醫(yī)療保險制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險制度范文

我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當(dāng)時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢?，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢姡m然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍。考慮到我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。可見，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為49．2%，新農(nóng)合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進地級統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌?？梢?，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對目前社會經(jīng)濟的運行也帶來了負(fù)面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風(fēng)險，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換時的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實際繳費年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時，其醫(yī)療保險權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯省Ｐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計，又導(dǎo)致了制度的運行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財政重復(fù)投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率。農(nóng)村居民進城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保險權(quán)益，為經(jīng)濟發(fā)展中人員流動帶來困難，影響社會經(jīng)濟發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，造成醫(yī)?；鸬睦速M，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān)，還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的壓力。

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費，從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)偂Ｍ瑫r，全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼還未能彌補城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對實際補償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平?？梢姡锹氠t(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機制，隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強調(diào)每個人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構(gòu)想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進一步推進。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn)，即走一條漸進改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此，對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時創(chuàng)造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權(quán)益的計算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時應(yīng)重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)

第2篇：醫(yī)療保險制度范文

1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度

2009年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭4個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由?？漆t(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。

1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度

澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達95％－100％。澳大利亞的藥品受益計劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費用，政府對處方藥物進行高達80％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本實現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償?shù)谋壤秊?0％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度

加拿大的衛(wèi)生保健計劃（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在PSHCP中的人群，加拿大有擴展健康服務(wù)（ExtendedHealthProvision）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Cata－strophicdrugcoverage），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費用低于現(xiàn)款支付限額3000美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷80％的費用，超過現(xiàn)款支付限額3000美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議

第3篇：醫(yī)療保險制度范文

一是現(xiàn)在的主要矛盾是城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產(chǎn)退休職員、困難企業(yè)職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應(yīng)該加強醫(yī)療保險服務(wù)管理和優(yōu)化管理服務(wù)流程，建立相應(yīng)的質(zhì)量控制與考核標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)控制醫(yī)療費用上漲過快等一些問題。二是事業(yè)單位職員基本醫(yī)療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫(yī)療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫(yī)療保險報銷不了，只能通過醫(yī)療救助來解決實際問題。因此這樣的醫(yī)療保險制度不能降低患者的自負(fù)比例，致使很難減輕事業(yè)單位職員的個人負(fù)擔(dān)。三是應(yīng)拓寬醫(yī)療保險基金的收入渠道，實現(xiàn)各城鄉(xiāng)之間享受醫(yī)療保險的對接。建立明確統(tǒng)一的全面醫(yī)療保險制度體系?，F(xiàn)在由于醫(yī)療保險制度自身的一些原因，醫(yī)保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，如果醫(yī)療保險制度在不能進一步解決醫(yī)療問題，醫(yī)療保險制度將會陷入無法自拔的地步。

二、如何加強事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革

(一)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額

提高省直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，拓寬醫(yī)療保險基金渠道和完善醫(yī)療保險制度，加強醫(yī)療保險制度服務(wù)管理和管理服務(wù)流程，提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費用補助標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度最大化。

（二）鼓勵職工參加補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由單位或個人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用，它是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。

(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機制

醫(yī)療保險工作最關(guān)鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責(zé)就是要對各個級別的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)的工作行為進行監(jiān)督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關(guān)的財務(wù)管理部門必須承擔(dān)對財務(wù)預(yù)算以及決算和執(zhí)行情況進行監(jiān)管的職責(zé)；相關(guān)的審計部門或者審計機關(guān)要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)情況進行相應(yīng)的審計管理，不斷推進與促進基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷進步與發(fā)展，加強醫(yī)療保險的管理與監(jiān)控。

(四)注重和加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督與管理力度

一般的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要涉及的是門診和住院兩個部分與環(huán)節(jié)，主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥，最后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。醫(yī)保機構(gòu)要對服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督管理，一般操作執(zhí)行起來比較復(fù)雜，因為很多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有時候會受到經(jīng)濟利益的誘惑，此時醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員要權(quán)衡道德與經(jīng)濟上的種種因素，要依靠醫(yī)療保險機構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關(guān)部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督的時候，因為大部分的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所使用的住院醫(yī)療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔(dān)自己個人承擔(dān)的費用部分即可，其余大部分費用經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。但是，當(dāng)前有種不良的社會現(xiàn)象，也就是醫(yī)院要受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，常常開比較貴重的藥品，并超標(biāo)開藥，并進行很多并不應(yīng)該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現(xiàn)象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現(xiàn)象與情況，相關(guān)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有責(zé)任與義務(wù)對醫(yī)院的這種行為進行監(jiān)督與管理，主要是核查在醫(yī)院進行服務(wù)的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。

三、結(jié)語

第4篇：醫(yī)療保險制度范文

>> 完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的有益探索 當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度未來不斷完善的思考 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度探析 對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的思考 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較研究 當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的新思考 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的問題及對策 略論城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度之農(nóng)村社會養(yǎng)老保險 勞動保障部詳解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 江蘇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資分析 淺談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題及對策 大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度研究 內(nèi)蒙古鄂爾多斯城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度探析 淺談新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度銜接 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資公平性分析 當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的宣傳及認(rèn)知度調(diào)查與分析報告 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合并軌運行的優(yōu)勢分析 我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中的道德風(fēng)險及控制對策研究 淺析我國城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度的完善 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l

② 曹佩琪，谷晨.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放，2012（4）：5-6.

③ GSAA-34-B02000-20110819-003，蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則[S].

第5篇：醫(yī)療保險制度范文

信息平臺不能共享，造成部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)享受的現(xiàn)象。當(dāng)前，居民醫(yī)保的管理主體是各級社保部門，但新農(nóng)合又由衛(wèi)生部門管理，制度之間缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)。由于管理方式和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導(dǎo)致各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生的重復(fù)參保問題非常突出，由此也造成了財政重復(fù)補助的問題。據(jù)審計調(diào)查，2011年全區(qū)有16.72萬人重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三個基本醫(yī)療保險，造成財政多投入2923.06萬元，有0.14萬人重復(fù)領(lǐng)取待遇412.78萬元。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，不僅可行而且具有積極的意義

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補助標(biāo)準(zhǔn)趨于統(tǒng)一。2009年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)分別為60元、80元。2012年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年250元。2015年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入新的階段，各級政府將進一步加大對基本醫(yī)療保障的投入力度，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補助標(biāo)準(zhǔn)將進一步提高到每人每年360元。

(二)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府直接經(jīng)辦的一項社會醫(yī)療保險制度，采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、財政補助的方式?，F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然名稱中沒有出現(xiàn)“保險”二字，但技術(shù)上采用了保險原理，因而其本質(zhì)是一項保險制度。雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔(dān)最后責(zé)任，是典型的社會醫(yī)療保險項目。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。

(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》指出:加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化有利于降低制度運行成本。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門，不僅在政策層面增加了協(xié)調(diào)成本，而且造成重復(fù)建設(shè)和社會資源浪費。目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)，各自建立了服務(wù)隊伍、服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，也要分別建立一套系統(tǒng)與之匹配，結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)都要單獨搞一套，且報銷補償標(biāo)準(zhǔn)差異很大，難以實現(xiàn)異地結(jié)算目標(biāo)。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合可降低制度運行的成本，有利于管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)。

(四)廣東、福建、江蘇、四川、天津、重慶等省市率先開展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化試點工作，為新疆統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險積累了寶貴經(jīng)驗。據(jù)不完全統(tǒng)計，各地積極探索基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，共有5個省級區(qū)域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。①2009年，重慶市試點工作實現(xiàn)了40個區(qū)縣的全覆蓋。江蘇省無錫、鎮(zhèn)江、蘇州、常州、泰州等市，四川省成都、樂山、廣元城市，福建省廈門市和邵武、上杭等縣(市)對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進行了積極探索。廣東省廣州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇慶、汕頭等10個市將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化。

(五)在城鄉(xiāng)一體化背景下，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度對促進社會穩(wěn)定、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展有著重要意義。不斷發(fā)展、完善和健全社會保障體系，有利于促進社會的公平、正義、穩(wěn)定與和諧，是推動新疆經(jīng)濟社會跨越式發(fā)展的重要內(nèi)容。一是可以提高抗風(fēng)險能力，二是讓群眾更有安全感，三是提高醫(yī)療保險的信譽，四是有利于參保人員在區(qū)內(nèi)自由流動。

深化改革，建立新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的基本思路

(一)整合資源，積極出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策。要堅持城鄉(xiāng)一體化的總體取向，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的要求，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，突破戶籍限制、城鄉(xiāng)差別，研究制定一體化的政策體系。為解決現(xiàn)行醫(yī)療保障行政多頭管理、業(yè)務(wù)多頭經(jīng)辦而帶來的諸多問題，按照新醫(yī)改要求，可將現(xiàn)行分屬于勞動保障、衛(wèi)生等部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”的行政管理職能統(tǒng)一歸并到社會保障部門管理，通過統(tǒng)一機構(gòu)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一人員、統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，節(jié)約人力資源與公共財力，從而統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。要特別注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整體規(guī)劃，要做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，加強部門間的協(xié)調(diào)與配合，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度更具開放性、科學(xué)性;按照“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉(zhuǎn)移、銜接辦法，建立不分城鄉(xiāng)戶籍、不分人員身份、參保繳費多檔次、不同檔次可轉(zhuǎn)換、新舊制度相銜接、資金來源多渠道、權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，從真正意義上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險目標(biāo)。

(二)提高統(tǒng)籌層次，實行地(州、市)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療統(tǒng)籌。提高基本醫(yī)療保險保障水平是醫(yī)療保障制度設(shè)計的核心，也是目前構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資機制的基本出發(fā)點。目前各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”基金大部分實行縣級統(tǒng)籌，抗風(fēng)險能力比較差，基金安全系數(shù)低。從新疆現(xiàn)階段的情況看，醫(yī)療保險基金至少應(yīng)該實行地級統(tǒng)籌，根據(jù)社會群體經(jīng)濟收入水平和醫(yī)療保險需求的不同，構(gòu)建“一制多檔”模式;全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立基金調(diào)劑機制。合并原新農(nóng)合基金和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)同級人力資源社會保障部門及財政部門審核后，報同級人民政府批準(zhǔn)。

(三)建立共享平臺，加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息化建設(shè)。醫(yī)療保險信息化是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的重要手段，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化又好又快發(fā)展的重要途徑。首先是要為每一位參加基本醫(yī)療保險的公民定制一張以身份證為標(biāo)識的醫(yī)療保險卡，可在全區(qū)通用;其次是要建立起一個覆蓋城鄉(xiāng)各個角落，具有強大而科學(xué)的基層服務(wù)平臺與信息化網(wǎng)絡(luò)，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)通過信息網(wǎng)絡(luò)延伸和拓展到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居，方便城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保險服務(wù)能力;三是建立健全與醫(yī)療服務(wù)相銜接、與醫(yī)療保險相適應(yīng)、與醫(yī)?；鸨O(jiān)管相協(xié)調(diào)的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，在保險費征收、基金監(jiān)管、醫(yī)療費審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面積極推行網(wǎng)上辦公，逐步實現(xiàn)全區(qū)資源共享、信息分享。

第6篇：醫(yī)療保險制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；新農(nóng)合

社會醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對這部分醫(yī)療費用給予可能的補償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了四個階段：第一個階段，計劃經(jīng)濟時期的免費醫(yī)療階段，包括城市職工的勞保醫(yī)療、事業(yè)單位的公費醫(yī)療及大部分農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫(yī)療保險階段，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。第三個階段，2009年新醫(yī)改方案頒布開始，努力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系階段。第四個階段，以國務(wù)院2016年1月的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）為開始的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度探索階段，即整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療保險兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

一、我國社會醫(yī)療保險制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫(yī)療保險制度是單位管理、封閉運行，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療都無需職工繳費。改革開放后，1993年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部勞動者、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為對象，同時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中單位和個人需按比例繳納保險費，實現(xiàn)了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴大。計劃經(jīng)濟時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的對象是機關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)的員工，廣大農(nóng)民、城市非從業(yè)人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀(jì)以來，社會醫(yī)療保險覆蓋面快速擴展。首先是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施后，其覆蓋面從國有企業(yè)的員工擴展到集體所有制企業(yè)民營企業(yè)，一直到現(xiàn)在涵蓋各類企業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，使社會醫(yī)療保險的參保范圍從城市普及到了農(nóng)村。2007年開始推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險將覆蓋面擴展到了城市非就業(yè)人員。截至2016年，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達到2.95億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的參保人數(shù)達到4.49億。社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍不斷擴大。見表1：（三）基金收支規(guī)模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫(yī)療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫(yī)療基金籌集等方面的責(zé)任共擔(dān)。當(dāng)前三大醫(yī)療保險均要求個人繳費，醫(yī)療保險由個人、企業(yè)和國家共同籌資，能夠?qū)崿F(xiàn)基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫(yī)療需求。見表2：

二、社會醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)

我國的社會醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年改革，已經(jīng)取得了很大的成效，但是我們也必須承認(rèn)它還面臨著一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在四個方面：（一）社會醫(yī)療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險制度等。再加上較低的統(tǒng)籌層次，使醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出明顯的碎片化，造成醫(yī)療保險的地區(qū)分割和人群分割。（二）政府的財政投入不足。社會醫(yī)療保險制度改革以來，政府在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫(yī)療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫(yī)療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務(wù)”。這時只依靠企業(yè)和職工個人的繳費來實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的運行，顯然是不現(xiàn)實的。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余3323億元，2014年達4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫(yī)療費用，使用范圍狹窄，無法與統(tǒng)籌賬戶互濟流通，絕大多數(shù)人的態(tài)度是能用則用，再加上供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲，造成醫(yī)?；疬^度浪費，當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大。（四）費用補償機制不完善?；舅幤泛头?wù)目錄的補償范圍較為狹窄，使部分醫(yī)療費用的報銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前的補償方式仍然以按服務(wù)項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式未能普遍采用，不利于醫(yī)療費用的控制。同時，社會醫(yī)療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，這將導(dǎo)致醫(yī)療保險支出急劇增加，基金支付風(fēng)險加大。

三、社會醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展前景

社會醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它的發(fā)展關(guān)系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會醫(yī)療保險制度改革。[5]目前，我國的社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展將逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保，建成多層次的社會醫(yī)療保險制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。在新醫(yī)改的背景下，我國不斷健全社會醫(yī)療保險制度，繼續(xù)改革和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步探索與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，從籌資方式、補償機制、服務(wù)內(nèi)容等方面進行完善，探索建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。同時，全國的機關(guān)事業(yè)單位也普遍建立了社會醫(yī)療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，未來的社會醫(yī)療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫(yī)療保障系統(tǒng)。（二）實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度管辦分離。我國的醫(yī)療保險制度改革從兩江試點開始一直都是由政府組織實施，包括制度設(shè)計及醫(yī)療保險服務(wù)等方面。這種管辦不分的組織形式導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)的預(yù)算軟約束，缺乏談判的動力。醫(yī)療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機構(gòu)。早在2001年國家正式提出建立新農(nóng)合制度以前江陰市政府就將新農(nóng)合委托給太平洋保險公司經(jīng)辦，而政府僅為商業(yè)保險機構(gòu)支付管理費用。但愿社會醫(yī)療保險制度領(lǐng)域的明天管辦會全面分離。（三）完善社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌。在統(tǒng)籌層次、銜接機制、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面進行改革和完善，增強社會醫(yī)療保險的效果。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)地（市）級統(tǒng)籌的目標(biāo)。在銜接機制方面，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種醫(yī)療保險制度的銜接機制，以及醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。（四）改革社會醫(yī)療保險制度支付方式。醫(yī)療保險的支付方式是影響醫(yī)療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（[2017]55號）提出實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。雖然到今天社會醫(yī)療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發(fā)展也仍將堅持這個方向?？傮w而言，我國的社會醫(yī)療保險制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅定不移地推進社會醫(yī)療保險制度改革，早日實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

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第7篇：醫(yī)療保險制度范文

（一）大學(xué)生對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不夠。目前，大學(xué)生醫(yī)療保險制度在我國實施了多年，很多大學(xué)生通過醫(yī)療保險制度在看病就醫(yī)時享受到了很多優(yōu)惠政策，從而能夠幫助大學(xué)生更好地健康成長。但是，通過調(diào)查和研究結(jié)果表明，目前仍然有很多大學(xué)生對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不夠：首先，很多大學(xué)生對于醫(yī)療保險制度的報銷比例和報銷流程還存在很多不清楚的地方，很多同學(xué)在看病就醫(yī)的過程中經(jīng)常會忘記攜帶報銷所需要的相關(guān)材料；其次，大學(xué)生對于醫(yī)療保險制度了解來源比較單一，主要是通過老師或者身邊同學(xué)進行了解，但是很多教師和同學(xué)對于醫(yī)療保險制度的相關(guān)知識也不是非常了解。

（二）校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平不佳。雖有很多同學(xué)知道，通過醫(yī)療保險制度能夠在看病就醫(yī)時取得一定的優(yōu)惠，但是校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平不佳，使得很多學(xué)生都不愿意去校醫(yī)院就醫(yī)：首先，很多校醫(yī)院雖實行醫(yī)療保險制度，能夠大比例地報銷學(xué)生看病就醫(yī)的花費，但是很多校醫(yī)院故意為同學(xué)們開價格昂貴的藥物，而且藥物的數(shù)量也比較多，從而使得報銷過后花費沒有顯著地減少；其次，很多高校校醫(yī)院的報銷流程非常繁瑣，需要準(zhǔn)備很多相關(guān)材料，而且報銷下來的時間也比較長；最后，很多高校校醫(yī)院工作人員的服務(wù)態(tài)度比較差，無法滿足大學(xué)生的要求，因此使得大學(xué)生群體對校醫(yī)院的服務(wù)不是很滿意。

（三）目前醫(yī)療保險制度的針對性不強。雖然大學(xué)生群體能夠享受到醫(yī)療保險制度，但是目前的醫(yī)療保險制度是按照城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)來實施的，然而大學(xué)生與一般的城鎮(zhèn)居民還存在一定的不同之處：首先，大學(xué)生普遍沒有收入來源，一般的發(fā)燒感冒的花費對于大學(xué)生來講也是一筆不小的開支；其次，大學(xué)生目前的醫(yī)療保險制度在大病方面的報銷比例明顯不夠，因此可以說目前在各大高校實施的醫(yī)療保險制度針對性不強，無法滿足大學(xué)生群體的需求。

二、完善目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度的策略

（一）構(gòu)建針對大學(xué)生群體的醫(yī)療保險制度。第一，目前對于大多數(shù)高校的學(xué)生來講沒有任何收入來源，尤其是很多大學(xué)生都是貧困家庭的孩子，家庭的負(fù)擔(dān)比較重，因此需要盡量降低大學(xué)生在看病就醫(yī)方面的花費，提高醫(yī)療保險制度的報銷比例；第二，要做到公平性原則，同時要照顧部分特殊群體，在完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度時需要做到公平原則，使得大學(xué)生醫(yī)療保險制度惠及每一位大學(xué)生；同時，針對家庭貧困的學(xué)生，持有貧困證明可以給予適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠。

（二）不斷提高校醫(yī)院的服務(wù)水平。對于大學(xué)生來講，校醫(yī)院是最近的就醫(yī)地點，很多突發(fā)性的疾病都需要到校醫(yī)院進行救治，所以為了更好地完善醫(yī)療保險制度，需要不斷提高校醫(yī)院的服務(wù)水平，不斷滿足大學(xué)生的就醫(yī)需求：首先，提高校醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，學(xué)校需要增加校醫(yī)院的相關(guān)投入，例如：購買先進的設(shè)備能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)的病情進行救治，同時能夠安排大學(xué)生每隔一段時間進行定期體檢，從而更好地預(yù)防一些疾??；其次，校醫(yī)院應(yīng)該在顯眼的位置張貼醫(yī)療保險制度相關(guān)的報銷流程，以及報銷所需要的相關(guān)材料等等，從而使得大學(xué)生能夠更好地了解和使用醫(yī)療保險制度；最后，提高校醫(yī)院的服務(wù)水平，使得校醫(yī)院的醫(yī)師能夠耐心地對待病人，不亂開藥，不多開藥等等。

（三）構(gòu)建多方面的醫(yī)療保險制度。校醫(yī)院雖然能夠為大學(xué)生提供重要的就醫(yī)環(huán)境，但是畢竟校醫(yī)院的救治范圍有限，所以為了更好地完善我國大學(xué)生的醫(yī)療保險制度，需要構(gòu)建多方面的醫(yī)療保險制度：例如，與大學(xué)周邊的醫(yī)院進行合作，使得大學(xué)生在醫(yī)院就醫(yī)的過程中也能夠享受到和校醫(yī)院一樣的優(yōu)惠水平，及時地滿足大學(xué)生的就醫(yī)需求，同時可以降低大學(xué)生的醫(yī)療花費。

第8篇：醫(yī)療保險制度范文

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)相對獨立，承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應(yīng)的獎懲措施。同時，要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。

第9篇：醫(yī)療保險制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系