度；三是建立醫(yī)聯(lián)體，提高分級診療的實施效果。分級診療能夠促使醫(yī)療衛(wèi)生資源實現(xiàn)最優(yōu)配置，符合當前國情。然而實施一段時間后的效果卻沒有預(yù)期明顯[5]，原因在于基層醫(yī)療服務(wù)水平并不能完全滿足百姓的就醫(yī)需求。由此在一定的區(qū)域范圍內(nèi)，建立醫(yī)聯(lián)體，由區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院組織牽頭，其他二級醫(yī)院、基層醫(yī)院共同聯(lián)合，通過雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等方式實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)資源的有效整合，從而結(jié)成利益責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)療聯(lián)合體，讓患者在醫(yī)療聯(lián)合體中享受基層醫(yī)療機構(gòu)和大型醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診，使得患者能夠根據(jù)自己的情況獲得優(yōu)質(zhì)精準的診療服務(wù)，讓患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診也沒有后顧之憂，促進分級診療制度真正落地[5]。

4.4加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法，健全醫(yī)療保險監(jiān)管機制

2021年國務(wù)院頒布了我國首部醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。在這部法規(guī)出臺之前，我國并沒有建立國家層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，地方層面也只有少數(shù)省份出臺了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法[6]。監(jiān)管立法的長期滯后給地方對醫(yī)保違法行為開展調(diào)查、界定、處罰等工作帶來諸多不便和困難，因此各地方政府應(yīng)在法規(guī)的指導(dǎo)下因地制宜地推出條例實施細則，加快國家層面法規(guī)落地，指導(dǎo)地方醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。另外，健全醫(yī)療保險監(jiān)管機制也是醫(yī)療保險監(jiān)管中非常重要的一環(huán)：一是建立專門的監(jiān)管組織和機構(gòu)，通過國家醫(yī)保局推動各級人民政府將打擊騙保工作納入相關(guān)工作考核之中，通過加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進的方式，進一步確定各級醫(yī)保部門基金的實際監(jiān)管責(zé)任，積極推動資源力量向執(zhí)法監(jiān)管一線傾斜，以確保工作落到實處。給予醫(yī)保基金監(jiān)管組織和機構(gòu)開展監(jiān)管工作所必要的立案權(quán)、調(diào)查權(quán)和處罰權(quán)等權(quán)限，并組建涵蓋社會保障、保險、財會、醫(yī)藥、信息技術(shù)等相關(guān)專業(yè)人才的醫(yī)保基金監(jiān)督隊伍，對于保證醫(yī)保基金監(jiān)管工作的有序高效運行至關(guān)重要[7]。二是建立科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)。充分利用先進的信息技術(shù)手段研發(fā)監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，積極推進職能審核和實時監(jiān)控，對于醫(yī)?；鹬写嬖诘摹芭苊暗温币牲c展開針對性的追蹤和監(jiān)管，以數(shù)字化建設(shè)為主要發(fā)展方向，通過搭建信息管理平臺，促進人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生健康委、公安、商業(yè)保險公司等之間實現(xiàn)信息的共享，并運用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)測手段，為監(jiān)管工作提供信息保障，從而達到嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。同時還可以依托醫(yī)保基金監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療人員電子信用檔案，實行處方、醫(yī)囑等信息上傳，實時了解醫(yī)療機構(gòu)和工作人員是否存在違法違規(guī)行為，從而對醫(yī)療人員和機構(gòu)開展有效監(jiān)督。

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作者:劉紫萱 黃若嵐 單位:湖南農(nóng)業(yè)大學(xué) 昆士蘭大學(xué)