公務員期刊網(wǎng) 論文中心 正文

社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療保險管理研究

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療保險管理研究范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療保險管理研究

基本醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分,是一項民生工程,涉及到廣大群眾的切身利益,關系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大,基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民[1]。據(jù)上海市社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、就業(yè)促進中心統(tǒng)計,截至2014年末,本市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1353.57萬人,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到257.66萬人,醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)增加至596家,其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心245家。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基本醫(yī)療服務提供方,在全民醫(yī)保時代扮演著十分重要的角色,承擔著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實各項醫(yī)保政策,規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)保管理,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,保證醫(yī)療服務安全。近年來,中心針對新形勢下如何做好社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療保險管理工作進行了探索。

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量,中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組,建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu),形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式,多個部門相互配合與支持,形成醫(yī)保管理工作的合力;明確崗位分工和強化崗位職責,有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理,強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制,確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實,堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作,思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確,全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中,嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī),認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議,研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施,確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下,醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注,不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育,可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)[2]。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策,邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式,做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓及警示教育工作,不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為,每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥,中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內(nèi)容掛在網(wǎng)上,醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務,醫(yī)務人員需要不斷學習,提升自身素質(zhì),提高管理水平和業(yè)務能力,才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍[2]。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤,在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦,進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日,積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動,不斷增強參保人員共同維護醫(yī)?;鸢踩呢熑我庾R。同時,開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺,與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動,利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策,促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭,增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識,提升了基層打擊防范能力,切實維護醫(yī)?;鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范,形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用,中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購,采購信息及時、準確、全面上傳,確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)(2015)34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求,對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示;做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作,有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用,定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況;抽查審核門診電子病歷,審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況;缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤,形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求,為保證參?;颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?;穑行募訌娏酸t(yī)保門診委托代配藥管理,完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識,做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關,發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作;臨床醫(yī)生在接診時,須認真核對患者醫(yī)??ㄐ畔?,堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生;收費處再次核對就診患者身份信息,杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?;瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時,借鑒兄弟單位經(jīng)驗,進一步加強代配藥制度的管理,切實維護醫(yī)?;鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求,每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查,對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知,由醫(yī)保管理工作小組組織約談,做好約談筆錄并存檔,對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改,并加強跟蹤、監(jiān)督,對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度,堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查;醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科,對自查中發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會,通報自查,提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容,切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理,重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為,暢通、接受個人、組織舉報渠道,及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名,對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控,切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?;鸬陌踩\行,制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站的醫(yī)保卡管理制度,定期督查執(zhí)行情況,原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況,年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長,對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關措施,并落實整改,使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角,軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護,并及時更新。嚴格按照規(guī)定,做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責,每日上傳明細,并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件,定期更新病毒庫,保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導入導出的書面記錄的督查工作,對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》,提高了醫(yī)務人員的信息安全意識,有效保障了網(wǎng)絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新,方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體,它與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關系[3]。只有強化中心內(nèi)部組織管理、藥品管理、監(jiān)督管理、預算管理、信息管理等方面的建設,有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)保質(zhì)量管理,方能確保醫(yī)保管理工作有序、高效進行,從而促進自身在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的環(huán)境下健康、持續(xù)發(fā)展。

作者:顧紅琴1 朱燁1 徐意明2 單位:1上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險辦公室