長期護理保險制度國際比較淺析
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［提要］人口老齡化是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定程度的必然現(xiàn)象。為了滿足老年人的護理需求，英國、德國、美國、新加坡等發(fā)達國家實施各具特色的長期護理保險制度。本文通過簡單介紹以上國家長期護理保險制度實施情況，比較分析具體制度方面的內容，總結其經(jīng)驗啟示，希望對解決我國長期護理保險部分試點城市實施中出現(xiàn)的問題有所裨益。
關鍵詞：長期護理保險；國際經(jīng)驗；啟示
世界衛(wèi)生組織對于老齡化社會的標準是“一國人口總數(shù)中7%以上的人口年齡在65歲以上，或者10%以上的人口年齡在60歲以上，就代表這個國家進入了老齡化社會”。根據(jù)全國第七次人口普查公報統(tǒng)計，我國60歲及以上人口有2.64億人，占到總人口的18.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占到總人口的13.50%。隨著老年人口的增多，失能、半失能老人也隨之增加。李志宏提出，預計到2030年，失能老人人口數(shù)將達到6，168萬人。目前，居家養(yǎng)老仍是大多數(shù)人的主流選擇。然而家庭戶規(guī)模自1982年開始逐年下降，一直到2020年第七次人口普查的2.62人/戶；再者在傳統(tǒng)家庭分工下，“男主外、女主內”，但隨著時代發(fā)展以及女性自我意識的覺醒，女性就業(yè)率逐步提高。家庭人口的減少以及女性社會參與程度的提高導致家庭在養(yǎng)老方面功能的弱化。老齡人口的增多、失能老人人數(shù)的增加以及家庭功能的弱化，導致老年人龐大的長期護理需求問題急需解決，建立法定的、統(tǒng)一的長期護理保險迫在眉睫。然而，我國的老年長期護理保險還在摸索階段，雖然在部分城市進行試點，但并未形成完整、全面的制度體系。而國外很多國家自20世紀以來，陸續(xù)建立了長期護理保險制度，實施后也經(jīng)過了一系列的制度改革，對我國實施長期護理保險制度有可借鑒之處。本文選擇英國、德國、美國、新加坡四個國家，簡單介紹這四個發(fā)達國家長期護理保險制度的具體制度內容，并加以比較分析。在此基礎上，分析我國第一批長期護理保險制度試點城市的現(xiàn)狀，進而總結國際上在長期護理保險方面帶來的啟示。
一、國外長期護理保障制度實踐
（一）英國。英國于1975年實施長期護理津貼計劃。英國在1991年頒布《社區(qū)照護白皮書》，逐步完善老年長期護理服務體系。英國地方政府的社會事務部門對長期護理服務的具體事務進行管理。當有需求的公民申請長期護理服務時，社會事務部門會對其進行相當嚴格的資格認定，并評估申請人的護理需求能否達到可獲得服務的標準，以及匹配具體的服務等級。如果有更高層次的護理需求，公民可以自行購買商業(yè)護理保險服務，不過這是無法得到政府的資金支持的。作為福利國家，英國的長期護理保險制度主要是由國家主辦、政府通過財政稅收買單，充分體現(xiàn)了福利國家的理念。
（二）德國。德國于1994年發(fā)布《護理保險法》，該法案規(guī)定所有德國公民應依法強制參加護理保險。德國的護理保險是一項獨立的社會保險制度。德國的長期護理保險覆蓋全民，通過三方（國家、企業(yè)、個人）進行籌資，并且實施現(xiàn)收現(xiàn)付制度。其籌資與收入相關，是收入的固定比例，但給付待遇只依據(jù)評估后的護理級別來確定，和繳費多少不相關，并且為失業(yè)者和無收入者免費投保。在德國，能享受長期護理保險制度待遇的主要是老年人，體現(xiàn)出年輕人向老年人的再分配。德國長期護理保險制度的服務包括居家護理和住院護理。在公民提出護理申請后，由醫(yī)療觀察委員會對其進行護理分級，以此來確定保險支付標準。
（三）美國。美國是實施商業(yè)長期護理保險制度的典型國家。美國長期護理服務發(fā)展的起步主要源自1965年建立醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療救助計劃制度，針對的主要是特殊人群，如殘疾人、中低收入老年人的長期照護問題。美國于1988年出臺的《長期護理保險示范法案》，明確了商業(yè)長期護理保險制度中各主體的權利與義務，確立了長期護理保險的基本條款。美國的商業(yè)長期護理保險在實施中形成了多樣化的產(chǎn)品，可以針對老年人不同的護理需求實施不同的護理計劃。服務項目方面，不僅包括醫(yī)療護理，還可以選擇居家護理、成人日托中心等各類服務；在給付方式上，受益者可以選擇單日固定費用、單日費用賠付上限或者純現(xiàn)金賠付等形式。美國給予商業(yè)護理保險一定的稅收政策支持，因此美國的商業(yè)護理保險發(fā)展得相當完善。
（四）新加坡。新加坡政府于2020年實施“樂齡健保計劃”，購買護理保險的資金來源于全國醫(yī)療儲蓄計劃中個人醫(yī)療儲蓄賬戶，并且委托商業(yè)保險公司具體運作，規(guī)定個人在40歲時自動注冊加入該計劃。在該計劃中，女性繳費比男性高。新加坡政府在2020年開始推行終身護理保險計劃，針對的是所有年滿30歲的新加坡公民，要求強制參保，并且不能退保。新加坡的長期護理保險采用公私合作的模式，政府負責總體管理，商業(yè)保險公司負責定價、銷售等具體運營行為，這樣大大提高了運營效率，也在一定程度上節(jié)約了行政成本。保險公司也可以開發(fā)補充型長期護理保險產(chǎn)品，個人可以自由選擇。而且政府會對社會弱勢群體的長期護理服務進行補貼。
二、中國長期護理保險試點現(xiàn)狀分析
（一）法律保障不充分。人力資源和社會保障部在2016年6月正式印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選取青島市、廣州市、上海市等15個試點城市，開啟長期護理保險的探索之路。2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，意見中又新增14個試點城市。然而，已有的政策文件多停留在探索建立長期護理保險制度、開展和擴大長期護理保險制度試點層面，具體關于覆蓋范圍、籌資來源、待遇給付等方面缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，各地呈現(xiàn)出“碎片化”特征。
（二）保障人群廣泛但仍存在漏洞。確定覆蓋范圍是推行長期護理保險制度的前提條件。從第一批的試點城市來看，保障人群僅包含職工醫(yī)保參保者的長期護理保險試點地區(qū)占大多數(shù)，忽略了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，只有少數(shù)（六個）試點地區(qū)保障到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。然而隨著我國人口老齡化城鄉(xiāng)倒置情況的發(fā)展，廣大農村失能老人的護理需求大大增加，農村更加迫切地需要建立長期護理保險制度來抵抗失能的風險。因此，長期護理保險制度的保障人群要覆蓋到城鄉(xiāng)居民。另外，還應該關注非當?shù)貞艨谟址钱數(shù)爻擎?zhèn)職工的失能人員的護理保障，這類人員通常出現(xiàn)在經(jīng)濟發(fā)達的大城市。因為長期護理保險給付多是以提供護理服務為主，這樣就導致這類失能人員只能回到其戶口所在地接受保障，明顯不太現(xiàn)實，因此這成為另一個需要關注并解決的問題。
（三）籌資機制有待進一步完善1、籌資渠道較為單一、且過度依賴醫(yī)?；稹脑圏c城市的實踐來看，盡管一些城市在試點實踐過程中探索多渠道籌資，并且在文件中規(guī)定長期護理保險基金由個人繳費、企業(yè)繳費和財政補助三方負擔。但在實際中，大部分的城市個人以及單位均未繳費，而且只有少數(shù)城市明確支持財政補貼。這表明在長期護理保險籌資過程中，各籌資主體的責任并未真正明確，以哪些渠道為主要籌資方式、哪些渠道為補充籌資方式，并未真正理清。長期護理保險的15個試點城市都將劃轉醫(yī)療保險基金作為主要籌資渠道。雖然我國醫(yī)療基金經(jīng)過前期發(fā)展和完善有了一定的基金結余，但問題是醫(yī)療保險基金能否一直保持結余狀態(tài)，這是關乎長期護理保險基金來源的可靠性問題。2、地區(qū)之間籌資標準不同。籌資標準是否合理，影響到長期護理保險制度能否持續(xù)健康發(fā)展，影響到社會公平正義。試點實踐中，各地籌資標準不同：一方面各試點規(guī)定的保障人群不盡相同；另一方面各試點規(guī)定的繳費金額和比例都不相同，因此導致各地區(qū)的長期護理保險籌資的差距較大。以固定金額籌資的城市為例，重慶的籌資額（150元）是安慶籌資額（30元）的5倍，盡管有經(jīng)濟發(fā)展水平差異的因素存在，但是不同試點城市之間如此大的籌資差別必然會導致長期護理保險的保障水平、保障質量和保障范圍的不同。長此以往，就會在試點地區(qū)最終成型，并且?guī)韲乐氐乃槠?，不利于建立全國范圍的長期護理保險制度。
（四）待遇給付水平受限。大部分試點城市的長期護理保險，通過現(xiàn)金補償、提供服務以及混合給付的方式進行待遇給付；但無論采用哪種方式進行給付，給付標準各不相同，部分城市是根據(jù)人群劃分確定支付的標準，部分城市是根據(jù)護理形式來制定給付標準。從試點城市待遇給付的比較來看，水平并不算高。長期護理保險給付水平直接關系失能風險的化解程度，進而影響居民對該制度的認可度。長期護理保險給付水平深受籌資機制的影響，而多元化、可持續(xù)的籌資機制還未形成，勢必會造成長期護理保險給付水平的受限。另外，目前部分城市對居家護理的給付呈現(xiàn)較少的支持，僅僅有少數(shù)的試點城市對居家護理的給付水平高于機構護理。提高居家護理者的待遇水平不僅能滿足其居家護理的愿望，而且能減輕制度的成本。因此，在完善長期護理保險籌資機制的前提下，應適度提升待遇給付水平，并且重視居家護理。
三、啟示
（一）完善頂層設計，充分發(fā)揮政府作用。第一，從國外長期護理保險制度實踐經(jīng)驗來看，多數(shù)國家都立法先行，以法律來規(guī)范長期護理保險制度的運行機制，有法可依地讓這些國家的老年長期護理制度相對順利地步入正軌。因此，我國應當建立統(tǒng)一完善的長期護理保險法，涵蓋到方方面面：如覆蓋人群、基金籌資機制、評估失能標準、護理服務行業(yè)的法規(guī)等。第二，為分散護理風險，實現(xiàn)責任共擔，必須進行多渠道社會化籌資并逐步實現(xiàn)籌資獨立。美國以商業(yè)長期護理保險為主，但是美國的醫(yī)療保險計劃、醫(yī)療救助計劃的資金來源都在一定程度上體現(xiàn)了政府責任。由此可見，無論哪種形式的長期護理保險，在籌資中，政府都承擔了相應的責任，財政支持對一項制度的運行必不可少。因此，我國長期護理保險制度籌集資金時，可采用德國長期護理保險的籌資方式———三方（政府、企業(yè)和個人）按一定比例共同負擔。
（二）社會保險與商業(yè)保險結合。我國建立社會保險制度已有多年，積累了一定的實施經(jīng)驗，所以實施長期護理社會保險顯然更適合我國。而且，長期護理社會保險覆蓋全部國民，傾向責任共擔、互助共濟，政府財政負擔相對福利型國家要小。因此，長期護理社會保險可作為我國長期護理制度的主體。我國暫未形成如美國一般完善的商業(yè)保險市場環(huán)境，且商業(yè)護理保險顯然是針對護理需求多樣且能負擔起的人群，不能解決中低收入的老年人照護需求問題，所以商業(yè)護理保險可以作為補充。社會護理保險和商業(yè)護理保險結合，可以滿足不同人群的需求，覆蓋更多的人群。
（三）優(yōu)先考慮居家護理與實物給付。國際長期護理保險實踐中證明，居家護理相對機構護理等服務形式，可以節(jié)約一定的運行成本。而且失能老人更熟悉家中的環(huán)境，居家進行護理可以更好滿足老年人的情感需求等問題，再者花費相對較少。另外，實物給付更有針對性，可以提供給老年人需要的護理服務，合理利用護理資源，更能得到有效的護理效果，而且還能免于現(xiàn)金給付帶來的家屬糾紛問題。
作者:高曉婕 單位:首都經(jīng)濟貿易大學勞動經(jīng)濟學院